癲癇及驚厥的臨床用藥及護(hù)理

癲癇及驚厥的臨床用藥及護(hù)理第一頁(yè)，共29頁(yè)。任務(wù)二癲癇及驚厥的臨床用藥及護(hù)理學(xué)習(xí)任務(wù)知識(shí)要求掌握苯妥英鈉的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護(hù)理知識(shí)。熟悉苯巴比妥、卡馬西平、乙琥胺、丙戊酸鈉的抗癲癇特點(diǎn)和應(yīng)用。熟悉硫酸鎂的作用、用途、給藥途徑、用藥監(jiān)護(hù)、中毒判斷及其處理。第二頁(yè)，共29頁(yè)。任務(wù)二癲癇及驚厥的臨床用藥及護(hù)理學(xué)習(xí)任務(wù)能力要求能對(duì)常用的用藥病例和處方進(jìn)行分析，具有正確執(zhí)行醫(yī)囑處方的能力。具有觀察藥物療效、監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)和用藥指導(dǎo)的能力。第三頁(yè)，共29頁(yè)。癲癇（epilepsy）：是由不同病因引起的腦神經(jīng)元興奮性過(guò)高產(chǎn)生的高頻異常放電并向周?chē)鷶U(kuò)散而出現(xiàn)的暫時(shí)性、突發(fā)性大腦功能失調(diào)綜合征。共同特點(diǎn)：突然性、暫時(shí)性、反復(fù)性、慢性臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神異常EEG：異?；蜻^(guò)強(qiáng)腦電活動(dòng)知識(shí)一抗癲癇藥第四頁(yè)，共29頁(yè)。發(fā)病率：占總?cè)丝?%~6%分類(lèi)：原發(fā)性（自發(fā)性）：不明原因的繼發(fā)性（癥狀性）：外傷、腫瘤、感染、發(fā)育異常、腦血管疾病、代謝性疾病等。抗癲癇藥:抗癲癇藥:一類(lèi)抑制腦細(xì)胞異常放電的產(chǎn)生或擴(kuò)散，從而阻止運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)或精神失常發(fā)生的藥物。臨床常用抗癲癇藥----苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉等。第五頁(yè)，共29頁(yè)。癲癇分為以下主要發(fā)作類(lèi)型：1．強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：發(fā)作時(shí)病人突然意識(shí)喪失，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，繼而轉(zhuǎn)入陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。發(fā)作時(shí)或發(fā)作間期，腦電圖出現(xiàn)高幅棘慢波或棘波。2．失神性發(fā)作（小發(fā)作）：主要表現(xiàn)為突然神志喪失和動(dòng)作中斷，持續(xù)幾秒或幾分鐘后恢復(fù)，多見(jiàn)于兒童。3．復(fù)合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常和無(wú)意識(shí)非自主運(yùn)動(dòng)，如唇抽動(dòng)、搖頭等，無(wú)意識(shí)喪失及抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)日不等。第六頁(yè)，共29頁(yè)。癲癇分為以下主要發(fā)作類(lèi)型：4．單純性局限性發(fā)作（局部性發(fā)作）：表現(xiàn)為一側(cè)肢體或局部肌群抽搐或感覺(jué)異常。5．肌陣攣性發(fā)作：視患者年齡分為嬰兒痙攣、兒童肌陣發(fā)性痙攣和青春期肌痙攣。均表現(xiàn)為肌肉陣攣性抽搐，腦電圖呈暴發(fā)性多型棘波。6．癲癇持續(xù)狀態(tài)：大發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者持續(xù)昏迷，則為癲癇持續(xù)狀態(tài)。第七頁(yè)，共29頁(yè)。苯妥英鈉又名大侖丁P.o.吸收緩慢而不規(guī)則，6～10日后達(dá)穩(wěn)態(tài)。強(qiáng)堿性(pH=10.4)，刺激大，不宜肌注。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可i.v.。個(gè)體差異明顯，用藥需個(gè)體化。肝藥酶誘導(dǎo)劑。第八頁(yè)，共29頁(yè)。藥理作用與應(yīng)用作用機(jī)制：1.膜穩(wěn)定作用：抑制Na+、Ca2+通道，導(dǎo)致動(dòng)作電位不易產(chǎn)生。2.抑制K+外流，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期。3.抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，增強(qiáng)GABA的作用，使Clˉ內(nèi)流增加而出現(xiàn)超極化。第九頁(yè)，共29頁(yè)。藥理作用與應(yīng)用1．抗癲癇

對(duì)大發(fā)作、局限性發(fā)作--首選。對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)（iv）、精運(yùn)--有效。對(duì)小發(fā)作、肌陣攣發(fā)作無(wú)效，甚至加重小發(fā)作，故禁用。第十頁(yè)，共29頁(yè)。藥理作用與應(yīng)用2．抗外周神經(jīng)痛

主要用于緩解三叉神經(jīng)痛，對(duì)坐骨神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛也有一定療效。與穩(wěn)定膜電位和抑制腦干的多突觸傳遞有關(guān)。3．抗心律失常

用于治療室性心律失常，強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失?！墒走x。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)1．局部刺激

口服易刺激胃腸道。注意：飯后服用或與牛奶同服可減輕。靜脈注射宜選擇較粗大的血管，以防致靜脈炎。2．牙齦增生

兒童及青少年多見(jiàn)，發(fā)生率為20%，是結(jié)締組織分解減弱而增生所致。停藥3～6個(gè)月以上可自行消退。

預(yù)防：按摩齒齦，注意口腔衛(wèi)生。第十二頁(yè)，共29頁(yè)。不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)3．神經(jīng)系統(tǒng)

小腦功能失常，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼球

震顫、復(fù)視、語(yǔ)言障礙等。嚴(yán)重中毒可

出現(xiàn)精神失常。停藥后可消失。4．血液系統(tǒng)

長(zhǎng)期服用因抑制二氫葉酸還原酶，導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可用甲酰四氫葉酸治療。偶見(jiàn)粒細(xì)胞、血小板減少或再障，應(yīng)勤查血象。5．過(guò)敏反應(yīng)

可見(jiàn)藥熱、皮疹，偶見(jiàn)剝脫性皮炎，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥并給予免疫抑制劑治療。第十三頁(yè)，共29頁(yè)。不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)6．其他偶見(jiàn)肝損害---肝功(如異常---及早停藥)肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速Vd代謝，導(dǎo)致低血鈣、骨軟化癥、兒童發(fā)生佝僂病樣改變，可用Vd預(yù)防。靜脈注射過(guò)快時(shí)，可致心律失常、心臟抑制和血壓下降，宜在心電監(jiān)護(hù)下使用。久服驟?？墒拱d癇加重，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，故應(yīng)逐漸停藥。

妊娠早期用藥可致畸胎，孕婦、哺乳期禁用。第十四頁(yè)，共29頁(yè)。藥物相互作用保泰松、磺胺類(lèi)、乙酰水楊酸和苯二氮卓類(lèi)可與苯妥英鈉競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，使血藥濃度升高；氯霉素、異煙肼可抑制肝藥酶活性，而使苯妥英鈉血藥濃度升高。苯妥英鈉可加速皮質(zhì)類(lèi)固酮和避孕藥等多種藥物的代謝，降低其療效。第十五頁(yè)，共29頁(yè)?？R西平又名酰胺咪嗪特點(diǎn)：安全、有效、廣譜體內(nèi)過(guò)程：口服吸收較慢，約2～6h血藥濃度達(dá)高峰，血漿蛋白結(jié)合率為70%～90%,服藥3～6d達(dá)到穩(wěn)態(tài)。藥酶誘導(dǎo)劑，用藥之初血漿半衰期約為36h，連續(xù)用藥3～4w后，半衰期可縮短至20h左右。

第十六頁(yè)，共29頁(yè)。藥理作用和臨床應(yīng)用1．抗癲癇

常用于精運(yùn)、混合性及伴精神癥狀的癲癇。大發(fā)作和局限性發(fā)作—首選2．抗外周神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效＞苯妥英鈉。3．抗躁狂抑郁對(duì)鋰鹽無(wú)效的躁狂、抑郁癥有效。4．抗心律失常用于室性、室上性早搏及伴心衰者。5．抗利尿作用機(jī)制不明，可能與促進(jìn)抗利尿激素分泌有關(guān)。用于尿崩癥。

第十七頁(yè)，共29頁(yè)。不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)用藥初期可見(jiàn)頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等，亦可見(jiàn)皮疹和心血管反應(yīng)，一般不需要中斷治療，一周左右逐漸消失。大劑量可致甲狀腺功能減低、房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)注意控制劑量。少數(shù)人可有骨髓造血功能抑制、肝損害，用藥期間應(yīng)定期檢查血象和肝功能。青光眼、心血管?chē)?yán)重疾患和老年患者慎用，心、肝、腎功能不全者及妊娠初期和哺乳期婦女禁用。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。苯巴比妥又名魯米那

作用機(jī)制：可能與抑制Na+、Ca2+內(nèi)流和增強(qiáng)GABA功能，從而抑制病灶神經(jīng)元放電并抑制放電的擴(kuò)散。特點(diǎn)：具有廣譜、高效、低毒、價(jià)廉等。應(yīng)用：對(duì)大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)效果好；對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有效；對(duì)小發(fā)作效果差。因其中樞抑制作用明顯，很少作為首選藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)可先用地西泮控制癥狀，再用苯巴比妥維持。目前傾向于靜注戊巴比妥控制驚厥。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。撲米酮又名撲癇酮在體內(nèi)經(jīng)肝代謝為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，兩者均有抗癲癇作用。一次給藥后2～4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間約需4～7天。主要用于癲癇大發(fā)作。不良反應(yīng)與苯巴比妥相似。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。乙琥胺口服吸收良好，大部分在肝內(nèi)代謝滅活，連續(xù)服藥7～10天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。作用機(jī)制不甚清楚，僅對(duì)小發(fā)作有效，為治療小發(fā)作的首選藥，對(duì)其他類(lèi)型癲癇無(wú)效。用藥期間可出現(xiàn)眩暈、胃腸道反應(yīng)、共濟(jì)失調(diào)，偶見(jiàn)粒細(xì)胞減少、骨髓抑制。長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意檢查血象。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。丙戊酸鈉作用與用途：廣譜抗癲癇藥，對(duì)各型癲癇均有效。對(duì)小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺，不作首選藥；對(duì)精運(yùn)和局限療效近似卡馬西平。大發(fā)作合并小發(fā)作的首選藥，頑固性癲癇。常見(jiàn)不良反應(yīng):食欲不振、惡心、嘔吐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)表現(xiàn)為嗜睡、乏力、精神不集中、震顫及共濟(jì)失調(diào)等。也可致肝損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等,應(yīng)定期檢查肝功能。有致畸作用，妊娠早期禁用。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)?？拱d癇藥應(yīng)用原則1．根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型和病人具體情況合理選擇藥物2．癥狀性癲癇應(yīng)去除病因3．治療方案?jìng)€(gè)體化劑量宜從小量開(kāi)始漸增。過(guò)渡式更換藥物。4．長(zhǎng)期用藥愈后2～3年后再逐漸停藥或終生用。5．定期檢查定期進(jìn)行血、尿、肝功能等檢查或TDM。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)?？拱d癇藥物的選擇癲癇發(fā)作類(lèi)型藥物選擇大發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、撲米酮癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉、勞拉西泮小發(fā)作乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝西泮、撲米酮精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥局限性發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉肌陣攣性發(fā)作糖皮質(zhì)激素、丙戊酸鈉、氯硝西泮、苯巴比妥第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)拓展癲癇的非藥物治療1．腦電三維精確制導(dǎo)微創(chuàng)激光手術(shù)曾被稱為“癲癇刀”。此技術(shù)是通過(guò)128導(dǎo)腦電圖準(zhǔn)確定位后，進(jìn)行激光手術(shù)切除癲癇灶。2．迷走神經(jīng)刺激術(shù)是一個(gè)迷走神經(jīng)刺激器，主要由脈沖發(fā)生器、迷走神經(jīng)雙極導(dǎo)聯(lián)電極和可控性程序調(diào)節(jié)器等所組成。3．手術(shù)治療包括病灶切除、胼胝體切開(kāi)、多處軟膜下橫纖維切斷術(shù)第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)二抗驚厥藥-硫酸鎂特點(diǎn)：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1．口服

下瀉、利膽瀉藥（驅(qū)蟲(chóng)、排毒），十二指腸膽汁引流2．注射

抗驚厥、降壓主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥機(jī)理：①M(fèi)g++對(duì)抗Ca++肌松②中樞作用注意：①嚴(yán)格掌握劑量（滴注速度）②嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)（呼吸、循環(huán)、肌張力、中樞反應(yīng)等）③備用Ca++劑搶救3．局部外用50%高滲溶液濕敷消炎消腫。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)1．為預(yù)防鎂中毒，應(yīng)將硫酸鎂注射劑用5％或10％的葡萄糖注射液稀釋成1％的濃度進(jìn)行靜脈滴注，并密切注意觀察患者的血壓、呼吸、腱反射等，同時(shí)備好氯化鈣或葡萄糖酸鈣注射劑。如出現(xiàn)呼吸抑制、血壓驟降、各種反射消失等中毒癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸并緩慢靜脈注射鈣劑搶救。2．口服導(dǎo)瀉時(shí)，宜多飲水(100～400m1)，以增強(qiáng)導(dǎo)瀉效果。因可致盆腔充血，故孕婦、月經(jīng)期婦女及急腹癥患者禁用。第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。技能訓(xùn)練某孕