麻醉科晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（雙氧水致心跳驟停搶救）

外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日雙氧水致心跳驟停搶救成功病例分析患兒，女，11歲，98cm，22kg，因右股骨骨髓炎合并骨折行外固定架固定術(shù)后4月骨折未愈合，擬在全身麻醉下行右側(cè)股骨外固定架更換術(shù)、骨髓炎病灶清除術(shù)。術(shù)前檢查未見明顯異常。患兒麻醉誘導(dǎo)插管順利，聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱。吸入2.5%七氟醚靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg·kg－1·min－1維持麻醉。手術(shù)歷時(shí)2h，術(shù)中出血150ml，尿量300ml，補(bǔ)液1200ml。手術(shù)切口縫合完成時(shí)BP90/50mmHg，SpO2100%，HR85次/分，PETCO232mmHg，外科醫(yī)師由直徑約1.5cm的外固定架釘空向內(nèi)部加壓注入3%雙氧水約20ml沖洗創(chuàng)口后HR163次/分，BP66/38mmHg，SpO2

85%，PETCO2

10mmHg，患兒顏面及口唇明顯發(fā)紺，聽診雙肺未聞及明顯啰音，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大，立即停止所有麻醉藥物并CPR，約9min后患兒心跳恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)逐漸趨于平穩(wěn)：HR113次/分，BP103/60mmHg，SpO2

100%，PETCO2

36mmHg。觀察患兒面色口唇顏色正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，囑外科醫(yī)師盡快行創(chuàng)面包扎后送ICU。搶救中靜注腎上腺素0.5mg，地塞米松25mg。隨后予以頭戴冰帽，20%甘露醇100ml靜脈滴注。掀去手術(shù)單后發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿較對(duì)側(cè)明顯變粗，腹部及部分胸壁有明顯握雪感，以術(shù)側(cè)最為顯著。轉(zhuǎn)入ICU行床旁胸部X線片示：雙肺紋理紊亂，請(qǐng)結(jié)合臨床；右側(cè)胸壁皮下氣腫。血?dú)夥治觯簆H7.21，PCO2

35mmHg，PO2

138mmHg，BE－12.9mmol/L，HCO3

4.9mmol/L，Lac1.5mmol/L，SO2

99%，F(xiàn)iO2

40%。9h后患兒意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸良好，16h后拔出氣管導(dǎo)管，1周后康復(fù)出院。討論術(shù)中患兒出現(xiàn)發(fā)紺、心跳驟停，早期沒有關(guān)注到外科醫(yī)師注射雙氧水，積極CPR搶救成功后發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿、腹部及部分胸壁有皮下氣腫，胸片證實(shí)右側(cè)胸壁皮下氣腫。高度懷疑本病例因加壓注射雙氧水到已經(jīng)縫合的密閉手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)產(chǎn)生的氣體逸出困難，沿皮下向上走行形成皮下氣腫；同時(shí)釋放大量熱能，促使創(chuàng)口內(nèi)靜脈竇開放，產(chǎn)生的大量氧氣使創(chuàng)口內(nèi)的壓力劇增，氧氣和雙氧水經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，栓塞右房、右室及右室流出道導(dǎo)致血流受阻，同時(shí)伴有雙氧水的直接毒性反應(yīng)和間接產(chǎn)生次氯酸所致毒性反應(yīng)，導(dǎo)致缺氧心跳驟停。雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，是優(yōu)良的供氧劑和消毒劑。3%雙氧水1ml在體內(nèi)反應(yīng)可生成氧氣9.8ml，并釋放熱量202.6J。在密閉或半密閉條件下注射雙氧水有導(dǎo)致氧氣栓塞的危險(xiǎn)，當(dāng)吸收入血的氧氣量達(dá)到40ml時(shí)，75%患者容易發(fā)生猝死。氧氣進(jìn)入體內(nèi)后有4種途徑進(jìn)行分布：（1）經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行彌散，最后經(jīng)呼吸排出體外。（2）聚集右心房與上腔靜脈結(jié)合處，大量氣泡可栓塞在右房、右室及右室流出道，導(dǎo)致血流受阻。（3）大量氣栓通過未閉的卵圓孔（約25%人群）進(jìn)入體循環(huán)。（4）氣體通過肺動(dòng)脈－靜脈分流，穿過肺毛細(xì)血管而直接進(jìn)入體循環(huán)，引起心、腦、肝、腎栓塞。注射雙氧水后瞬間發(fā)生肺栓塞癥狀為判斷肺氧氣栓塞提供較為確鑿的證據(jù)。食道超聲能直接監(jiān)測到心房、心室存在的氣體，最小檢測量可達(dá)0.02ml/kg的氣體，而從中心靜脈導(dǎo)管中抽出泡沫性血液則是氧氣栓塞的明確證據(jù)。及時(shí)快速診斷是搶救氧氣栓塞成敗的關(guān)鍵。一旦懷疑氧氣栓塞立即停止手術(shù)，停