人類遺傳資源自查表

本文格式為Word版，下載可任意編輯——人類遺傳資源自查表人類遺傳資源自查表-科室科室名稱

科主任姓名：

電話：

郵箱：

填表聯(lián)系人信息姓名：

電話：手機(jī)

郵箱：

科室類型□科研院所

大學(xué)

□醫(yī)院

□其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

□國有企業(yè)□內(nèi)資企業(yè)

□外商投資企業(yè)

□港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)□其他類型機(jī)構(gòu)

□基金會(huì)或類似機(jī)構(gòu)

□企業(yè)（國外）

本科室是否涉及人類遺傳資源采集、保藏、利用、對(duì)外提供相關(guān)活動(dòng)□采集

□保藏

□國際合作研究

□出境

□國際合作臨床試驗(yàn)備案□對(duì)外提供或開放使用

□對(duì)外提供或開放使用

□不涉及

科室是否有負(fù)責(zé)人類遺傳資源相關(guān)活動(dòng)管理的專職人員□A.是

□B.否本科室人類遺傳資源的采集、保藏、使用是否經(jīng)過倫理審批□A.是

□B.否

二、本科室人類遺傳資源采集、保藏、利用、對(duì)外提供基本狀況（針對(duì)科研工程與臨床試驗(yàn)工程）

注意：

（1）假如"___'中所需填寫的內(nèi)容本科室未涉及或者沒有此項(xiàng)內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)?___'中填寫0。不涉及內(nèi)容不填寫（2）數(shù)據(jù)信息包含但不限于提供者的個(gè)人基本信息、臨床信息、生物學(xué)信息等。

（3）重要遺傳家系指患有遺傳性疾病或具有遺傳性特別體質(zhì)或生理特征的有血緣關(guān)系的群體，患病家系或具有遺傳性特別體質(zhì)或生理特征成員五人以上，涉及三代。

（4）特定地區(qū)人群遺傳資源指在隔離或特別環(huán)境下長期生活，并具有特別體質(zhì)特征或在生理特征方面有適應(yīng)性性狀發(fā)生的人群遺傳資源。特定地區(qū)不以是否為少數(shù)民族聚居區(qū)為劃分依據(jù)。

（5）罕見病參照《第一批罕見病》目錄。

（6）大樣本隊(duì)列研究指納入人數(shù)在10000人以上。

1.本科室是否涉及采集活動(dòng)？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項(xiàng)）

采集人類遺傳資源的工程數(shù)和總例數(shù)（

）項(xiàng)，（

）例采集來源機(jī)構(gòu)□本科室

□外科室本科室人類遺傳資源的采集是否提前獲得材料提供者的知情同意□A.是

B.否本科室采集的人類遺傳資源疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

本科室采集的人類遺傳資源樣本類型□全血

□血清

□血漿

□尿液

□糞便

□血細(xì)胞

□腦脊液

□骨髓

□骨髓涂片

□血涂片

□組織切片

□其他樣本

采集樣本去向□本機(jī)構(gòu)存儲(chǔ)地點(diǎn)□轉(zhuǎn)移到外科室本科室涉及的人類遺傳資源采集活動(dòng)（可多項(xiàng)選擇，括號(hào)中注明數(shù)量）

□重要遺傳家系（

項(xiàng)）

□特定地區(qū)人類遺傳資源（項(xiàng)）

□罕見病人類遺傳資源（

項(xiàng)）

□大型隊(duì)列（

項(xiàng)）

□采集數(shù)量累積500人以上（項(xiàng)）

□其它活動(dòng)（項(xiàng)）

2.本科室是否涉及保藏活動(dòng)？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項(xiàng)）

本科室保藏人類遺傳資源的來源機(jī)構(gòu)□本科室

□外科室本科室涉及人類遺傳資源保藏類型□人類遺傳資源材料

□人類遺傳資源信息

□二者都有本科室獲批人類遺傳資源保藏量實(shí)體樣本（

）萬份，數(shù)據(jù)信息（

）GB截止2022年11月份，本科室已保藏的人類遺傳資源數(shù)量實(shí)體樣本（

）萬份，數(shù)據(jù)信息（

）GB本科室保藏人類遺傳資源的疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

本科室保藏人類遺傳資源的樣本類型□全血

□血清

□血漿

□尿液

□糞便

血細(xì)胞

□腦脊液

□骨髓

□骨髓涂片

血涂片

組織切片

□其他樣本

本科室保藏的人類遺傳資源的材料類型□健康人群遺傳資源材料

□疾病人群遺傳資源材料□重要遺傳家系遺傳資源材料

□特定地區(qū)人群遺傳資源材料□罕見病人類遺傳資源材料□大型隊(duì)列研究涉及的遺傳資源材料□其它

本科室保藏人類遺傳資源的固定場所為（可多項(xiàng)選擇）

□A.按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的樣本庫

□B.普通房間□C.其他（請(qǐng)說明）

本科室保藏人類遺傳資源的固定場所總面積為

平方米本科室保藏人類遺傳資源的設(shè)施/設(shè)備清單（其他一欄如有多種設(shè)施/設(shè)備可另加行）

設(shè)施/設(shè)備名稱數(shù)量（個(gè)/臺(tái)）

備注自動(dòng)化存儲(chǔ)系統(tǒng)

液氮罐/柜

超低溫冰箱（-60℃到-150℃）

低溫冰箱（-30℃）

普通冰箱

其他（請(qǐng)注明）

本科室人類遺傳資源存儲(chǔ)設(shè)備總?cè)萘繛閷?shí)體樣本（

）萬份

數(shù)量總量（

）GB本科室保藏的人類遺傳資源樣本是否配有對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)信息資料□所有樣本均有

□B.所有樣本均無□大多數(shù)樣本有

□少數(shù)樣本有本科室人類遺傳資源材料的保藏和管理有無相應(yīng)的樣本管理軟件□A.有

□B.無本科室保藏的人類遺傳資源材料的編碼狀況（多項(xiàng)選擇，請(qǐng)選擇適合本科室狀況的所有選項(xiàng)）

□人工編碼

□預(yù)制碼

□一維碼

□二維碼

□E.其他編碼方法（請(qǐng)說明）

□F.有特定編碼規(guī)矩

□G.隨機(jī)編碼

本科室采集保藏人類遺傳資源材料的種類數(shù)量等基本信息是否對(duì)外公開□A.是

□B.否

3.本科室是否涉及人類遺傳資源利用活動(dòng)？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項(xiàng)）

本科室使用的人類遺傳資源來源□本科室

□外科室國際合作科學(xué)研究（適用于對(duì)利用中國人類遺傳資源開展國際合作科學(xué)研究）

本科室涉及人類遺傳資源國際合作研究活動(dòng)數(shù)量（

）項(xiàng)，合作科室（

）家。

請(qǐng)?zhí)顚懞献骺剖遥?/p>

國際合作研究的活動(dòng)類型□I期

□II期

□III期

□IV期

□生物等效性試驗(yàn)（BE）

□器械上市□其他（請(qǐng)說明）

國際合作研究涉及的疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)

□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

國合涉及的人類遺傳資源材料是否出境□A.是

□B.否國合是否涉及基因檢測□A.是

□B.否國合是否涉及生物標(biāo)志物檢測□A.是

□B.否臨床試驗(yàn)備案（適用于為獲得相關(guān)藥品和醫(yī)療器械在我國上市許可，在臨床機(jī)構(gòu)利用我國人類遺傳資源開展國際合作臨床試驗(yàn)、不涉及人類遺傳資源材料出境的）

本科室涉及人類遺傳資源國際合作臨床試驗(yàn)備案活動(dòng)數(shù)量（

）項(xiàng)，合作科室（

）家。

請(qǐng)?zhí)顚懞献骺剖遥?/p>

臨床試驗(yàn)類型□I期

□II期

□III期

□生物等效性試驗(yàn)（BE）

□器械上市臨床試驗(yàn)涉及的疾病類型□腫瘤

□腦血管

□心血管

□呼吸系統(tǒng)

□消化系統(tǒng)

□內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)

□神經(jīng)系統(tǒng)

□精神系統(tǒng)□血液及造血系統(tǒng)

□感染性疾病

□五官□皮膚

□婦科

□兒科□環(huán)境與健康遺傳性疾病

□遺傳性疾病

□其他

臨床試驗(yàn)是否涉及基因檢測□A.是

□B.否臨床試驗(yàn)是否涉及生物標(biāo)志物檢測□A.是

□B.否

注：1.對(duì)外提供是指人類遺傳資源信息向外國組織、個(gè)人及其設(shè)立或者實(shí)際操縱的機(jī)構(gòu)提供，包括網(wǎng)絡(luò)傳輸、實(shí)體存儲(chǔ)介質(zhì)寄送等。

2.開放使用是指人類遺傳資源信息向外國組織、個(gè)人及其設(shè)立或者實(shí)際操縱的機(jī)構(gòu)開放，包括論文發(fā)表、論著發(fā)表、信息平臺(tái)共享、會(huì)議發(fā)布等。

4.本科室是否涉及對(duì)外提供活動(dòng)？□A.是

□B.否（選否則跳過以下項(xiàng)）

本科室對(duì)外提供的人類遺傳資源來源□本科室

□外科室本科室涉及人類遺傳資源材料出境活動(dòng)數(shù)量（

）項(xiàng)，樣本量（

）萬份本科室涉及人類遺傳資源材料出境類型□全血

□血清

□血漿

□尿液

□糞便

□血細(xì)胞

□腦脊液

□骨髓

□骨髓涂片

□血涂片

□組織切片

□其他樣本

本科室涉及人類遺傳資源信息對(duì)外提供活動(dòng)數(shù)量（

）項(xiàng)，信息總量（

）GB信息對(duì)外提供方式□網(wǎng)絡(luò)傳輸

□實(shí)體存儲(chǔ)介質(zhì)

□其他對(duì)外提供人遺資源信息類型□臨床數(shù)據(jù)

□生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)□基因數(shù)據(jù)

□蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)□代謝數(shù)據(jù)

□其他本科室涉及人類遺傳資源信息開放使用的活動(dòng)數(shù)量和狀況開放使用（

）項(xiàng)，論文發(fā)表（

）篇，

信息平臺(tái)共享（

）GB，會(huì)議發(fā)布（

）次，

其他（請(qǐng)說明）

三、本科室保藏的人類遺傳資源的具體狀況（針對(duì)生物樣本庫）

注意：

（1）請(qǐng)根據(jù)本科室保藏的人類遺傳資源材料的實(shí)際狀況進(jìn)行填寫。

（2）遺傳材料名稱中請(qǐng)?zhí)顚懢唧w樣本類型，包括但不限于體液樣本如血液、唾液、關(guān)節(jié)腔液，胸水；組織樣本如手術(shù)切除物；細(xì)胞樣本如血細(xì)胞、脫落細(xì)胞、頭發(fā)、指甲、體液離心沉渣、拭子采集物；排泄物如尿、糞便、痰液；核酸樣本如DNA、RNA等。

本科室保藏的健康人群遺傳資源狀況序號(hào)遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

備注1

2

本科室保藏的疾病人群遺傳資源狀況序號(hào)遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

備注1

本科室保藏的重要遺傳家系遺傳資源狀況序號(hào)遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

家系名稱家系所在地遺傳特征遺傳度1

本科室保藏的特定地區(qū)人群遺傳資源狀況序號(hào)遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

人群類別人群所在地所屬民族1

本科室保藏的罕見病人類遺傳資源狀況序號(hào)遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

疾病名稱罕見病提供者所在地其他1

本科室開展大型隊(duì)列研究工程涉及的人遺資源狀況序號(hào)遺傳材料名稱數(shù)量（人份）

疾病類型研究涉及區(qū)域其他1

四、2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程列表（針對(duì)科研工程）

注意：

（1）2022年以來本科室承受的所有涉及人類遺傳資源的工程均需填寫。

（2）僅填寫2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的國家級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)、省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)以及國外相關(guān)科技獎(jiǎng)勵(lì)。

（3）2022年以來，本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得和申請(qǐng)的所有專利均需填寫。

（4）假如"___'中所需填寫的內(nèi)容本科室未涉及或者沒有此項(xiàng)內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)?___'中填寫0。

1.2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程列表序號(hào)工程名稱(含編號(hào))工程來源起止年限經(jīng)費(fèi)總額（萬元）

是否涉及國際合作1

2

2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程合計(jì)項(xiàng)2022年以來本科室承受的涉及人類遺傳資源的科研工程的經(jīng)費(fèi)合計(jì)萬元

2.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中取得的成果匯總表共發(fā)表論文篇其中：被SCI、EI、ISTP收錄篇共出版科技著作部共獲得國家級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)共獲得省部級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)共獲得國外相關(guān)科技獎(jiǎng)項(xiàng)項(xiàng)共提出專利申請(qǐng)數(shù)項(xiàng)其中：發(fā)明專利申請(qǐng)項(xiàng)

其中：向國外申請(qǐng)專利項(xiàng)共獲得專利授權(quán)數(shù)項(xiàng)其中：發(fā)明專利授權(quán)項(xiàng)其中：國外授權(quán)專利項(xiàng)

3.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的獎(jiǎng)勵(lì)列表序號(hào)獲獎(jiǎng)成果名稱所獲獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獲獎(jiǎng)時(shí)間（年）

1

4.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的已授權(quán)專利列表序號(hào)授權(quán)的專利名稱專利號(hào)授權(quán)時(shí)間（年）

授權(quán)國別1

5.2022年以來本科室在涉及人類遺傳資源的科研工程中獲得的已申請(qǐng)未授權(quán)專利列表序號(hào)申請(qǐng)的專利名稱申請(qǐng)?zhí)柹暾?qǐng)時(shí)間（年）

申請(qǐng)國別1

五、外單位使用本科室人類遺傳資源材料狀況是否有外單位使用過本科室保藏的人類遺傳資源材料□A.是

□B.否（選否則跳過以下項(xiàng)）

使用本科室人類遺傳資源材料的國內(nèi)外科室性質(zhì)與數(shù)量□科研院所

次

□大學(xué)

次

□醫(yī)院

次

□其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

次

□國有企業(yè)

次

□內(nèi)資企業(yè)

次

□外商投資企業(yè)

次

□港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)