急性心梗診斷誤區(qū)課件

誤診的情況

急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤診為其他疾??；②將其他疾病誤診為急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕見病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時有所見，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第1頁/共45頁誤診的情況急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤1二、常見的診斷誤區(qū)

(一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診第2頁/共45頁二、常見的診斷誤區(qū)(一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診第2頁/共21、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機制可能由于一過性心排血量急劇下降引起腦缺血，更可能的機制是守于嚴重的心動過緩或快速性心律失常(室速、室顫)導致心排血量急劇減少。筆者多次見過以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第3頁/共45頁1、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為3暈厥為首發(fā)癥狀（實例）48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時突覺頭暈隨即暈倒不省人事，1～2min清醒，描記心電圖示竇性心動過緩，心率30次／分，Ⅱ、III、aVF導聯(lián)ST段直線狀抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心電圖演變和心肌酶變化完全符合急性心肌梗死。第4頁/共45頁暈厥為首發(fā)癥狀（實例）48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時突42、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀54歲男性，工人，突然發(fā)作上腹部不適、惡心嘔吐2次，到廠保健站求診，診斷為急性胃炎，給予靜脈輸液，輸液半小時左右患者發(fā)作呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。查體：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低鈍而快速、兩肺滿布水泡音。描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，搶救無效半小時后死亡。該例患者雖以上腹痛、惡心為首發(fā)癥狀，但以急性左側(cè)心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)。第5頁/共45頁2、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀54歲男性，工人，突然發(fā)53、以上腹部不適為主要癥狀不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不適、惡心為主要臨床表現(xiàn)，容易被誤診為急性胃炎、急性胰腺炎等。41歲女性因上腹部不適求診，描記心電圖診為“非特異性ST－T改變”，因而誤診為急性消化不良帶制酸藥回家?；丶液蟛痪冒l(fā)生心臟驟停，雖經(jīng)搶救腦功能未能恢復而成為“植物人”。此例誤診原因：①臨床表現(xiàn)以消化系癥狀為主要表現(xiàn)；②未能認識急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變。第6頁/共45頁3、以上腹部不適為主要癥狀不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗64、與腦血管意外并存的急性心肌梗死一些老年患者急性心肌梗死與腦血管意外并發(fā)稱為“心腦卒中”，此類患者心肌梗死的癥狀常被掩蓋，“心腦卒中”治療極為困難，預后險惡，識別此種情況十分重要。值得注意的是腦血管意外患者常可出現(xiàn)一些心電圖改變，典型者稱為CVA型或尼加拉瀑布樣T波心電圖改變，與急性心肌梗死應加以鑒別。另外，腦血管意外患者血清心肌酶升高一般不明顯。第7頁/共45頁4、與腦血管意外并存的急性心肌梗死一些老年患者急性心肌梗死75．以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者以室性心動過速(多為單形性持續(xù)性)為首發(fā)癥狀，胸痛癥狀不明顯，急性心肌梗死心電圖改變常被掩蓋，容易發(fā)生誤診。冠心病包括急性心肌梗死是室性心動過速的常見病因。臨床見到室性心動過速患者，除對癥處理外，還應同時進一步追查病因，如進行心肌酶測定、血氣分析、血電解質(zhì)測定等。

68歲男性，素患冠心病。晨起突然發(fā)作心悸、呼吸不暢，入院描記心電圖各導聯(lián)QRS寬大畸形，心室率l50次／分，竇性P波時隱時現(xiàn)，心房率約為70次／分，呈房室脫節(jié)，診斷為室性心動過速。給予靜注利多卡因、靜滴胺碘酮2h后室性心動過速消失，恢復正常竇性心律，心電圖示V2～V6導聯(lián)ST段弓背狀抬高，血清心肌酶檢查也符合急性心肌梗死的診斷。值得注意的是心動過速發(fā)作后常可出現(xiàn)多導聯(lián)T波倒置，稱為電張調(diào)整性T波變化，但罕有出現(xiàn)ST段抬高者。心動過速發(fā)作過后僅有T波深倒置診斷心肌梗死應持慎重態(tài)度，必須有心肌酶增高等支持。第8頁/共45頁5．以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者以室86．以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn)一些急性心肌梗死患者以低血壓、休克周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。對中老年人出現(xiàn)不明原因的休克，應排除急性心肌梗死的可能。圍手術(shù)期患者發(fā)生急性心肌梗死(多在手術(shù)后頭3d內(nèi))，胸痛癥狀多不明顯，而以不明原因低血壓、竇性心動過速為主要表現(xiàn)，心電圖改變可不典型，此時診斷主要依靠系列的心肌酶學檢查，特別是CK-MB同工酶、肌鈣蛋白。第9頁/共45頁6．以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn)一些急性心肌梗死患者以低97．因疼痛部位變異而發(fā)生誤診少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面頰部、下頜部、肩臂部等。筆者曾見一例老年男性因左下頜部劇痛求診，口腔科檢查未見明顯異常，描記心電圖示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚臍之間任何部位出現(xiàn)不明原因的突發(fā)疼痛，均應排除急性心肌梗死。第10頁/共45頁7．因疼痛部位變異而發(fā)生誤診少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸108．以突發(fā)軟弱無力為主要臨床表現(xiàn)個別老年急性心肌梗死患者可突然發(fā)作軟弱無力，伴有或不伴有出汗。對突然出現(xiàn)肌無力的老年人應及時描記心電圖，除急性心肌梗死外，心電圖對引起肌無力的常見病因，如低血鉀、低血鈣也可提供診斷線索。第11頁/共45頁8．以突發(fā)軟弱無力為主要臨床表現(xiàn)個別老年急性心肌梗死患者可119．反復發(fā)作短時間心絞痛的急性心肌梗死有一些急性心肌梗死患者胸痛發(fā)作時間十分短暫，每次只持續(xù)3～5min，有些臨床醫(yī)生拘泥于心肌梗死的胸痛時間應≥20min，因而認為此類患者只是發(fā)作心絞痛而無心肌梗死形成。筆者多次見到數(shù)日問反復發(fā)作心絞痛的患者，仔細追問每次疼痛發(fā)作時間從不超過5min，但描記心電圖呈典型急性心肌梗死的改變。第12頁/共45頁9．反復發(fā)作短時間心絞痛的急性心肌梗死有一些急性心肌梗死患1210．以腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛不明顯或被忽略，而以左室附壁血栓脫落引起的腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)，下舉一例。

78歲女性因左側(cè)肢體偏癱、言語不清入院，描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，超聲心動圖見左室前尖部室壁運動消失，左室附壁血栓形成。仔細追問患者于1周前曾發(fā)作胸痛、呼吸不暢，經(jīng)衛(wèi)生所靜滴藥物好轉(zhuǎn)而未來醫(yī)院檢查。大面積前壁心肌梗死體循環(huán)栓塞發(fā)生率為4％～6％，服用華法林可使栓塞發(fā)生率明顯降低，對大面積前尖部心肌梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者應及早使用抗凝藥，不要待超聲心動圖探測出左室附壁血栓(需3～5d)再使用，以免延誤治療時機。第13頁/共45頁10．以腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患13

(二)由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診

心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強，但敏感度僅為中度。20％～30％急性心肌梗死患者心電圖改變不典型，容易發(fā)生誤診。為提高心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性，應注意以下問題：①對可疑患者應多次反復描記心電圖，絕不能因1～2次心電圖陰性而排除急性心肌梗死；②應描記l5導聯(lián)(增加V4R、V8、V93個導聯(lián))或18導聯(lián)(增加V3R～V5R、V7～V96個導聯(lián))，可增加急性心肌梗死檢出率12％；③疑為高側(cè)壁心肌梗死，可提高l～2肋間描記V4～V6；④認真細致地觀察各波段的變化，前后進行對比。第14頁/共45頁(二)由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診心電圖診斷急性心肌梗141．未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，而是其對應性改變——I、aVL導聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖7—1、圖7—2)。如對此認識不足，很容易發(fā)生漏診與誤診。急性后壁心肌梗死早期常表現(xiàn)V2～V3導聯(lián)ST段明顯壓低，低于V4～V6導聯(lián)；或出現(xiàn)V1、V2導聯(lián)R波增高、增寬，S波變淺，T波高聳，如不加測后壁導聯(lián)也容易發(fā)生誤診。第15頁/共45頁1．未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變急性下壁心肌15圖7-1急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變第16頁/共45頁圖7-1急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變第16頁/共45162、未能識別超急期心電圖改變而發(fā)生誤診有相當數(shù)量的急性心肌梗死患者發(fā)病極早期出現(xiàn)超急期心電圖改變，此時可能只有T波增高，或ST段呈直線狀抬高與增高的T波相融合(圖7—3)。有些醫(yī)生只熟悉典型的弓背狀ST段抬高，對超急期ST—T改變可能忽略，因而發(fā)生誤診。此時是心室纖顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機，如放走患者，將產(chǎn)生不可彌補的損失。超急期心電圖改變持續(xù)時間短暫，繼續(xù)觀察數(shù)小時后ST段將會演變成典型的弓背狀抬高。第17頁/共45頁2、未能識別超急期心電圖改變而發(fā)生誤診有相當數(shù)量的急性心肌17

冠狀動脈造影證實為右冠狀動脈近端阻塞。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段未見明顯抬高，I、aVL導聯(lián)ST段明顯壓低，反映對應性改變可早期出現(xiàn)。另外，ST段抬高V1>V2>V3。為右室梗死的特點

第18頁/共45頁冠狀動脈造影證實為右冠狀動脈近端阻塞。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)S183、對無Q波心肌梗死缺乏充分認識大約1／3急性心肌梗死發(fā)病過程中始終不出現(xiàn)Q波，既往稱為心內(nèi)膜下心肌梗死，當前稱為無Q波心肌梗死。無Q波心肌梗死的早期改變可能是ST段壓低，但也可能是ST段～時性抬高，隨后出現(xiàn)T波深倒置。元Q波心肌梗死的心電圖改變有時容易被誤診為心肌缺血，但其持續(xù)時間較長，一般超過24h，心肌酶增高是其與心絞痛的重要鑒別依據(jù)。第19頁/共45頁3、對無Q波心肌梗死缺乏充分認識大約1／3急性心肌梗死發(fā)194、不了解急性心肌梗死演變過程的一過性“偽正常化”急性心肌梗死特別是下后壁心肌梗死演變過程?？沙霈F(xiàn)一過性偽正?；藭r抬高的ST段已降至基線，Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可能完全正?；騼H有T波倒置。胸痛發(fā)作24h之后描記心電圖無明顯改變，應考慮“一過性偽正常化’’的可能，此時診斷主要依靠心肌酶學檢查，也可采用二維超聲心動圖協(xié)助診斷。另外，繼續(xù)觀察心電圖變化，可能出現(xiàn)典型改變(圖7-4)。第20頁/共45頁4、不了解急性心肌梗死演變過程的一過性“偽正?；奔毙孕?0第21頁/共45頁第21頁/共45頁21圖7-4急性下后壁心肌梗死，演變過程一過性偽正?；?)發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，T波增高、增寬，反映急性下壁心肌梗死，I、aVL、V1～V6導聯(lián)ST段壓低，反映對應性改變和后側(cè)壁心肌受累；(2)發(fā)病24h描記，心電圖基本恢復正常；(3)發(fā)病第6天描記，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，R波振幅降低，T波倒置，V2、V3導聯(lián)呈R型，T波高聳，V5、V6。導聯(lián)R波振幅降低，T波平坦。最后診斷急性下后壁心肌梗死，充分演變期，側(cè)壁受累第22頁/共45頁圖7-4急性下后壁心肌梗死，演變過程一過性偽正?；?)發(fā)225、不了解等位性(等同性)Q波的診斷意義有些心肌梗死由于面積過小，部位特殊，常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改變。Q波時間未達80ms，電壓未達到“0.lmV，但出現(xiàn)以下改變：①Q(mào)V3>QV4，或QV4>QV5；②Q波逐漸加深加寬；③R波振幅逐漸降低；④胸導聯(lián)R波逆向遞增，如RV4<RV3、RV5<RV6；⑤出現(xiàn)病理性Q波區(qū)，在出現(xiàn)Q波上下一個肋間或左右偏移均可描記Q波。如出現(xiàn)上述改變，高度提示心肌梗死的存在。第23頁/共45頁5、不了解等位性(等同性)Q波的診斷意義有些心肌梗死由于23圖7-3超急期下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈斜直形抬高，與T波的升支融合，T波增高；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST－T改變?yōu)閷?；V2～V5導聯(lián)ST段壓低，T波倒置、雙向，可能反映后側(cè)壁心肌受累第24頁/共45頁圖7-3超急期下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈斜直形246、由于束支傳導阻滯、心室起搏掩蓋心肌梗死圖形右束傳導阻滯不影響心室除極的起始向量，因而不掩蓋心肌梗死Q波的形成。左右支傳導阻滯可影響心室除極的起始向量，其繼發(fā)性ST－T改變又?？傻窒毙孕募」Ｋ赖腟T－T改變，故可掩蓋急性心肌梗死的心電圖改變，使診斷發(fā)生困難。Sgarbossa提出以下3項診斷指標對診斷急性心肌梗死合并左束支傳導阻滯頗有幫助：①Q(mào)RS主波向上的導聯(lián)ST段抬高>1mm（計分為5）；②V1～V3導聯(lián)ST段壓低≥1mm（計分為3）；③QRS主波向下的導聯(lián)ST段抬高≥5mm（計分為2）。計分為≥3者診斷急性心肌梗死的特異性為90%，計分≥2者為80%（圖7－5）。安裝永久性人工心臟起搏器者發(fā)作胸痛后，心電圖負向QRS波群導聯(lián)ST段抬高>5mm，高度提示急性心肌梗死，敏感性為53%，特異性為88%。第25頁/共45頁6、由于束支傳導阻滯、心室起搏掩蓋心肌梗死圖形右束傳導阻滯257、由于預激圖形掩蓋心肌梗死圖形預激圖形?？裳谏w心肌梗死圖形,使診斷發(fā)生困難。采用普魯卡因酰胺(500mg靜滴)或緩脈靈(阿義嗎林)(50mg靜注)可阻斷旁路傳導，消除預激圖形，但對急性心肌梗死患者應慎用。對心電圖出現(xiàn)預激圖形疑有急性心肌梗死者診斷應多依靠臨床癥狀、心肌酶檢查和超聲心動圖檢查。第26頁/共45頁7、由于預激圖形掩蓋心肌梗死圖形預激圖形?？裳谏w心肌梗死圖26圖7-5左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第27頁/共45頁圖7-5左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第27頁/共45頁27(三)由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診

一些醫(yī)生不能掌握用于診斷急性心肌梗死的各種生化標志變化的規(guī)律，故不能根據(jù)發(fā)病的不同時間測定不同的生化標志，倒如急性心肌梗死患者發(fā)病超過72h，CK-MB已降至正常，此時應依靠肌鈣蛋白(cTn)、LDH協(xié)助診斷；另外，肌鈣蛋白十分敏感，心肌微小損傷即可出現(xiàn)改變，在一些不穩(wěn)定型心絞痛可能升高，用其鑒別心絞痛與心肌梗死是不可靠的。第28頁/共45頁(三)由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診28

(四)將其他疾病誤診為急性心肌梗死在急性心肌梗死診斷失誤方面多數(shù)是“診斷不足”(underdiagnosis)，將急性心肌梗死漏診或誤診為其他疾病，但是另一方面也存在“診斷過頭”(overdiagnosis)，即將其他疾病誤診為急性心肌梗死。臨床上將急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等誤診為急性心肌梗死者時有所見。前3種疾病將在有關(guān)章節(jié)進行討論。此處重點討論將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第29頁/共45頁(四)將其他疾病誤診為急性心肌梗死在急性心肌梗死診斷失誤方29急性心肌梗死?？杀憩F(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐62歲女性，因上腹痛數(shù)小時伴有嘔吐來院急診。急做心電圖示多數(shù)導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，T波倒置。值班醫(yī)生誤診為急性心肌梗死而誤用麻醉性止痛藥和靜滴硝酸甘油。患者病情不見好轉(zhuǎn)。晨起巡視急癥室時見患者呈痛苦病容，體溫39.2℃，鞏膜明顯黃染。腹部檢查上腹部極度緊張，右上腹部有明顯壓痛及反跳痛，似可捫及一雞蛋大腫物。急請外科會診，手術(shù)證實為急性膽囊炎、膽管結(jié)石、膽囊積膿。第30頁/共45頁急性心肌梗死?？杀憩F(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐62歲女性，30本例患者誤診的原因：①未注意患者全身情況，急性心肌梗死患者很少發(fā)病開始即出現(xiàn)高熱(發(fā)病24h內(nèi)體溫可升高，一般不超過38．5℃)，燈光下未見鞏膜黃染，也是造成誤診的原因之一。②對腹部未進行仔細檢查。急性心肌梗死表現(xiàn)為匕腹痛時，上腹部可有輕度緊張及壓痛，罕見腹部肌肉強直及明顯反跳痛。③不了解心電圖出現(xiàn)ST-T改變可見于百余種疾病，不少急腹癥特別是急性膽囊炎、急性胰腺炎均可出現(xiàn)ST—T改變。對疑為急性心肌梗死的上腹痛患者必須仔細檢查腹部，如出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥狀伴有或不伴有高熱，急性心肌梗死可能性很小，應及早進行必要的實驗室檢查，及時與腹部外科醫(yī)生聯(lián)系。如將急腹癥誤診為急性心肌梗死，延誤手術(shù)時機，后果是災難性的第31頁/共45頁本例患者誤診的原因：①未注意患者全身情況，急性心肌梗死患者31三、如何避免陷入誤區(qū)

綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失誤，除熟悉其典型癥狀和心電圖改變外，必須了解其不典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，對類似的疾病如急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等作出鑒別診斷，善于運用心肌酶測定和超聲心動圖輔助診斷。第32頁/共45頁三、如何避免陷入誤區(qū)綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失32一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)1、對中老年特別是男性出現(xiàn)不明原因的暈厥，切勿等閑視之，一定要排除急性心肌梗死及肺栓塞、主動脈夾層等。

2、中老年患者出現(xiàn)不明原因的急性左側(cè)心力衰竭、低血壓、休克(特別是圍手術(shù)期)、室性心動過速，急性心肌梗死是比較常見的病因，應進行相關(guān)的檢查。

3、急性心肌梗死的疼痛不一定局限于前胸部，上腹部、面頰部、頷部、咽部、肩臂部都是可能的發(fā)病部位，對上述部位突然發(fā)作不明原因的疼痛，均應排除心肌梗死的可能。

4、急性心肌梗死可能與腦血管意外并存，應將腦血管意外引起的“尼加拉瀑布樣T波”與急性心肌梗死心電圖改變鑒別開來。急性心肌梗死的左室附壁血栓脫落可能引起動脈栓塞或腦栓塞，故對不明原因的動脈栓塞或腦栓塞均應排除急性心肌梗死。

5、少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛持續(xù)時間并未超過20～30min，而表現(xiàn)為在數(shù)日反復發(fā)作時間短暫(3～5min)的心絞痛。

6、個別老年急性心肌梗死患者表現(xiàn)為突然發(fā)作全身無力，伴有或不伴有出汗。對老年人出現(xiàn)不明原因的全身無力勿忘排除急性心肌梗死。第33頁/共45頁一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)1、對中老年特別是男33二)了解急性心肌梗死的不典型心電圖改變當前臨床醫(yī)生診斷急性心肌梗死過分依靠心電圖檢查，但25%以上的急性心肌梗死的心電圖改變不夠典型，應熟悉這些不典型的心電圖改變。

1、要熟悉急性心肌梗死的超急期改變，如不肯定，應留院觀察，數(shù)小時復查一次心電圖,12h內(nèi)心電圖多可出現(xiàn)明確改變。

2、應熟悉無Q波心肌梗死的心電圖改變，開始可能出現(xiàn)ST段抬高或ST段壓低，以后出現(xiàn)T波倒置，從無病理性Q波出現(xiàn)。

3、應了解急性下壁心肌梗死的極早期心電圖改變；急性心肌梗死發(fā)病24h后可出現(xiàn)一過性偽性改善；熟悉等位性Q波的各種表現(xiàn)。

4、要掌握左束支傳導阻滯，心室起搏時急性心肌梗死可能出現(xiàn)的心電圖改變。第34頁/共45頁二)了解急性心肌梗死的不典型心電圖改變當前臨床醫(yī)生診斷急性心34

三)善于運用血清生化標志協(xié)助診斷診斷急性心肌梗死的3項指標——臨床癥狀、心電圖改變和血清生化標志，其中以血清生化標志最為敏感和最為特異，在發(fā)病適當?shù)臅r機測定CK—MB，其特異性和敏感性均>95％。對癥狀模糊、心電圖改變不典型的病例要多依靠血清生化標志協(xié)助診斷。當前臨床常用于診斷急性心肌梗死的血清生化標志有肌紅蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CK—MB)、CK—MB2/CK—MB1測定、肌鈣蛋白(cTn)和乳酸脫氫酶(LDH)等。各種血清生化標志都有其變化規(guī)律，臨床醫(yī)生必須了解其變化規(guī)律，方能根據(jù)發(fā)病不同的時間采用不同的標志物協(xié)助診斷。第35頁/共45頁三)善于運用血清生化標志協(xié)助診斷診斷急性心肌梗死的3項指標35各種血清生化標志變化的規(guī)律1、肌紅蛋白測定冠狀動脈阻塞2h后，血肌紅蛋白即可升高，3～15h達到峰值。肌紅蛋白很快升高，很快又清除，呈斷續(xù)性曲線。與CK—MB相比，肌紅蛋白能更早地對急性心肌梗死作出診斷。對可疑病例，至少抽血兩次，每次間隔2h，如兩次血標本肌紅蛋白均不升高，急性心肌梗死可基本排除。

2、CK—MB同工酶主要存在于心肌內(nèi)，僅1％～2％存在于橫紋肌內(nèi)，偶可出現(xiàn)假陽性，如見于橫紋肌病變和心肌損傷。CK—MB同工酶與CK值往往同時升高，其特異性高于CK。臨床所見的無Q波心肌梗死CK與CK—MB同工酶往往超過正常上限2倍。偶爾，CK—MB同工酶升高，而CK不升高，多見于小面積心肌梗死。經(jīng)溶栓治療后，阻塞的冠狀動脈重新開放，大量CK—MB同工酶釋放入血，在8～12h即可達到峰值。

3、肌鈣蛋白(cTn)肌鈣蛋白只存在于心肌內(nèi)，其特異性高于CK—MB，但由于其敏感性特高影響了它的特異性。例如，在不穩(wěn)定性心絞痛心肌發(fā)生微小損傷，cTn可能升高；容易與急性心肌梗死發(fā)生混淆的肺栓塞，由于發(fā)生右室心肌損傷，cTn升高率可達39%～41%。cTn用于早期診斷并不優(yōu)于CK—MB，CK—MB已肯定診斷的病例無需砷9定肌鈣蛋白，但對CK—MB同工酶改變不明顯而臨床高度可疑病例，可測定肌鈣蛋白，另外，對晚期來院的病例，肌鈣蛋白常有獨特的診斷價值。目前臨床測定的cTn有cTnl和cTnT兩種。

4、LDH目前臨床已較少采用，主要用于發(fā)病已超過2～3d的晚期病例，其特異性和敏感性均低于肌鈣蛋白，但價格低廉為其優(yōu)點。第36頁/共45頁各種血清生化標志變化的規(guī)律1、肌紅蛋白測定冠狀動脈阻塞236四）要與急性心肌梗死相類似的疾病作出鑒別診斷前已述及，急性纖維素性心包炎、主動脈夾層、肺栓塞和一些急腹癥發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死頗為相似，要熟悉這些疾病的特點，從而作出鑒別診斷。急性纖維素性心包炎、主動脈夾層都禁用溶栓酶，一旦誤診為急性心肌梗死而誤用溶栓酶，后果將是災難性的，急腹癥手術(shù)治療分秒必爭，延誤診療時機，后果也不堪設(shè)想。第37頁/共45頁四）要與急性心肌梗死相類似的疾病作出鑒別診斷前已述及，急性37（五）要了解一些引起急性心肌梗死的少見疾病謝謝！第38頁/共45頁（五）要了解一些引起急性心肌梗死的少見疾病謝謝！第38頁/共38誤診的情況

急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤診為其他疾??；②將其他疾病誤診為急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕見病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時有所見，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第39頁/共45頁誤診的情況急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤391、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機制可能由于一過性心排血量急劇下降引起腦缺血，更可能的機制是守于嚴重的心動過緩或快速性心律失常(室速、室顫)導致心排血量急劇減少。筆者多次見過以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第40頁/共45頁1、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為401．未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，而是其對應性改變——I、aVL導聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖7—1、圖7—2)。如對此認識不足，很容易發(fā)生漏診與誤診。急性后壁心肌梗死早期常表現(xiàn)V2～V3導聯(lián)ST段明顯壓低，低于V4～V6導聯(lián)；或出現(xiàn)V1、V2導聯(lián)R波增高、增寬，S波變淺，T波高聳，如不加測后壁導聯(lián)也容易發(fā)生誤診。第41頁/共45頁1．未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變急性下壁心肌41三、如何避免陷入誤區(qū)

綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失誤，除熟悉其典型癥狀和心電圖改變外，必須了解其不典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，對類似的疾病如急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等作出鑒別診斷，善于運用心肌酶測定和超聲心動圖輔助診斷。第42頁/共45頁三、如何避免陷入誤區(qū)綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失42一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)1、對中老年特別是男性出現(xiàn)不明原因的暈厥，切勿等閑視之，一定要排除急性心肌梗死及肺栓塞、主動脈夾層等。

2、中老年患者出現(xiàn)不明原因的急性左側(cè)心力衰竭、低血壓、休克(特別是圍手術(shù)期)、室性心動過速，急性心肌梗死是比較常見的病因，應進行相關(guān)的檢查。

3、急性心肌梗死的疼痛不一定局限于前胸部，上腹部、面頰部、頷部、咽部、肩臂部都是可能的發(fā)病部位，對上述部位突然發(fā)作不明原因的疼痛，均應排除心肌梗死的可能。

4、急性心肌梗死可能與腦血管意外并存，應將腦血管意外引起的“尼加拉瀑布樣T波”與急性心肌梗死心電圖改變鑒別開來。急性心肌梗死的左室附壁血栓脫落可能引起動脈栓塞或腦栓塞，故對不明原因的動脈栓塞或腦栓塞均應排除急性心肌梗死。

5、少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛持續(xù)時間并未超過20～30min，而表現(xiàn)為在數(shù)日反復發(fā)作時間短暫(3～5min)的心絞痛。

6、個別老年急性心肌梗死患者表現(xiàn)為突然發(fā)作全身無力，伴有或不伴有出汗。對老年人出現(xiàn)不明原因的全身無力勿忘排除急性心肌梗死。第43頁/共45頁一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)1、對中老年特別是男43四）要與急性心肌梗死相類似的疾病作出鑒別診斷前已述及，急性纖維素性心包炎、主動脈夾層、肺栓塞和一些急腹癥發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死頗為相似，要熟悉這些疾病的特點，從而作出鑒別診斷。急性纖維素性心包炎、主動脈夾層都禁用溶栓酶，一旦誤診為急性心肌梗死而誤用溶栓酶，后果將是災難性的，急腹癥手術(shù)治療分秒必爭，延誤診療時機，后果也不堪設(shè)想。第44頁/共45頁四）要與急性心肌梗死相類似的疾病作出鑒別診斷前已述及，急性44感謝您的欣賞！第45頁/共45頁感謝您的欣賞！第45頁/共45頁45誤診的情況

急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤診為其他疾病；②將其他疾病誤診為急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕見病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時有所見，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第1頁/共45頁誤診的情況急性心肌梗死誤診的情況不外乎：①將急性心肌梗死誤46二、常見的診斷誤區(qū)

(一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診第2頁/共45頁二、常見的診斷誤區(qū)(一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診第2頁/共471、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機制可能由于一過性心排血量急劇下降引起腦缺血，更可能的機制是守于嚴重的心動過緩或快速性心律失常(室速、室顫)導致心排血量急劇減少。筆者多次見過以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第3頁/共45頁1、以暈厥為首發(fā)癥狀大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為48暈厥為首發(fā)癥狀（實例）48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時突覺頭暈隨即暈倒不省人事，1～2min清醒，描記心電圖示竇性心動過緩，心率30次／分，Ⅱ、III、aVF導聯(lián)ST段直線狀抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心電圖演變和心肌酶變化完全符合急性心肌梗死。第4頁/共45頁暈厥為首發(fā)癥狀（實例）48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時突492、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀54歲男性，工人，突然發(fā)作上腹部不適、惡心嘔吐2次，到廠保健站求診，診斷為急性胃炎，給予靜脈輸液，輸液半小時左右患者發(fā)作呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。查體：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低鈍而快速、兩肺滿布水泡音。描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，搶救無效半小時后死亡。該例患者雖以上腹痛、惡心為首發(fā)癥狀，但以急性左側(cè)心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)。第5頁/共45頁2、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀54歲男性，工人，突然發(fā)503、以上腹部不適為主要癥狀不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不適、惡心為主要臨床表現(xiàn)，容易被誤診為急性胃炎、急性胰腺炎等。41歲女性因上腹部不適求診，描記心電圖診為“非特異性ST－T改變”，因而誤診為急性消化不良帶制酸藥回家?；丶液蟛痪冒l(fā)生心臟驟停，雖經(jīng)搶救腦功能未能恢復而成為“植物人”。此例誤診原因：①臨床表現(xiàn)以消化系癥狀為主要表現(xiàn)；②未能認識急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變。第6頁/共45頁3、以上腹部不適為主要癥狀不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗514、與腦血管意外并存的急性心肌梗死一些老年患者急性心肌梗死與腦血管意外并發(fā)稱為“心腦卒中”，此類患者心肌梗死的癥狀常被掩蓋，“心腦卒中”治療極為困難，預后險惡，識別此種情況十分重要。值得注意的是腦血管意外患者?？沙霈F(xiàn)一些心電圖改變，典型者稱為CVA型或尼加拉瀑布樣T波心電圖改變，與急性心肌梗死應加以鑒別。另外，腦血管意外患者血清心肌酶升高一般不明顯。第7頁/共45頁4、與腦血管意外并存的急性心肌梗死一些老年患者急性心肌梗死525．以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者以室性心動過速(多為單形性持續(xù)性)為首發(fā)癥狀，胸痛癥狀不明顯，急性心肌梗死心電圖改變常被掩蓋，容易發(fā)生誤診。冠心病包括急性心肌梗死是室性心動過速的常見病因。臨床見到室性心動過速患者，除對癥處理外，還應同時進一步追查病因，如進行心肌酶測定、血氣分析、血電解質(zhì)測定等。

68歲男性，素患冠心病。晨起突然發(fā)作心悸、呼吸不暢，入院描記心電圖各導聯(lián)QRS寬大畸形，心室率l50次／分，竇性P波時隱時現(xiàn)，心房率約為70次／分，呈房室脫節(jié)，診斷為室性心動過速。給予靜注利多卡因、靜滴胺碘酮2h后室性心動過速消失，恢復正常竇性心律，心電圖示V2～V6導聯(lián)ST段弓背狀抬高，血清心肌酶檢查也符合急性心肌梗死的診斷。值得注意的是心動過速發(fā)作后常可出現(xiàn)多導聯(lián)T波倒置，稱為電張調(diào)整性T波變化，但罕有出現(xiàn)ST段抬高者。心動過速發(fā)作過后僅有T波深倒置診斷心肌梗死應持慎重態(tài)度，必須有心肌酶增高等支持。第8頁/共45頁5．以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者以室536．以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn)一些急性心肌梗死患者以低血壓、休克周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。對中老年人出現(xiàn)不明原因的休克，應排除急性心肌梗死的可能。圍手術(shù)期患者發(fā)生急性心肌梗死(多在手術(shù)后頭3d內(nèi))，胸痛癥狀多不明顯，而以不明原因低血壓、竇性心動過速為主要表現(xiàn)，心電圖改變可不典型，此時診斷主要依靠系列的心肌酶學檢查，特別是CK-MB同工酶、肌鈣蛋白。第9頁/共45頁6．以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn)一些急性心肌梗死患者以低547．因疼痛部位變異而發(fā)生誤診少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面頰部、下頜部、肩臂部等。筆者曾見一例老年男性因左下頜部劇痛求診，口腔科檢查未見明顯異常，描記心電圖示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚臍之間任何部位出現(xiàn)不明原因的突發(fā)疼痛，均應排除急性心肌梗死。第10頁/共45頁7．因疼痛部位變異而發(fā)生誤診少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸558．以突發(fā)軟弱無力為主要臨床表現(xiàn)個別老年急性心肌梗死患者可突然發(fā)作軟弱無力，伴有或不伴有出汗。對突然出現(xiàn)肌無力的老年人應及時描記心電圖，除急性心肌梗死外，心電圖對引起肌無力的常見病因，如低血鉀、低血鈣也可提供診斷線索。第11頁/共45頁8．以突發(fā)軟弱無力為主要臨床表現(xiàn)個別老年急性心肌梗死患者可569．反復發(fā)作短時間心絞痛的急性心肌梗死有一些急性心肌梗死患者胸痛發(fā)作時間十分短暫，每次只持續(xù)3～5min，有些臨床醫(yī)生拘泥于心肌梗死的胸痛時間應≥20min，因而認為此類患者只是發(fā)作心絞痛而無心肌梗死形成。筆者多次見到數(shù)日問反復發(fā)作心絞痛的患者，仔細追問每次疼痛發(fā)作時間從不超過5min，但描記心電圖呈典型急性心肌梗死的改變。第12頁/共45頁9．反復發(fā)作短時間心絞痛的急性心肌梗死有一些急性心肌梗死患5710．以腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛不明顯或被忽略，而以左室附壁血栓脫落引起的腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)，下舉一例。

78歲女性因左側(cè)肢體偏癱、言語不清入院，描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，超聲心動圖見左室前尖部室壁運動消失，左室附壁血栓形成。仔細追問患者于1周前曾發(fā)作胸痛、呼吸不暢，經(jīng)衛(wèi)生所靜滴藥物好轉(zhuǎn)而未來醫(yī)院檢查。大面積前壁心肌梗死體循環(huán)栓塞發(fā)生率為4％～6％，服用華法林可使栓塞發(fā)生率明顯降低，對大面積前尖部心肌梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者應及早使用抗凝藥，不要待超聲心動圖探測出左室附壁血栓(需3～5d)再使用，以免延誤治療時機。第13頁/共45頁10．以腦栓塞或動脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)少數(shù)急性心肌梗死患58

(二)由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診

心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強，但敏感度僅為中度。20％～30％急性心肌梗死患者心電圖改變不典型，容易發(fā)生誤診。為提高心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性，應注意以下問題：①對可疑患者應多次反復描記心電圖，絕不能因1～2次心電圖陰性而排除急性心肌梗死；②應描記l5導聯(lián)(增加V4R、V8、V93個導聯(lián))或18導聯(lián)(增加V3R～V5R、V7～V96個導聯(lián))，可增加急性心肌梗死檢出率12％；③疑為高側(cè)壁心肌梗死，可提高l～2肋間描記V4～V6；④認真細致地觀察各波段的變化，前后進行對比。第14頁/共45頁(二)由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診心電圖診斷急性心肌梗591．未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，而是其對應性改變——I、aVL導聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖7—1、圖7—2)。如對此認識不足，很容易發(fā)生漏診與誤診。急性后壁心肌梗死早期常表現(xiàn)V2～V3導聯(lián)ST段明顯壓低，低于V4～V6導聯(lián)；或出現(xiàn)V1、V2導聯(lián)R波增高、增寬，S波變淺，T波高聳，如不加測后壁導聯(lián)也容易發(fā)生誤診。第15頁/共45頁1．未能識別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變急性下壁心肌60圖7-1急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變第16頁/共45頁圖7-1急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變第16頁/共45612、未能識別超急期心電圖改變而發(fā)生誤診有相當數(shù)量的急性心肌梗死患者發(fā)病極早期出現(xiàn)超急期心電圖改變，此時可能只有T波增高，或ST段呈直線狀抬高與增高的T波相融合(圖7—3)。有些醫(yī)生只熟悉典型的弓背狀ST段抬高，對超急期ST—T改變可能忽略，因而發(fā)生誤診。此時是心室纖顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機，如放走患者，將產(chǎn)生不可彌補的損失。超急期心電圖改變持續(xù)時間短暫，繼續(xù)觀察數(shù)小時后ST段將會演變成典型的弓背狀抬高。第17頁/共45頁2、未能識別超急期心電圖改變而發(fā)生誤診有相當數(shù)量的急性心肌62

冠狀動脈造影證實為右冠狀動脈近端阻塞。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段未見明顯抬高，I、aVL導聯(lián)ST段明顯壓低，反映對應性改變可早期出現(xiàn)。另外，ST段抬高V1>V2>V3。為右室梗死的特點

第18頁/共45頁冠狀動脈造影證實為右冠狀動脈近端阻塞。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)S633、對無Q波心肌梗死缺乏充分認識大約1／3急性心肌梗死發(fā)病過程中始終不出現(xiàn)Q波，既往稱為心內(nèi)膜下心肌梗死，當前稱為無Q波心肌梗死。無Q波心肌梗死的早期改變可能是ST段壓低，但也可能是ST段～時性抬高，隨后出現(xiàn)T波深倒置。元Q波心肌梗死的心電圖改變有時容易被誤診為心肌缺血，但其持續(xù)時間較長，一般超過24h，心肌酶增高是其與心絞痛的重要鑒別依據(jù)。第19頁/共45頁3、對無Q波心肌梗死缺乏充分認識大約1／3急性心肌梗死發(fā)644、不了解急性心肌梗死演變過程的一過性“偽正常化”急性心肌梗死特別是下后壁心肌梗死演變過程?？沙霈F(xiàn)一過性偽正?；?，此時抬高的ST段已降至基線，Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可能完全正?；騼H有T波倒置。胸痛發(fā)作24h之后描記心電圖無明顯改變，應考慮“一過性偽正?；目赡埽藭r診斷主要依靠心肌酶學檢查，也可采用二維超聲心動圖協(xié)助診斷。另外，繼續(xù)觀察心電圖變化，可能出現(xiàn)典型改變(圖7-4)。第20頁/共45頁4、不了解急性心肌梗死演變過程的一過性“偽正?；奔毙孕?5第21頁/共45頁第21頁/共45頁66圖7-4急性下后壁心肌梗死，演變過程一過性偽正?；?)發(fā)病數(shù)小時內(nèi)描記，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，T波增高、增寬，反映急性下壁心肌梗死，I、aVL、V1～V6導聯(lián)ST段壓低，反映對應性改變和后側(cè)壁心肌受累；(2)發(fā)病24h描記，心電圖基本恢復正常；(3)發(fā)病第6天描記，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，R波振幅降低，T波倒置，V2、V3導聯(lián)呈R型，T波高聳，V5、V6。導聯(lián)R波振幅降低，T波平坦。最后診斷急性下后壁心肌梗死，充分演變期，側(cè)壁受累第22頁/共45頁圖7-4急性下后壁心肌梗死，演變過程一過性偽正常化1)發(fā)675、不了解等位性(等同性)Q波的診斷意義有些心肌梗死由于面積過小，部位特殊，常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改變。Q波時間未達80ms，電壓未達到“0.lmV，但出現(xiàn)以下改變：①Q(mào)V3>QV4，或QV4>QV5；②Q波逐漸加深加寬；③R波振幅逐漸降低；④胸導聯(lián)R波逆向遞增，如RV4<RV3、RV5<RV6；⑤出現(xiàn)病理性Q波區(qū)，在出現(xiàn)Q波上下一個肋間或左右偏移均可描記Q波。如出現(xiàn)上述改變，高度提示心肌梗死的存在。第23頁/共45頁5、不了解等位性(等同性)Q波的診斷意義有些心肌梗死由于68圖7-3超急期下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈斜直形抬高，與T波的升支融合，T波增高；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST－T改變?yōu)閷?；V2～V5導聯(lián)ST段壓低，T波倒置、雙向，可能反映后側(cè)壁心肌受累第24頁/共45頁圖7-3超急期下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈斜直形696、由于束支傳導阻滯、心室起搏掩蓋心肌梗死圖形右束傳導阻滯不影響心室除極的起始向量，因而不掩蓋心肌梗死Q波的形成。左右支傳導阻滯可影響心室除極的起始向量，其繼發(fā)性ST－T改變又?？傻窒毙孕募」Ｋ赖腟T－T改變，故可掩蓋急性心肌梗死的心電圖改變，使診斷發(fā)生困難。Sgarbossa提出以下3項診斷指標對診斷急性心肌梗死合并左束支傳導阻滯頗有幫助：①Q(mào)RS主波向上的導聯(lián)ST段抬高>1mm（計分為5）；②V1～V3導聯(lián)ST段壓低≥1mm（計分為3）；③QRS主波向下的導聯(lián)ST段抬高≥5mm（計分為2）。計分為≥3者診斷急性心肌梗死的特異性為90%，計分≥2者為80%（圖7－5）。安裝永久性人工心臟起搏器者發(fā)作胸痛后，心電圖負向QRS波群導聯(lián)ST段抬高>5mm，高度提示急性心肌梗死，敏感性為53%，特異性為88%。第25頁/共45頁6、由于束支傳導阻滯、心室起搏掩蓋心肌梗死圖形右束傳導阻滯707、由于預激圖形掩蓋心肌梗死圖形預激圖形?？裳谏w心肌梗死圖形,使診斷發(fā)生困難。采用普魯卡因酰胺(500mg靜滴)或緩脈靈(阿義嗎林)(50mg靜注)可阻斷旁路傳導，消除預激圖形，但對急性心肌梗死患者應慎用。對心電圖出現(xiàn)預激圖形疑有急性心肌梗死者診斷應多依靠臨床癥狀、心肌酶檢查和超聲心動圖檢查。第26頁/共45頁7、由于預激圖形掩蓋心肌梗死圖形預激圖形常可掩蓋心肌梗死圖71圖7-5左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第27頁/共45頁圖7-5左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第27頁/共45頁72(三)由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診

一些醫(yī)生不能掌握用于診斷急性心肌梗死的各種生化標志變化的規(guī)律，故不能根據(jù)發(fā)病的不同時間測定不同的生化標志，倒如急性心肌梗死患者發(fā)病超過72h，CK-MB已降至正常，此時應依靠肌鈣蛋白(cTn)、LDH協(xié)助診斷；另外，肌鈣蛋白十分敏感，心肌微小損傷即可出現(xiàn)改變，在一些不穩(wěn)定型心絞痛可能升高，用其鑒別心絞痛與心肌梗死是不可靠的。第28頁/共45頁(三)由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診73

(四)將其他疾病誤診為急性心肌梗死在急性心肌梗死診斷失誤方面多數(shù)是“診斷不足”(underdiagnosis)，將急性心肌梗死漏診或誤診為其他疾病，但是另一方面也存在“診斷過頭”(overdiagnosis)，即將其他疾病誤診為急性心肌梗死。臨床上將急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等誤診為急性心肌梗死者時有所見。前3種疾病將在有關(guān)章節(jié)進行討論。此處重點討論將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第29頁/共45頁(四)將其他疾病誤診為急性心肌梗死在急性心肌梗死診斷失誤方74急性心肌梗死常可表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐62歲女性，因上腹痛數(shù)小時伴有嘔吐來院急診。急做心電圖示多數(shù)導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，T波倒置。值班醫(yī)生誤診為急性心肌梗死而誤用麻醉性止痛藥和靜滴硝酸甘油?；颊卟∏椴灰姾棉D(zhuǎn)。晨起巡視急癥室時見患者呈痛苦病容，體溫39.2℃，鞏膜明顯黃染。腹部檢查上腹部極度緊張，右上腹部有明顯壓痛及反跳痛，似可捫及一雞蛋大腫物。急請外科會診，手術(shù)證實為急性膽囊炎、膽管結(jié)石、膽囊積膿。第30頁/共45頁急性心肌梗死常可表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐62歲女性，75本例患者誤診的原因：①未注意患者全身情況，急性心肌梗死患者很少發(fā)病開始即出現(xiàn)高熱(發(fā)病24h內(nèi)體溫可升高，一般不超過38．5℃)，燈光下未見鞏膜黃染，也是造成誤診的原因之一。②對腹部未進行仔細檢查。急性心肌梗死表現(xiàn)為匕腹痛時，上腹部可有輕度緊張及壓痛，罕見腹部肌肉強直及明顯反跳痛。③不了解心電圖出現(xiàn)ST-T改變可見于百余種疾病，不少急腹癥特別是急性膽囊炎、急性胰腺炎均可出現(xiàn)ST—T改變。對疑為急性心肌梗死的上腹痛患者必須仔細檢查腹部，如出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥狀伴有或不伴有高熱，急性心肌梗死可能性很小，應及早進行必要的實驗室檢查，及時與腹部外科醫(yī)生聯(lián)系。如將急腹癥誤診為急性心肌梗死，延誤手術(shù)時機，后果是災難性的第31頁/共45頁本例患者誤診的原因：①未注意患者全身情況，急性心肌梗死患者76三、如何避免陷入誤區(qū)

綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失誤，除熟悉其典型癥狀和心電圖改變外，必須了解其不典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，對類似的疾病如急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、急腹癥等作出鑒別診斷，善于運用心肌酶測定和超聲心動圖輔助診斷。第32頁/共45頁三、如何避免陷入誤區(qū)綜上所述，要想對急性心肌梗死避免診斷失77一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)1、對中老年特別是男性出現(xiàn)不明原因的暈厥，切勿等閑視之，一定要排除急性心肌梗死及肺栓塞、主動脈夾層等。

2、中老年患者出現(xiàn)不明原因的急性左側(cè)心力衰竭、低血壓、休克(特別是圍手術(shù)期)、室性心動過速，急性心肌梗死是比較常見的病因，應進行相關(guān)的檢查。

3、急性心肌梗死的疼痛不一定局限于前胸部，上腹部、面頰部、頷部、咽部、肩臂部都是可能的發(fā)病部位，對上述部位突然發(fā)作不明原因的疼痛，均應排除心肌梗死的可能。

4、急性心肌梗死可能與腦血管意外并存，應將腦血管意外引起的“尼加拉瀑布樣T波”與急性心肌梗死心電圖改變鑒別開來。急性心肌梗死的左室附壁血栓脫落可能引起動脈栓塞或腦栓塞，故對不明原因的動脈栓塞或腦栓塞均應排除急性心肌梗死。

5、少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛持續(xù)時間并未超過20～30min，而表現(xiàn)為在數(shù)日反復發(fā)作時間短暫(3～5min)的心絞痛。

6、個別老年急性心肌梗死患者表現(xiàn)為突然發(fā)作全身無力，伴有或不伴有出汗。對老年人出現(xiàn)不明原因的全身無力勿忘排除急性心肌梗死。第33頁/共45頁一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn)1、對中老年特別是男78二)了解急性心肌梗死的不典型心電圖改變當前臨床醫(yī)生診斷急性心肌梗死過分依靠心電圖檢查，但25%以上的急性心肌梗死的心電圖改變不夠典型，應熟悉這些不典型的心電圖改變。

1、要熟悉急性心肌梗死的超急期改變，如不肯定，應留院觀察，數(shù)小時復查一次心電圖,12h內(nèi)心電圖多可出現(xiàn)明確改變。

2、應熟悉無Q波心肌梗死的心電圖改變，開始可能出現(xiàn)ST段抬高或ST段壓低，以后出現(xiàn)T波倒置，從無病理性Q波出現(xiàn)。

3、應了解急性下壁心肌梗死的極早期心電圖改變；急性心肌梗死發(fā)病24h后可出現(xiàn)一過性偽性改善；熟悉等位性Q波的各種表現(xiàn)。

4、要掌握左束支傳導阻滯，心室起搏時急性心肌梗死可能出現(xiàn)的心電圖改變。第34頁/共45頁二)了解急性心肌梗死的不典型心電圖改變當前臨床醫(yī)生診斷急性心79

三)善于運用血清生化標志協(xié)助診斷診斷急性心肌梗死的3項指標——臨床癥狀、心電圖改變和血清生化標志，其中以血清生化標志最為敏感和最為特異，在發(fā)病適當?shù)臅r機測定CK—MB，其特異性和敏感性均>95％。對癥狀模糊、心電圖改變不典型的病例要多依靠血清生化標志協(xié)助診斷。當前臨床常用于診斷急性心肌梗死的血清生化標志有肌紅蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CK—MB)、CK—MB2/CK—MB1測定、肌鈣蛋白(cTn)和乳酸脫氫酶(LDH)等。各種血清生化標志都有其變化規(guī)律，臨床醫(yī)生必須了解其變化規(guī)律，方能根據(jù)發(fā)病不同的時間采用不同的標志物協(xié)助診斷。第35頁/共45頁三)善于運用血清生化標志協(xié)助診斷診斷急性心肌梗死的3項指標80各種血清生化標志變化的規(guī)律1、肌紅蛋白測定冠狀動脈阻塞2h后，血肌紅蛋白即可升高，3～15h達到峰值。肌紅蛋白很快升高，很快又清除，呈斷續(xù)性曲線。與CK—MB相比，肌紅蛋白能更早地對急性心肌梗死作出診斷。對可疑病例，至少抽血兩次，每次間隔2h，如兩次血標本肌紅蛋白均不升高，急性心肌梗死可基本排除。

2、CK—MB同工酶主要存在于心肌內(nèi)，僅1％～2％存在于橫紋肌內(nèi)，偶可出現(xiàn)假陽性，如見于橫紋肌病變和心肌損傷。CK—MB同工酶與CK值往往同時升高，其特異性高于CK。臨床所見的無Q波心肌梗死CK與CK—MB同工酶往往超過正常上限2倍。偶爾，CK—MB同工酶升高，而CK不升高，多見于小面積心肌梗死。經(jīng)溶栓治療后，阻塞的冠狀動脈重新開放，大量CK—MB同工酶釋放入血，在8～12h即可達到峰值。

3、肌鈣蛋白(cTn)肌鈣蛋白只存在于心肌內(nèi)，其特異性高于CK—MB，但由于其敏感性特高