二甲醫(yī)院評審院感科細則及支撐材料目錄

評審標準 評價要點 自評結(jié)果 支持材料4.19.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

【C】有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報管理質(zhì)量控制人員。有上述組織的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)本崗位職責(zé)并履行。

支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2017職稱通知2.20162017院感委員20162017記錄員名單醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)等5.2016醫(yī)院工作報告，2017醫(yī)院工作要點6.20162017年工作計劃，2015、2016工作總結(jié)、75年規(guī)劃8、醫(yī)院感染管理組織體系【B題有反饋及改進措施。2

支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋表、科室督查原始記錄22015.2016.2017醫(yī)院感染委員會會議記錄3、醫(yī)療廢物管理會議記錄4進會議記錄52016.2017衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄5績效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。

【A臨床需求，由院長/務(wù)副院長任主任。件?！綜】預(yù)防與控制制度。體措施，并落實。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理【B職能（醫(yī)務(wù)處、護理部

職責(zé)匯總。支持材料目錄：1信息2、醫(yī)院感染管理委員會名單支持材料目錄：1、《醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng)急預(yù)案》部分，《醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知識》2、專、兼職人員熟知職責(zé)支持材料目錄：等）部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。改進措施。

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及 2016、2017《醫(yī)療質(zhì)量管通訊》2、科室醫(yī)院感染管理手冊質(zhì)量持續(xù)改進、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記錄4、2016、2017工作計劃、工作總結(jié)。5、科室質(zhì)量改進由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總【A持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進2管理督查結(jié)果分析、改進4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。

【C】劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。核。與技能。【B相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。【A對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人

3、支持材料目錄：、材料目錄：1.20162017培訓(xùn)計劃2.20162017培訓(xùn)課卷3績支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標準2.院感科績效考核方案支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。

冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進落實e手衛(wèi)生檢查反饋與改4.19.3.1性監(jiān)測。

【C】和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。測，監(jiān)測的目錄/清單范范》要求。調(diào)查方法規(guī)范。測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。類型。

進支持材料目錄：信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、2016、2017監(jiān)測計劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責(zé)、組織、成員6、2016、2017年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2017年細菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測記錄由科室提供9ICU監(jiān)測方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物【B處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。職能（等）改。

室提供支持材料目錄：1、2016、2017環(huán)境監(jiān)測反饋、病例監(jiān)測反饋（2016.2017年《醫(yī)療質(zhì)量管理通信》）2、2017年A、B液透析液超標分析、改進3、2016年無菌物品監(jiān)測超標分析、改進4、目標監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進52016.2017.ICU目標監(jiān)測分析、措施改進6、手術(shù)部位感染分析、改進【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染

支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階預(yù)防及控制決策提供支持 段作用，并取得效果。4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實（★重點）

【C】監(jiān)測計劃，并落實。控制措施。術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性染率；呼吸機相關(guān)肺炎（UT（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。

支持材料目錄：材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測計劃及目錄清單。2、重點科室風(fēng)險評估3、《醫(yī)院制度匯編》重點部門感染防控措施4口感染率及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2016、2017年）5、Ⅰ類切口感染率（2016年）6、目標性監(jiān)測(手術(shù)切ICU資料7、2016年感染病例匯總8、2017年每月感染病例匯總【B機制，有改進措施。職能（等）提出整改建議。

支持材料目錄：材料目錄：1況及存在問題總結(jié)、分析、報告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊）2、2016、2017病例監(jiān)測反饋【A對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。效果。

支持材料目錄：材料目錄：1ICU2、2017.血透B液檢測超標，原因分析、改進措施及效果評價。3、手術(shù)部位目標監(jiān)測總4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。

【C】流程與處置預(yù)案。

結(jié)支持材料目錄：1預(yù)案報告、處置關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。施。發(fā)事件。100%【B根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各練。料可查詢。信息核查機制?！続對醫(yī)院感染暴發(fā)事件更新修訂。改進措施和成效進行追

2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（《醫(yī)院質(zhì)量管理通訊》、院內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程5報告系統(tǒng)工作平臺我院用戶名支持材料目錄：材料目錄：1.2017應(yīng)急演練預(yù)案2.2017應(yīng)急演練方案支持材料目錄：1、2017醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練簡報4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。（3.4.1-2要求相同）

蹤。【C】手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生衛(wèi)生規(guī)范》要求。100%?！綛有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。

支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3作規(guī)程及圖示4標準操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標準操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請8、2017年全院工作人員手衛(wèi)生知識及“七步洗手法”培訓(xùn)支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生知識檢查匯總2、2017年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3試卷4方案【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。

支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室＞80%，重點科室＞95%。2、七步洗手法考核準確4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】度和防控措施。制度等。合理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

率100%支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4MRSA5、VRE感染控制措施控制措施?！綛

6制措施7離措施8910、無菌技術(shù)操作原則11、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標準預(yù)防制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流程15流程16流程17染患者隔離措施支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測方案4.19.5.2

細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。有職能（部等）醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施?！続多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。的需求。【C】

2、2017多重耐藥菌監(jiān)測3多重耐藥菌督察記錄支持材料目錄：12017年細菌耐藥性監(jiān)測分析2析、整改支持材料目錄：有多部門共同參1.有臨床科室、微生物實與的多重耐藥菌管理合作機制。驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。

1、多部門協(xié)作機制2、多重耐藥管理聯(lián)席會制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標監(jiān)測計劃及實施方案5、多重耐藥菌隔離措施6與保潔制度7、細菌耐藥性監(jiān)測分析【B微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。施。

支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2督查3督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進【A關(guān)信息快捷獲得。勢等。

支持材料目錄：1、2017細菌耐藥性監(jiān)測分析2理通訊》及院內(nèi)網(wǎng)獲得細菌耐藥監(jiān)測信息4.19.5.3

【C】

3、細菌耐藥趨勢圖支持材料目錄：有預(yù)防多重耐藥對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物感染措施培訓(xùn)。實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。

1耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、2017培訓(xùn)計劃及落【B有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

實措施支持材料目錄：1、2017內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措施、超級細菌培訓(xùn)【A除達到“B”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

支持材料目錄：1、2017多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結(jié)2檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。

【C】理組織與制度。度及具體措施。有職能（部等）門職責(zé)分工明確。記錄。級使用的原則并落實。

支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2抗菌素管理相關(guān)制度3、抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、2016抗菌素培訓(xùn)課件【B核機制。職能（等）【A高管理效率和成效。改進，效果明顯。

支持材料目錄：1、2016《醫(yī)療質(zhì)量管理通訊》2、2017抗菌藥物病例檢測320162017抗菌素考核試卷及成績支持材料目錄：1記錄（由藥劑科提供）24.19.6.2有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

【C】機制，并定期（度）進行反饋。名稱及耐藥率。

支持材料目錄：1、細菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警統(tǒng)計分析。類年度統(tǒng)計分析。

機制及制度2、細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案5、抗菌素使用送檢率62017細菌耐藥性監(jiān)測分析7會制度【B化趨勢圖。職能（等）警、有干預(yù)措施。

支持材料目錄：1、2017細菌耐藥趨勢2、細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施【A有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。

支持材料目錄：1、聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2、無感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3 【C】圍術(shù)期抗菌藥物的1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)預(yù)防性使用規(guī)范。防性使用規(guī)定并落實。有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌（用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示。執(zhí)行?！?5%?！綛用符合規(guī)范要求。（第七章第三節(jié)）問題與缺陷改進措施。3.職能（等）部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4≥90%。

支持材料目錄：1抗菌素管理相關(guān)制度2、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3、有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示4性抗生素使用醫(yī)囑符合5、抗菌素培訓(xùn)及考核支持材料目錄：1由科室提供，醫(yī)院感染管理手冊2.抗菌藥物點評（科提供）3、2017年各科室抗菌素使用匯總4.19.7.1合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不離制度。

【A】符合“B”，并措施≥95%?！綜】毒與隔離工作制度。記錄。毒與隔離制度（學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)腔科、消毒供應(yīng)中心等落實措施，并執(zhí)行。防護用品。并落實。

達不到要求支持材料目錄：1、《醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范》2、《醫(yī)院感染制度匯編》醫(yī)院感染管理部分3、2015、2016、2017培訓(xùn)課件、簽名、科室隔離用品匯總5、《醫(yī)院廢棄藥品包裝處置管理辦法》【B總結(jié)，提出改進措施。2.職能（等反饋，對存在的問題，進行及時整改。

支持材料目錄:1制度及消毒隔離工作多部門協(xié)調(diào)機制2隔離進行管理3、2017藥劑科、護理部共同下發(fā)的文件醫(yī)療管理文件【A醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。

4、各科室院感質(zhì)控標準支持材料目錄：1、現(xiàn)場檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。

【C】1設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2源可追溯。行檢測。有效性等進行監(jiān)測?！綛（部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，

支持材料目錄：1產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2科提供3、2017環(huán)境監(jiān)測表4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒設(shè)備、消毒劑匯總支持材料目錄：1、2016、2017招標記錄設(shè)備科提供2、證件抽查記錄【A（部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海綿證件4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。

【C】范。序與規(guī)范，判定標準。3相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行【B及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。（等）部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。

記錄、分析、整改支持材料目錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制度3、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測制度4監(jiān)測程序與規(guī)范、判定標準。67毒檢測程序及判定標準支持材料目錄：1錄由供應(yīng)室提供220162017質(zhì)控督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2016、2017環(huán)境監(jiān)測表【A實行全程信息化管理。2相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。

4、供應(yīng)室改建支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)不支持2、2017滅菌物品檢測反饋，合格率100%4.19.8.1（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。

【C】有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，