嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其相關(guān)問題的探討

嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其

相關(guān)問題探討航天中心醫(yī)院高干ICU朱立男性，27歲，主因四肢漸進(jìn)性乏力7d，加重2h急診入院。患者7天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力，下肢明顯，無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖〔未查血電解質(zhì)〕等，除心率稍快〔108次/分〕，其他均未見異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時許，感覺四肢無力，不能行走，由家人護(hù)送入院。近期患者飲食、二便正常，無感冒病史；既往身體健康，無特殊病史。

典型病例入院查體：T36.5℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言語流利，頭顱查體無異常，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率110bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級，雙上肢肌力4級。初步診斷：低鉀血癥〔轉(zhuǎn)移性〕?！妗嫒朐汉罅⒓床裳醒Ｒ?guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查，同時給予5%GS500ml+10%KCl10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時后檢查結(jié)果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當(dāng)即加大補(bǔ)液速度至60-80滴/分。同時讓患者口服10%KCl20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復(fù)安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時，無效死亡。問題對該患者的搶救有何不當(dāng)？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？低鉀血癥相關(guān)知識點(diǎn)的復(fù)習(xí)低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0mmol/L，病癥甚少。中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5mmol/L，多有病癥。嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀<2.5mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重病癥。致死性低鉀血癥：血清鉀<1mmol/L，隨時具有生命危險?；颊卟“Y出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)體所處的狀態(tài)。嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn)鉀的代謝所有動、植物細(xì)胞富含鉀

90%由小腸吸收

鉀的代謝特點(diǎn)多吃多排，>100mmol/d少吃少排，30-50mmol/d不吃也排，<5-10mmol/d鉀的排泄鉀的來源腎臟90%腸道10%

汗液ECF

2%濃度4mmol/L總量70mmol

Cl﹣Na+K+

HPO4K+CaMgHCO3HPO4HCO3

SO4SO4PrPr有機(jī)酸Na+CaMgICF

98%濃度150mmol/LIntracellularfluidExtracellularfluid

鉀在體內(nèi)的分布及含量體內(nèi)總鉀3500mmol50mmol/Kg鉀在體內(nèi)分布的平衡血鉀濃度在血管內(nèi)外的平衡：1小時進(jìn)入血液中的鉀，約有80％進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

血鉀濃度在細(xì)胞內(nèi)外的平衡：15小時細(xì)胞功能受損時，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷、細(xì)胞酶失活時，鉀的平衡時間顯著延長，約需1周或更長時間骨骼肌平滑肌心肌Mg2+H+Ｎa+

Ca2+Ca2+Mg2+H+Ｎa+∝∝K+K+肌肉興奮性與離子的關(guān)系

臨床影響鉀代謝的局部因素影響血鉀濃度較重要的是循環(huán)胰島素水平代謝性酸、堿中毒對鉀濃度的作用大呼吸性酸、堿中毒對鉀濃度的作用小補(bǔ)鈉，可能引起尿液K+喪失增多，加重病癥90%的鉀通過尿液排泄，補(bǔ)鉀時要見尿給鉀Mg++可促進(jìn)K+轉(zhuǎn)運(yùn)，補(bǔ)鉀要同時補(bǔ)鎂最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹PR間期延長ST段降低T波低平、雙向或倒置U波明顯嚴(yán)重低鉀血癥對機(jī)體的影響嚴(yán)重低鉀血癥的救治原則

爭分奪秒、不擇手段地提升血鉀至安全水平。因此，必須進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀

在救命的基礎(chǔ)上，尋求病因治療經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原那么不宜過早：見尿補(bǔ)鉀〔尿量≥40ml/h〕不宜過濃：≤40mmol/L(0.3%)不宜過快：≤20mmol/h(80滴/分)不宜過多：每日≤100-200mmol(7-15g)禁止靜脈推注“不管血清[K+]水平如何低，不管心律失常如何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡。〞對靜脈補(bǔ)鉀的警告鉀溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否平安？傳統(tǒng)的四不宜補(bǔ)鉀原那么對嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效？關(guān)于嚴(yán)重低鉀血癥臨床治療的

文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述

在低鉀血癥伴有心律失?；驀?yán)重的肌肉病變，推薦靜脈補(bǔ)鉀。此時，患者應(yīng)該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl100mmol/NS1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當(dāng)于0.75gKCl/h）。同時持續(xù)監(jiān)測。很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復(fù)或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）

內(nèi)科ICU495例。每例有1-8次連續(xù)輸注KCl20mmol/NS100ml，速度為20mmol/h。輸注前血K+平均為3.2mmol/L，輸注后血清鉀平均為3.9mmol/L。每輸注KCl20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。有10次輕微高鉀血癥。結(jié)論：在ICU通過中心或周圍靜脈用高濃度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速度輸注，糾正低鉀血癥是相對安全的。KruseJA,CarlsonRW:Rapidcorrectionofhypokalemiausingconcentratedintravenouspotassiumchlorideinfusions.ArchInternMed,1990,150:613文獻(xiàn)綜述

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護(hù)下，用微泵通過大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補(bǔ)鉀，2-3g/h，直至血清鉀達(dá)到正常值水平后改為口服。其他措施包括補(bǔ)鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8h內(nèi)血清鉀補(bǔ)充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達(dá)100％。結(jié)論：搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的?！颤S衛(wèi)東，楊云梅，徐妙.浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2000Vol.29No.3P.133-134.〕文獻(xiàn)綜述危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常；快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下，使血清鉀上升至3.0mmol/L?！餐跫帲簝?nèi)科學(xué)，第一版，七年制教科書〕文獻(xiàn)綜述一般重癥危重濃度20-40mmol/L[0.15-0.3%]40-60mmol/L[0.3-0.45%]速度10mmol/h[0.75g/h]20mmol/h[1.5g/h]10mmol[0.75g]/15-20min滴注[3.0g/h]每日補(bǔ)鉀量<200mmol[<15g]減少鉀的繼續(xù)丟失心律失?；騕K+]<2.5mmol/L時，ECG監(jiān)測下靜脈補(bǔ)K+最大量為10-20mmol/h心跳停止(VF/VT)時，ECG監(jiān)測下靜脈補(bǔ)K+

2mmol/min10mmol/5-10min（即0.15gKCl/分鐘或0.75g/5-10分鐘）血鉀降低1mEq，須補(bǔ)充150-400mmol

（臺灣急診醫(yī)學(xué)會教育委員會主委、臺灣高級心臟救命術(shù)聯(lián)合委員會課程示范教學(xué)講師、臺北長庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復(fù)蘇術(shù)文獻(xiàn)綜述最近在開展中國家遇到的病例使我們關(guān)注到目前診療指南和醫(yī)學(xué)教科書推薦的補(bǔ)鉀療法，即最大輸注速度為0.3-0.5mmol/kg/h〔以成人體重60kg計，18-30mmol/h，相當(dāng)〕，每天最大劑量為3-5mmol/kg/h，可能缺乏以治療少見的但威脅生命的嚴(yán)重低鉀血癥〔<1.5mmol/L，伴有代謝性酸中毒〕。我們成功地救治1例8個月的急性胃腸炎患兒，治療前，血清鉀0.7mmol/L，pH7.09，剩余堿-24.5mmol/L，最大補(bǔ)鉀速度到達(dá)2mmol/kg/h〔為常規(guī)的4倍，相當(dāng)60kg成人輸注KCl9g/h〕，24h總量14.5mmol/kg〔KCl1g/kg〕，患兒最終存活WelfareW,SasiP,andEnglishM.Challengesinmanagingprofoundhypokalaemia.BMJ,2002;324:269-270文獻(xiàn)綜述2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

有心律失常或嚴(yán)重低鉀〔血鉀＜2.5mmol/L〕是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗性的，有補(bǔ)鉀指征時，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以到達(dá)10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要防止導(dǎo)管的頂端伸入右心房低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急〔尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時〕，常需要快速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。第十局部：威脅生命的電解質(zhì)異常如果一70kg的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應(yīng)在1分鐘內(nèi)使血漿[K+]由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補(bǔ)充KCl4.5mmol至中心靜脈。這是因為循環(huán)血量為5L/min，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。文獻(xiàn)綜述首次沖擊量以后，將補(bǔ)K+速度減慢至1mmol/min，在5分鐘內(nèi)測定血漿[K+]1次。如血[K+]仍低于3.0mmol/L，可重復(fù)沖擊量。當(dāng)[K+]達(dá)到3.0mmol/L后，補(bǔ)鉀速度即應(yīng)減慢。

患者男性，37歲。主因漸進(jìn)性肢體軟癱5h，于2001-06-2016:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl1.5g/NS500ml兩路靜滴，速度為1.08g/h。同時口服KCl3.0g。治療無效，病癥加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，包括予以腎上腺素[1mg，5mg]、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過室上速恢復(fù)竇律。血清鉀曾一度高達(dá)7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出院。羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會診,p87-89.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2004,第一版，南京.謝揚(yáng),等.臨床病例討論:第279例－周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫抖。中華內(nèi)科雜志,2001;40(12):859-86010%KCl靜推實(shí)例一位醫(yī)生對嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理低鉀血癥患者，50kg，血鉀1mmol/L，室顫。計算推注量：對于50kg患者，血液大約有3.5L，血鉀正常值取4mmol/L，兩者乘積為14mmol，約等于1gKCl。也即1gKCl迅速進(jìn)入該患者，并在血液中均勻分布，大致可以提升血鉀4mmol/L。考慮到快速補(bǔ)入的鉀不可能迅速均勻分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入該患者深靜脈推鉀后室顫消失，推后10分鐘，20分鐘，30分鐘測動脈血鉀分別為3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2mmol/L。資料來自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站問題對該患者的搶救有何不當(dāng)？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問題通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認(rèn)識到，在嚴(yán)重低鉀血癥時，常規(guī)使用經(jīng)典的補(bǔ)鉀方案是不夠的，缺乏以挽救嚴(yán)重低鉀血癥患者的生命然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，都是經(jīng)驗性的和粗略估計的，缺乏科學(xué)的計算和推理，因此，在實(shí)際運(yùn)用中存在著潛在的危險性我們的方案[僅供參考]負(fù)荷量：是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L

負(fù)荷量[mmol]=[4.0-實(shí)測血鉀值]×kg體重×7%

給予方法：將上述計算量以NS稀釋至10-20ml，于5min的時間，均勻地推注至中心靜脈內(nèi)早期維持量：是使患者的細(xì)胞外液中鉀離子水平快速升至4.0mmol/L早期維持量[mmol]=[4.0-實(shí)測血鉀值]×kg體重×20%給予方法：將上述計算量以NS稀釋至20ml，以20mmol/h的速率，均勻地泵入中心靜脈持續(xù)維持量：持續(xù)補(bǔ)鉀,是使患者的缺鉀狀態(tài)徹底糾正給予方法：以10mmol/h的速率均勻地泵入中心靜脈治療理念過于積極補(bǔ)鉀，是導(dǎo)致高鉀血癥的主要原因。目前似乎較少，多發(fā)生在少尿和腎功不全患者謹(jǐn)慎而積極的靜脈補(bǔ)鉀治療過于謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀，可使治療失敗，加重病情和無法阻止患者死亡。目前似乎是主要的需要科學(xué)地把握兩者的平衡點(diǎn)，關(guān)鍵在于科學(xué)計算補(bǔ)鉀量、密切監(jiān)測心電圖和動態(tài)測定血清鉀重度低鉀血癥是嚴(yán)重威脅患者生命的一種急危重癥，必須盡快實(shí)施超常規(guī)的中心靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀升至安全水平以上小結(jié)嚴(yán)重低鉀血癥患者均應(yīng)入住ICU密切監(jiān)護(hù)，科學(xué)計算，專有通路，快速深靜脈輸注、泵入或推注高濃度KCl，搶救嚴(yán)重低鉀血癥，是平安有效的ICU醫(yī)師和護(hù)士必須親臨現(xiàn)場，動態(tài)監(jiān)測心電改變及血清鉀濃度變化濃度、速度、劑量，具體情況具體對待反響要迅速，行動要果斷，手續(xù)要齊全Thankyouforattention低面背景簡約商務(wù)風(fēng)PPT模板2021LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PPT素材大多來自PPT設(shè)計大師〔PPT原創(chuàng)作者個人〕授權(quán)發(fā)布作品、PPT設(shè)計公司免費(fèi)作品、互聯(lián)網(wǎng)免費(fèi)共享資源精選以及局部原創(chuàng)作品，分享給PPT愛好者交流學(xué)習(xí)之用，我們并未授權(quán)您將這些PPT模板、素材、圖片用于任何商業(yè)及其他用途，如果要使用請聯(lián)系原作者并征求作者同意。38為什么要進(jìn)行事故分析？392021年1~5月份各類事故比照月份安全、環(huán)保事故生產(chǎn)事故未遂事故事故總數(shù)事故總損失（元）一月321639028二月32167100三月1471210590四月21694128五月44111930200合計1313265291046分析說明：1月TZB酯化崗位員工在分層提取時，未關(guān)閉通往排污池的排污閥，導(dǎo)致500L料液跑掉，直接經(jīng)濟(jì)損失30000元，占總損失77%。3月份TZB員工白班交接班不到位，導(dǎo)致在回收車間的回收酒精操作一晚無人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失16公分，乙醇損失500kg，直接經(jīng)濟(jì)損失6000元，占總損失85%。5月份回收車間員工燒傷〔6222元〕、倉儲員工手壓傷〔3448元〕、SBA車間員工腦部受傷〔7330元〕，PLA跑料〔5000元〕、回收車間跑冰鹽〔5000元〕、中試車間跑冰鹽〔5000元〕。因員工操作馬虎、工作不負(fù)責(zé)，造成的生產(chǎn)事故有12起，直接損失65200元，占總損失72%。402021年國內(nèi)事故摘錄1、2021年5月28日晚上9點(diǎn)31分，位于淄博市桓臺縣唐山鎮(zhèn)境內(nèi)的山東寶源化工股份一車間發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡，8人受傷。2、2021年5月12日1時40分，位于山西運(yùn)城市鹽湖區(qū)龍居鄉(xiāng)二十里店村的山西三維豐?；ぐl(fā)生火災(zāi)并伴隨小規(guī)模的爆炸。3、2021年5月10日13時許，位于廣州市黃埔區(qū)的中石化廣州分公司203號汽油罐灌頂呼吸閥著火爆炸。據(jù)介紹，爆炸事故是由氣泄漏發(fā)生閃燃所致，導(dǎo)致7名施工人員受傷，其中3人傷勢嚴(yán)重。4、2021年5月2日中午12時52分，位于浙江省衢州市的巨化集團(tuán)北二道的錦綸廠發(fā)生火災(zāi)，熊熊的火光借著風(fēng)勢躥到空中達(dá)數(shù)十米之高。衢州消防支隊接到報警后，立即調(diào)集市區(qū)三個消防中隊以及巨化集團(tuán)專職消防隊共13輛消防車100多名官兵展開滅火戰(zhàn)斗。5、2021年4月13日22時12分，黑龍江省大慶市讓胡路區(qū)喇嘛甸鎮(zhèn)富鑫化工廠非法生產(chǎn)偶氮二異丁腈過程中發(fā)生爆炸燃燒。現(xiàn)場作業(yè)人員共計14人，9人當(dāng)場死亡〔6男3女〕。6、2021年4月12日凌晨5時47分，位于榆林錦界工業(yè)園區(qū)的神木化學(xué)工業(yè)公司一期20萬噸甲醇裝置因一處管線開裂，氫氣泄露，引發(fā)閃爆并起火，事故未造成人員傷亡。412021年國內(nèi)事故摘錄7、2021年4月1日晚上20時35分，位于縉云縣東渡鎮(zhèn)的浙江宏威車業(yè)一車間發(fā)生一起爆炸事故，造成現(xiàn)場作業(yè)工人3人當(dāng)場死亡，3人受傷。其中2名傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，1人仍在救治中。8、2021年3月31日下午17時，位于武漢市東西湖區(qū)京港澳高速往港澳方向1147公里處，一輛裝載危險化學(xué)品的貨車在等待加油時突發(fā)大火并爆炸，經(jīng)過近一個半小時的奮力撲救，消防官兵成功將大火撲滅并保住了鄰近的加油站。9、2021年3月17日12時40分，榆林市一化工廠工人在調(diào)試設(shè)備時，產(chǎn)生的電弧引發(fā)大火。事故造成1人當(dāng)場死亡，4人不同程度燒傷。10、2021年3月15日下午1時20分左右，位于嘉興工業(yè)園區(qū)東區(qū)的東方化工廠發(fā)生火災(zāi)事故，經(jīng)市、區(qū)兩級消防部門全力撲救，火勢于當(dāng)天下午2時20分被