胸腔積液的診治課件

胸腔積液的診治三院呼內(nèi)科

高忠和正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，起潤滑作用，胸膜腔的液體是流動的，在正常人,24小時有500~1000ml液體形成與吸收。胸膜腔的液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的由淋巴系統(tǒng)回收至血液，其濾過與吸收處動態(tài)平衡。若這種動態(tài)平衡被破壞，致胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，則產(chǎn)生胸腔積液。

胸腔積液與吸收機制健康人胸膜腔為負壓,胸液中含有蛋白質(zhì),具有膠體滲透壓。胸液的積聚與消散與胸膜毛細血管中滲透壓，靜水壓關(guān)系密切，壁層胸膜由體循環(huán)供血,靜水壓高，臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜水壓低。

胸腔積液的病因:一.胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高:如充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻。二.胸膜毛細血管通透性增加:如胸膜炎、結(jié)締組織疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥。三.胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低:

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫。四.壁層胸膜淋巴引流障礙:癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常。五.損傷所致胸腔內(nèi)出血:主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。六．醫(yī)源性：藥物、放療、內(nèi)鏡檢查、冠脈搭橋術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管和腹透等可引起漏出性和滲出性胸腔積液。

胸腔積液以滲出性胸膜炎多見,中青年患者中,結(jié)核病最常見。中老年胸腔積液,特別是血性胸腔積液,應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)，自胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。惡性胸水也可為漏出性(上腔靜脈阻塞、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)不良等)。

臨床表現(xiàn):年齡、病史、癥狀和體征對診斷具有參考價值。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人,臨床表現(xiàn)各異，有的類似急性肺炎(60%),有發(fā)熱、干咳(80%)、胸痛(75%)。有的呈亞急性或慢性形式，發(fā)熱為主要表現(xiàn)。

影像診斷:

胸腔積液量0.3-0.5L時,X線僅見肋膈角變鈍,積液增多可見外高內(nèi)低上緣呈弧形積液影。平臥時積液散開,整個肺野透亮度降低。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。胸腔積液

右側(cè)胸腔積液右側(cè)包裹性胸腔積液左胸腔積液右側(cè)右側(cè)左側(cè)左側(cè)胸水伴肺癌CT左胸腔積液B超可探查胸液掩蓋的腫塊,協(xié)助胸腔穿刺定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液、或膿液，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT有較高的敏感性和分辨率，能檢出胸片上難以顯示的少量積液實驗室檢查:1.胸液外觀:(1).胸液氣味:最方便、簡單，可立即

發(fā)現(xiàn)兩種疾病。腐臭味，很可能

為膿胸，常為厭氧菌感染。尿味,

尿液胸，可測定胸液中肌酐水平，

它常高于血清肌酐水平。(3).胸液透明度:如胸液為混濁狀或牛

奶狀,或為血性，則離心后檢查胸

液的上清液。如離心后，上清液

變透明，則胸液的混濁原因為細

胞或細胞碎片所致。相反，離心

后上清液仍呈混濁,胸液混濁原因

為積液中脂類含量過高。此時可能

是乳糜胸或假性乳糜胸。胸腔積液

中脂類分析可幫助鑒別:乳糜胸:胸液中甘油三脂水平增

加。(>110mg/dl)假性乳糜胸:胸液中膽固醇水

平增加。(>200mg/dl)

并且常有膽固醇結(jié)晶。2.胸腔積液涂片和培養(yǎng):

診斷末明確的胸腔積液，如是滲出性積液則應(yīng)作革蘭染色和細菌培養(yǎng)(包括需氧菌和厭氧菌),

分枝桿菌和霉菌培養(yǎng)，抗酸染色找分枝桿菌。3.胸腔積液的細胞分類:

胸腔積液的細胞分類數(shù)量對判斷積液的病因相當(dāng)有幫助。①.多形核粒細胞占優(yōu)勢:則可能影響胸膜表面的急性炎癥過程。此時如伴肺實質(zhì)浸潤,最可能為肺炎旁性胸液，肺栓塞，肺癌。如不伴肺實質(zhì)浸潤，可能為肺栓塞、病毒感染、石棉所致胸液等。②單核細胞占優(yōu)勢:患者可能為累及胸膜的慢性炎癥，如惡性腫瘤、結(jié)核、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。③.較多間皮細胞:很可能為結(jié)核性胸膜炎。④.小淋巴細胞占優(yōu)勢:結(jié)核、惡性腫瘤均有可能。⑤.嗜酸性粒細胞>10%,胸腔存在空氣或血液。若無空氣或血液，可能為石棉所致，肺吸蟲病或藥物引起(溴隱亭、呋喃妥因)。

正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞,胸膜炎癥時,胸液中可見到各種炎癥細胞與增生及退化的間皮細胞。漏出液細胞數(shù)常少于100ⅹ106,以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液白細胞常超過500x106,膿胸時白細胞多達10000x106,中性粒細胞增多時提示為急性炎癥，淋巴細胞為主則多為結(jié)核性或惡性。寄生蟲感染或結(jié)締組織疾病時嗜酸粒細胞增多。4.胸液PH:結(jié)核性胸液PH7.21~7.40。膿胸、食管破裂PH<7.00。惡性胸液、漏出液PH>7.41。急性胰腺炎胸液PH>7.30。5.胸液葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近,隨血葡萄糖升降而改變。漏出液中葡萄糖含量與血糖相近,滲出液中葡萄糖可被某些細菌分解而減少。結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及化膿性胸液中葡萄糖<3.35mmol/L。胸膜廣泛病變，葡萄糖含量降低，提示腫瘤侵犯。6.胸液酶學(xué)檢查胸液ADA對結(jié)核診斷價值較高。淀粉酶增高可能是胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌、食管破裂。LDH可以反映胸膜炎癥的程度,數(shù)值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示惡性腫瘤或胸液己并發(fā)細菌感染。7.胸液細胞學(xué)檢查應(yīng)用胸腔積液細胞學(xué)檢查方法診斷惡性胸腔積液的正確率為40%~87%。細胞學(xué)檢查對惡性胸液診斷受多種因素的影響，過去10年中,己發(fā)展了幾種新的方法如流式細胞儀,DNA分類，免疫細胞學(xué)，電子顯微鏡，免疫組織化學(xué)。8.胸膜活檢胸膜針刺活檢通常用于惡性疾病和結(jié)核診斷。結(jié)核性胸膜炎50%~80%可獲陽性。胸膜活檢標(biāo)本可用來做分枝桿菌培養(yǎng),有時活檢標(biāo)本顯微鏡檢查為陰性而培養(yǎng)陽性,所以將鏡檢、培養(yǎng)結(jié)合陽性率可達80%。胸膜活檢對胸膜惡性疾病的診斷陽性率可達45%左右，相對較低，原因是惡性腫瘤首先侵犯臟層胸膜，隨后侵犯壁層胸膜，而壁層胸膜受累常呈斑塊狀。9.胸腔鏡己廣泛應(yīng)用于胸膜惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎的診斷。目前由于電視胸腔鏡的開展，對胸腔鏡診斷胸膜腔疾病的價值有了新的評價，它對胸腔惡性疾病的診斷尤為有效，在臨床上,若胸腔積液細胞學(xué)、胸膜針刺活檢不能明確診斷，可考慮用胸腔鏡檢查。胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸液檢查大致可確定積液性質(zhì)。一般漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，亦可能與全身性疾病有關(guān)。漏出液與滲出液鑒別漏出液非炎癥性不易凝固比重常低于1.017李凡他陰性PH>7.30無致病菌蛋白定量<30g/L滲出液炎癥性常自行凝固常高于1.018李凡他陽性PH<7.30可找到致病菌蛋白定量>30g/L1972年提出滲出液與漏出液鑒別的新方法:胸水蛋白/血清蛋白>0.5滲出液<0.5漏出液。胸水LDH/血清LDH>0.6滲出液<0.6漏出液?；蛐厮甃DH>血清LDH最高(上界)正常值的2/3，或胸水LDH>200U為滲出,反之為漏出液。

結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液鑒別內(nèi)

容結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年

齡青少年多見中老年多見發(fā)

熱有無PPD陽性陰性胸液量多為中、小量多為大量,抽吸后生長快胸液顏色草黃色多為血性胸液細胞類型淋巴細胞為主,間皮細胞<5%。大量間皮細胞內(nèi)

容結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液脫落細胞檢查陰性可找到癌細胞胸液LDH同功酶LDH4、5增高LDH2增高胸液溶菌酶活力>65μg/ml<65μg/ml

胸液ADA>45U/L<45U/LCEA<20μg/L>20μg/L內(nèi)

容結(jié)核性胸膜炎惡性胸液鐵蛋白<700ng/ml>700ng/ml類粘蛋白>1g/L<1g/Lγ干擾素顯著增高低(<2U/ml)染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織CT(一)腫瘤特征胸腔積液的治療:胸腔積液為胸部或全身性疾病的一部分,病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。結(jié)核性胸膜炎的治療:1.抗結(jié)核治療:早期、聯(lián)合、規(guī)律、適

量、全程。

異煙肼、鏈霉素或乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺

。

療程6~9個月。結(jié)核性胸膜炎的激素治療:

糖皮質(zhì)激素可減輕機體的變態(tài)反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。急性結(jié)核性胸腔積液全身毒性癥狀嚴重，可加用激素，待體溫正常，胸液明顯減少，全身毒性癥狀逐漸減輕消退，逐漸減量以至停用。療程4~6周。胸穿抽液:胸穿抽液不僅有助于診斷，而且可解除肺、心及血管受壓，改善呼吸,防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。每次抽液量不超過1000ml,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降,易發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。抽液后若發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼---胸膜反應(yīng)。胸穿

胸穿膿胸的治療

膿胸是指各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁、具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸最常見的病原體。大多數(shù)細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能控制有關(guān)，少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌、真菌、放線菌、奴卡菌所致。目前最常見的是革蘭氏陰性桿菌(綠膿桿菌、假單胞菌、大腸桿菌)、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌。厭氧菌亦較常見。肺炎并發(fā)膿胸多為單一感染。肺膿腫及支擴并發(fā)膿胸多為混合性感染。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消瘦、胸脹痛。治療原則為控制感染，引流胸腔積液，促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。盡早應(yīng)用有效抗生素，全身及胸腔局部給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿和閉式引流。用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗，然后注入抗生素或鏈激酶使膿液變稀易于引流。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、

慢性消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫手術(shù)。加強支持治療,可給予高能量、高蛋白、富含維生素的食物，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，可予多次少量輸血。三.惡性胸腔積液的治療惡性胸水生長快，液量多，大量胸液影響肺的膨脹，擠壓心臟和縱隔，引起患者呼吸困難、咳嗽、胸痛、心悸，嚴重者引起呼吸衰竭、循環(huán)衰竭,導(dǎo)致死亡。也可因肺的膨脹不全、支氣管引流不暢而誘發(fā)肺炎。因此，緩解癥狀，減輕痛苦，改善心肺功能，提高生活質(zhì)量具有重要意義。1.全身治療:可分化學(xué)治療和支持治療,

是否進行全身化療要看誘發(fā)胸腔積

液的原發(fā)腫瘤的類型和患者條件。

如果原發(fā)腫瘤對化療很敏感，即使

出現(xiàn)胸腔積液也有經(jīng)全身化療迅速

緩解甚至治愈的可能，只要患者一

般情況、血象、肝腎功能條件尚好,就應(yīng)積極化療。隨著原發(fā)腫瘤好轉(zhuǎn),

胸腔積液也可迅速緩解和消失。但導(dǎo)致胸腔積液的原發(fā)腫瘤對化療并不敏感,全身用藥對胸腔積液影響很少,

甚至胸液繼續(xù)生長,這類胸腔積液應(yīng)加強局部治療。全身支持療法包括:加強營養(yǎng)和高蛋白飲食，防治呼吸道感染,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。但希望應(yīng)用利尿劑來減少或消除惡性胸液效果往往不佳，缺氧時給予氧療。疼痛時給予鎮(zhèn)痛藥物。2.胸腔穿刺:

經(jīng)胸腔穿刺抽出胸腔積

液可進行各種檢查以明確診斷。每

次抽出800~1200ml的胸液可緩解

胸液的壓迫癥狀,但每次抽液不可過

多,以免發(fā)生肺水腫，而且抽液后在

短時間內(nèi)胸液又增多。反復(fù)的抽液

不僅增加患者痛苦，也使患者丟失

大量蛋白，引起感染、氣胸、胸水

分房。所以要在胸穿放液后注射藥

物。3.胸腔內(nèi)給藥:

可胸腔注入抗癌藥、

硬化劑、免疫或生化制劑及放

射性同位素。抗癌藥:ADM,DDP,5-FU,MMC等。生物免