胸骨后甲狀腺腫物經(jīng)頸部手術切除體會

胸骨后甲狀腺腫物經(jīng)頸部手術切除

體會胸骨后甲狀腺腫物定義及類型是指甲狀腺及腫物部分或全部位于胸骨上緣以下。原發(fā)性（由胚胎發(fā)育時期異位在縱隔的甲狀腺組織發(fā)展為甲狀腺腫物，經(jīng)常無正常甲狀腺）；繼發(fā)性。吳躍煌建議分型：Ⅰ型：一半以上進入胸骨后，下緣位于主動脈弓上緣。Ⅱ型：甲狀腺腫物幾乎全部進入胸骨后，下即可達主動脈后方，甚至進入后縱隔。Ⅲ型：巨大的胸內(nèi)甲狀腺腫物突入胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫體征。經(jīng)頸部切除胸骨后甲狀腺腫物的理論依據(jù)（1）胸骨后甲狀腺腫物常起源于頸部甲狀腺一側或兩側之下極或峽部，隨著甲狀腺腫塊的生長，在吞咽、重力和胸腔負壓作用下進入胸腔內(nèi)，從解剖學上來講，腫物在胸腔內(nèi)一般會向阻力相對較小的地方生長，首先在氣管與胸骨之間進入前上縱隔，這就是我們比較常見的胸骨后甲狀腺腫物，由于胸骨后前部具有胸腺（可能萎縮）、左右頭臂靜脈和上腔靜脈，胸骨后中部偏左有主動脈弓及三大分支（膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)阻力較?。?，使甲狀腺腫物生長受到阻力，相對來說右后縱隔阻力較小，于是便形成了后縱隔甲狀腺腫物（這種類型我們稱之為繼發(fā)性后縱隔甲狀腺腫物）；經(jīng)頸部切除胸骨后甲狀腺腫物的理論依據(jù)（2）甲狀腺由氣管前筋膜包繞，形成假被膜。甲狀腺的外膜稱真被膜，真假被膜之間組織疏松，其中含有甲狀腺的血管和神經(jīng)，胸骨后甲狀腺與后縱隔甲狀腺也是同樣的兩層之間比較疏松。甲狀腺下動脈為鎖骨下動脈甲狀頸干的分支，經(jīng)頸動脈鞘的后方入腺葉的后面。雙側喉返神經(jīng)多與甲狀腺下動脈有交叉。約13%人有甲狀腺最下動脈，發(fā)自頭頸干、主動脈弓、右頸總動脈、鎖骨下動脈或胸廓內(nèi)動脈等處，沿氣管前方上升入甲狀腺。甲狀腺下靜脈與最下靜脈均注入頭臂靜脈，有時兩側甲狀腺下靜脈形成甲狀腺奇靜脈叢。胸骨后甲狀腺腫物及后縱隔甲狀腺腫物一般巨大，主要血液供應來自頸部。經(jīng)頸部切除的手術方法（1）自上而下的手術原則，首先斷扎甲狀腺上極，并處理峽部及氣管表面，目的在于方便將腫物自胸腔逐漸提拉至頸部。（2）自喉返神經(jīng)入喉處尋找并解剖喉返神經(jīng)，因為下極血管處經(jīng)常有腫物覆蓋、推移變異巨大，不易尋找。找到喉返神經(jīng)后，盡量長的解剖喉返神經(jīng)保護之，避免術中損傷，同時可沿喉返神經(jīng)尋找甲狀腺血管。（3）為避免手術中出現(xiàn)不可控制的大出血，在手術進入胸腔以前，必須處理結扎甲狀腺在頸部所有正常或變異的血管，避免對胸部大血管的牽拉。（4）在外科被膜下，鈍性分離胸部腫物，大多可避免損傷重要結構。（5）當胸部腫物與周圍結構粘連不易分離時，請胸外科醫(yī)師協(xié)助解決困難，切不可強行分離。手術適應癥（1）影像學資料提示后縱隔腫物與周圍結構無粘連。（2）不伴有上腔靜脈壓迫體征。（3）巨大后縱隔甲狀腺腫物，可采取取出腫物部分中央組織（對中央組織液化者尤其適用），縮小腫物，然后自頸部取出，如若困難不能取出，則請胸外科醫(yī)師開胸幫助解決。手術風險術前困難氣道的建立。術中術后大出血的預防。術中對于重要器官的保護。胸骨后后縱隔腫物不能經(jīng)頸部切除時需右側開胸切除術前影像學評估術前影像學評估CT仿真內(nèi)鏡術前困難氣道的建立術前困難氣道的建立（困難氣道不能建立的替代）血液體外循環(huán)現(xiàn)場手術標本（長度16,17,23,25,29公分）術中術后大出血的預防妥善處理下極血管，在沿腫物進入胸部以前，再次辨認尋找可能出現(xiàn)的大血管與腫物之間增生滋養(yǎng)血管，確認腫物與大血管無聯(lián)系，辨認胸部腫物的外科被膜。在被膜下進入胸部，用手指鈍性分離，邊分離邊將腫物向上輕輕提起，在頸部斷扎所有血管。再出現(xiàn)大出血需要開胸止血。術中對于重要器官的保護氣管，食管（術前下胃管），喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，甲狀旁腺，胸導管的保護。神經(jīng)檢測與納米碳的應用。胸骨后后縱隔腫物不能經(jīng)頸部切除時需右側開胸切除胸骨后后縱隔甲狀腺腫物如果包膜完整，與周圍無粘連，多能經(jīng)頸部切口切除。如果切除