兒科基本技能培訓(xùn)考核規(guī)范范本

156/156第一節(jié)新生兒處理及搶救操作規(guī)程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及模擬競(jìng)賽試題一、新生兒出生時(shí)處理(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)環(huán)境準(zhǔn)備：室溫應(yīng)在20℃以上，空氣流通。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。(2)物品準(zhǔn)備：輻射床或溫箱、生命監(jiān)護(hù)儀、嬰兒衣服及包被、帽子、嬰兒名簽、洗耳球或負(fù)壓吸引器、氧源、新生兒面罩、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管、喉鏡、胎糞吸引器、預(yù)熱的干毛巾或浴巾、臍帶夾。(3)藥品準(zhǔn)備：維生素K1針、納洛酮、腎上腺素(1：10000濃度)、生理鹽水，必要時(shí)準(zhǔn)備肺表面活性物質(zhì)。2．操作步驟(1)初步評(píng)估：新生兒娩出時(shí)需進(jìn)行快速評(píng)估。正常新生兒娩出時(shí)呈粉紅色，或四肢末端稍發(fā)紺，哭聲洪亮。若為早產(chǎn)兒、出生時(shí)無(wú)哭聲、肌張力降低則應(yīng)立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。(2)保暖：娩出后應(yīng)立即用預(yù)熱的干毛巾或浴巾包裹后放在輻射床或溫箱。操作完畢后給新生兒穿上衣服，帶上帽子，并用包被包裹。(3)呼吸道處理：迅速用洗耳球或吸引器吸引口鼻(順序：先口后鼻)。(4)Apgar評(píng)分：生后1min和5min時(shí)各評(píng)估一次。(5)臍帶處理：在娩出后1～2min內(nèi)結(jié)扎臍帶后包扎。(6)眼睛處理：娩出后可用消毒紗布或脫脂棉清潔，必要時(shí)以抗生素滴眼液滴眼。(7)皮膚處理：娩出擦干后，可用消毒軟紗布蘸溫開(kāi)水清洗頭皮、耳后、面部、頸部及其他皮膚皺褶處。(8)名簽：娩出后給新生兒手腕或腳踝戴上一個(gè)名簽，寫明母親姓名及床號(hào)、嬰兒性別及出生時(shí)間。(9)注射維生素K1：娩出后應(yīng)予以維生素K1針lmg肌內(nèi)注射以防止新生兒出血癥。第一節(jié)新生兒處理及搶救操作規(guī)程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及模擬競(jìng)賽試題酚l63q(10)體格檢查并填寫出生記錄：對(duì)新生兒進(jìn)行體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)先天性缺陷，填寫出生記錄。3．操作后處理(1)觀察：新生兒娩出后1～2h應(yīng)與母親一同在產(chǎn)房進(jìn)行觀察，無(wú)異常者可送人母嬰同室。(2)喂養(yǎng)：娩出后30min內(nèi)應(yīng)讓嬰兒吸吮母親乳頭，生后第一個(gè)24h應(yīng)讓嬰兒勤吸吮，次數(shù)最好不少于12次。(二)操作注意事項(xiàng)(1)操作者應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌原則，每接觸一個(gè)嬰兒前后必須洗手，患感染性疾病或帶菌者應(yīng)隔離。(2)動(dòng)作輕柔，避免損傷新生兒。(3)如母親為乙肝攜帶者，新生兒應(yīng)在出生后6h內(nèi)注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(100～200IU)和乙肝疫苗（10ug）。表4-1-1?新生兒出生時(shí)處理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分））具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分（分）得分（分）備注準(zhǔn)備（20）環(huán)境準(zhǔn)備：室溫應(yīng)在20°C以上，陽(yáng)光充足，空氣流通5物品準(zhǔn)備5藥品準(zhǔn)備10初步評(píng)估5保暖5操作（70）呼吸道處理5Apgar評(píng)分1分鐘55分鐘5臍帶處理5眼睛處理5皮膚處理5名簽5維生素K1針肌內(nèi)注射5體格檢查5填寫出生記錄5穿衣、包好后與母親一同在產(chǎn)房觀察1~2小時(shí)5喂養(yǎng)：娩出后30分鐘內(nèi)應(yīng)讓嬰兒吸吮母親乳頭5熟練操作（5）5人文關(guān)懷（5）5共計(jì)100裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題1題干l：孕婦，女，27歲，妊娠38周臨產(chǎn)，胎心l45次／min。產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)母親患有淋病。要求l：請(qǐng)選手準(zhǔn)備新生兒處理。題干2：新生兒出生時(shí)，羊水Ⅲ°污染，無(wú)哭聲，肌張力差。(場(chǎng)景：在選手完成準(zhǔn)備工作后出示題板。)要求2：請(qǐng)選手進(jìn)行判斷及搶救。答案及思路：要求l：孕婦患淋病，處理新生兒時(shí)應(yīng)戴手套防護(hù)，嬰兒出生后應(yīng)盡快用0.5%紅霉素眼膏預(yù)防淋菌性眼炎，并預(yù)防性使用頭孢曲松（25-50mg/kg）單次靜脈注射或肌內(nèi)注射。要求2：羊水Ⅲ°污染，新生兒出生時(shí)無(wú)活力，應(yīng)在初步復(fù)蘇時(shí)給予氣管插管引胎糞。模型要求：新生兒復(fù)蘇模型。用品準(zhǔn)備：輻射床或溫箱、生命監(jiān)護(hù)儀、嬰兒衣服及包被、嬰兒名簽、洗耳球或負(fù)壓吸引器、氧源、新生兒面罩、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管、喉鏡、胎糞吸引器、預(yù)熱的干毛巾、小毯子，臍帶夾、無(wú)菌手套、維生素K1針、納洛酮、腎上腺素(1：10000濃度)、生理鹽水、0．5％紅霉素眼膏、頭孢曲松注射液。題2題干l：孕婦，女，35歲，妊娠36周臨產(chǎn)，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”。要求l：請(qǐng)選手進(jìn)行新生兒處理。題干2：新生兒出生后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)特殊面容(鼻梁扁平、眼裂小、眼外側(cè)上斜、伸舌、通貫掌)。(場(chǎng)景：在選手完成操作后出示題板。)要求2：請(qǐng)選手判斷并處理。答案及思路：要求l：母親為乙肝“大三陽(yáng)”，嬰兒生后6h內(nèi)肌內(nèi)注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白l00～200IU和乙肝疫苗10ug。要求2：21-三體綜合征診斷、染色體檢查。模型要求：新生兒復(fù)蘇模型。用品準(zhǔn)備：輻射床或溫箱、生命監(jiān)護(hù)儀、嬰兒衣服及包被、嬰兒名簽、洗耳球或負(fù)壓吸引器、氧源、新生兒面罩、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管、喉鏡、胎糞吸引器、預(yù)熱的干毛巾、小毯子，臍帶夾，維生素K1針、納洛酮、腎上腺素(1：10000濃度)、生理鹽水。二、新生兒盆浴(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)操作者準(zhǔn)備：了解新生兒狀態(tài)，測(cè)量體溫，檢查全身皮膚情況，估計(jì)常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題；操作前洗手。(2)物品準(zhǔn)備：嬰兒電子秤、身長(zhǎng)測(cè)量?jī)x、嬰兒尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系帶、面巾1塊、浴巾2塊、指甲刀、棉簽、75％乙醇、爽身粉、液狀石蠟、鞣酸軟膏、肥皂或沐浴露。浴盆內(nèi)備溫?zé)崴?2／3滿)，洗時(shí)水溫在冬季為38～39℃，夏季為37～38℃，備水時(shí)溫度稍高2～3。C，另外，可在一水壺內(nèi)放50～60。C熱水備用。(3)新生兒準(zhǔn)備：沐浴于喂奶前或喂奶后lh進(jìn)行，以免嘔吐和溢奶。(4)環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫在27。C左右。2．操作步驟(1)將嬰兒抱至洗浴間，脫去衣服及包被，保留尿布，用大毛巾包裹嬰兒全身。(2)洗面。用面巾由內(nèi)眥向外眥擦拭眼睛，更換面巾部位以同法擦另一眼，然后擦耳，最后擦洗面部。禁用肥皂。(3)洗頭。抱起嬰兒，以左手托住嬰兒枕部，腋下夾住嬰兒軀干，左手拇指和中指分別將嬰兒雙耳郭向前折以堵住外耳道口，防止水流人耳內(nèi)；右手將嬰兒洗發(fā)水涂于手上，洗頭、頸、耳后，然后用清水沖洗吸干。(4)洗身。于浴盆底部鋪墊一塊浴巾，以免嬰兒在盆內(nèi)滑跌。移開(kāi)大毛巾及尿布，以左手握住嬰兒左臂靠近肩處使其頸枕于護(hù)士手腕處，再以右前臂托住嬰兒雙腿，用右手握住嬰兒左腿靠近腹股溝處使其臀部位于護(hù)士手掌上，輕放嬰兒于水中。松開(kāi)右手，用毛巾淋濕嬰兒全身，抹肥皂或沐浴露按順序洗頸下、臂、手、胸背、腿、會(huì)陰、臀部，隨洗隨沖凈。在清洗過(guò)程中，操作者左手始終將嬰兒握牢，洗凈皮膚皺褶處，同時(shí)觀察皮膚有無(wú)異常情況。(5)洗畢將嬰兒抱出，用浴巾包裹全身并將水分吸干，對(duì)全身各部位從上到下按順序檢查，給予相應(yīng)的處理。必要時(shí)用液狀石蠟棉簽擦凈女嬰大陰唇及男嬰包皮處污垢。(6)測(cè)量嬰兒身長(zhǎng)、體重。(7)更衣墊尿布，必要時(shí)修剪指甲。(8)整理床單位，更換床單，物歸原處，洗手，記錄。3．操作注意事項(xiàng)(1)減少暴露，注意保暖，動(dòng)作輕快。(2)耳、眼內(nèi)不得有水或肥皂沫進(jìn)入。(3)對(duì)嬰兒頭頸部的皮脂結(jié)痂不可用力清洗，可涂液狀石蠟浸潤(rùn)，待次日輕輕梳去結(jié)痂后再予以洗凈。(4)若新生兒出現(xiàn)黃疸時(shí)，需要進(jìn)行經(jīng)皮膽紅素測(cè)試或抽取靜脈血測(cè)定血清膽紅素，若膽紅素值達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，需給予藍(lán)光照射治療。(5)新生兒特殊生理狀態(tài)，如假“月經(jīng)”、乳腺腫大、“馬牙”等的處理。(6)新生兒若出現(xiàn)臍輪紅腫、臍窩潮濕或有分泌物，考慮新生兒臍炎。應(yīng)予以臍帶清洗(3％過(guò)氧化氫清洗后涂絡(luò)合碘，必要時(shí)口服抗生素)。(7)新生兒若出現(xiàn)紅臀，可予以鞣酸軟膏外涂。表4-1-2?新生兒盆浴評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）棉布類：嬰兒尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系帶、面巾1塊、浴巾2塊2護(hù)理盤：指甲刀、棉簽、75%的酒精、爽身粉、液狀石蠟、鞣酸軟膏、肥皂或沐2浴露準(zhǔn)備浴盆：內(nèi)備溫?zé)崴?/3滿）2（20）喂奶前或喂奶后1小時(shí)進(jìn)行5打開(kāi)嬰兒包被，核對(duì)名簽5解開(kāi)衣帶，退去衣服，保留尿布2用大毛巾包裹嬰兒全身2擦拭眼睛2擦耳2洗頭、洗臉擦洗面部1（10）抱起患兒，左手拇指和中指分別向前折嬰兒雙耳郭以堵住外耳道口2洗頭、頸、耳后1吸干2移開(kāi)大毛巾及尿布2輕放嬰兒于水中2用毛巾淋濕嬰兒全身，按順序洗頸下、臂、手、胸背、腿、會(huì)陰、臀部4清洗身體觀察嬰兒皮膚有無(wú)異常情況4（25）洗畢，將嬰兒抱出，用浴巾包裹全身并將水分吸干3對(duì)全身各部位從上到下按順序檢查5更衣墊尿布2腋下和頸部搽爽身粉3觀察嬰兒臍帶及臍輪5臍帶處理臍帶未斷者用左手輕輕提起結(jié)扎線，右手持無(wú)菌棉簽蘸取少許絡(luò)合碘消毒臍帶根部（15）二選一10若臍帶已經(jīng)脫落者，用左手拇指和示指輕輕分開(kāi)臍部皮膚，用絡(luò)合碘棉簽消毒體重、身長(zhǎng)測(cè)體重、身長(zhǎng)測(cè)量10量（10）穿衣、打好包穿衣5被（10）打好包被，將嬰兒輕輕抱起，放置在嬰兒床上5熟練程度（5）5人文關(guān)懷（5）5共計(jì)100裁判簽名(二)模擬競(jìng)賽試題題l題干l：一名生后3天新生兒，吃奶較少，每日小便量少。要求l：請(qǐng)給該新生兒進(jìn)行盆浴。題干2：在洗澡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該新生兒頭面部及軀干黃疸，腹部皮膚明顯黃疸。(場(chǎng)景：在洗澡完畢后出示題板。)要求2：請(qǐng)選手判斷并處理。答案及思路：要求2：新生兒吃奶少、尿量少，黃疸出現(xiàn)較早，應(yīng)抽血檢查血常規(guī)、母嬰血型、肝功能、血型抗體、血培養(yǎng)等，同時(shí)可給予藍(lán)光照射治療。模型要求：新生兒護(hù)理模型。用品準(zhǔn)備：嬰兒尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系帶、面巾1塊、浴巾2塊。指甲刀、棉簽、75％乙醇、爽身粉、液狀石蠟、鞣酸軟膏、肥皂或沐浴露、浴盆內(nèi)備溫?zé)崴?、嬰兒電子秤、身長(zhǎng)測(cè)量?jī)x等。題2題干l：生后8天新生兒，吃奶可，大小便正常。要求l：請(qǐng)給該新生兒進(jìn)行盆浴。題干2：在洗澡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該新生兒臍輪發(fā)紅，臍窩潮濕，有膿性分泌物。(場(chǎng)景：在患兒清洗身體時(shí)出示題板。)要求2：請(qǐng)選手判斷并處理。答案及思路：要求2：臍輪發(fā)紅，臍窩潮濕，有膿性分泌物應(yīng)考慮新生兒臍炎，可予以3％過(guò)氧化氫清洗后涂絡(luò)合碘，必要時(shí)口服抗生素(如頭孢菌素等)。模型要求：新生兒護(hù)理模型。用品準(zhǔn)備：嬰兒尿布及衣服、大毛巾、毛巾被及包布、系帶、面巾1塊、浴巾2塊。指甲刀、棉簽、75％乙醇、3％過(guò)氧化氫、爽身粉、液狀石蠟、鞣酸軟膏、肥皂或沐浴露、浴盆內(nèi)備溫?zé)崴?、嬰兒電子秤、身長(zhǎng)測(cè)量?jī)x等。三、新生兒預(yù)防接種(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)明確新生兒預(yù)防接種的適應(yīng)證。(2)明確新生兒預(yù)防接種的禁忌證：①患自身免疫病、免疫缺陷者。②有明確過(guò)敏史者禁種乙肝疫苗(酵母過(guò)敏或疫苗中任何成分過(guò)敏)。③患有結(jié)核病、心臟病、濕疹及其他皮膚病者不予接種卡介苗。④患肝炎，急性傳染病(包括有接觸史而未過(guò)檢疫期者)或其他嚴(yán)重疾病者不宜接種。⑤接種部位局部有紅腫、硬結(jié)、瘢痕、破潰等。(3)核對(duì)醫(yī)囑：新生兒期主要接種疫苗為卡介苗、乙肝疫苗。核對(duì)新生兒的姓名、床號(hào)，接種疫苗品種及劑量。(4)登記：分別在新生兒疫苗接種本、科室疫苗登記本和四聯(lián)單上登記。(5)用物準(zhǔn)備：1ml無(wú)菌注射器、無(wú)菌紗布缸、砂輪、剪刀、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌持物鉗、75％乙醇、無(wú)菌盤、搶救盒。需檢查無(wú)菌紗布缸、消毒液瓶的指示膠帶有無(wú)變色，檢查一次性注射器及無(wú)菌棉簽的生產(chǎn)批號(hào)、包裝是否完好。(6)疫苗檢查：疫苗貯存在2～8℃的冰箱冷藏。檢查制品標(biāo)簽，包括名稱、批號(hào)、有效期及生產(chǎn)單位，檢查藥液有無(wú)發(fā)霉、異物、凝塊、變色或凍結(jié)等。2．操作步驟(1)抽吸藥液：用lml注射器分別將疫苗稀釋、溶解、抽取干凈，置于無(wú)菌盤內(nèi)。(2)仔細(xì)核對(duì)床號(hào)、姓名，查看新生兒情況，如是否有發(fā)熱，局部皮膚是否有紅腫。(3)用75％乙醇消毒局部皮膚2遍，在右外側(cè)三角肌中部皮下注射乙肝疫苗(5ug／o．5m1)；再在左上臂三角肌上緣皮內(nèi)注射卡介苗(0．1ml)。(4)囑家屬或護(hù)理人員新生兒當(dāng)日不洗澡，多飲水，注意觀察有無(wú)發(fā)熱等異常情況。(5)將剩余藥液注射器用開(kāi)水浸泡。3．操作后處理(1)疼痛、局部紅腫：可能會(huì)持續(xù)1～2天，無(wú)需處理。(2)發(fā)熱：一般為輕到中度發(fā)熱，一般不需特殊處理。若體溫超過(guò)38％需用藥物退熱，多飲水。(3)皮疹：多在接種后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在身體局部，程度較輕。一般不超過(guò)2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。(二)操作注意事項(xiàng)(1)仔細(xì)核對(duì)接種對(duì)象是否有預(yù)防接種卡，確保有卡、新生兒未接種、一般情況良好、體重達(dá)2．5kg以上方可進(jìn)行接種。(2)卡介苗應(yīng)在生后3天內(nèi)接種，乙肝疫苗應(yīng)在生后24h內(nèi)、l個(gè)月、6個(gè)月時(shí)各接種1次，劑量為5ug。(3)如母親為乙肝病毒攜帶者，新生兒生后6h內(nèi)接種高效價(jià)乙肝免疫球蛋白100-200IU，同時(shí)更換部位接種乙肝疫苗10ug。(4)只能用乙醇消毒，不能用絡(luò)合碘。(5)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌操作。(6)及時(shí)記錄，保證接種及時(shí)，避免重種、漏種。(7)注射部位：一般卡介苗為左上臂三角肌外上緣，乙肝疫苗為右上臂外側(cè)三角肌中部。表4-1-3?新生兒預(yù)防接種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)新生兒姓名、性別、床號(hào)5核對(duì)醫(yī)囑及登記核對(duì)接種疫苗名稱5（20）核對(duì)疫苗劑量（必要時(shí)核對(duì)母親乙肝6項(xiàng)檢驗(yàn)單）5分別在新生兒疫苗接種本、科室疫苗登記本和四聯(lián)單上登記5準(zhǔn)備物品：1ml無(wú)菌注射器、無(wú)菌紗布缸、砂輪、筆、剪刀、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌5持物鉗、75%酒精、無(wú)菌盤、搶救盒疫苗貯存在2～8℃的冰箱冷藏10檢查制品標(biāo)簽，包括名稱、批號(hào)、有效期及生產(chǎn)單位10準(zhǔn)備（45）檢查藥液有無(wú)發(fā)霉、異物、凝塊、變色或凍結(jié)等10檢查無(wú)菌紗布缸、消毒液瓶的指示膠帶有無(wú)變色5檢查一次性注射器及無(wú)菌棉簽的生產(chǎn)批號(hào)、包裝是否完好2抽吸藥液：用1ml注射器分別將疫苗稀釋、溶解、抽取干凈，置于無(wú)菌盤內(nèi)3核對(duì)新生兒床號(hào)、姓名、性別4查看新生兒體溫5操作（25）查看新生兒接種部位皮膚5用酒精消毒局部皮膚2遍2在新生兒右外側(cè)三角肌中部皮下注射乙肝疫苗2在新生兒左上臂三角肌上緣皮內(nèi)注射卡介苗2操作（25）囑家屬或護(hù)理人員新生兒當(dāng)日不洗澡，多飲水，注意觀察有無(wú)發(fā)熱等異常情況2將剩余藥液注射器用開(kāi)水浸泡3熟練程度（5）5無(wú)菌觀念（5）5共計(jì)100裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題l題干l：張寶寶，男，出生12h，體重3．3k9。要求l：請(qǐng)選手給該新生兒進(jìn)行預(yù)防接種。題干2：核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)母親為乙肝“大三陽(yáng)”。(場(chǎng)景：在核對(duì)醫(yī)囑后出示題板。)要求2：請(qǐng)選手進(jìn)行判斷及處理。答案及思路：要求2：母親為乙肝“大三陽(yáng)”，嬰兒應(yīng)在生后同時(shí)接種乙肝疫苗和乙肝高效價(jià)免疫球蛋白。模型要求：新生兒護(hù)理模型。用品準(zhǔn)備：醫(yī)囑單、新生兒疫苗接種本、科室疫苗登記本和四聯(lián)單、母親乙肝六項(xiàng)檢驗(yàn)單、1ml無(wú)菌注射器、無(wú)菌紗布缸、砂輪、筆、剪刀、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌持物鉗、75％乙醇、無(wú)菌盤、搶救盒、疫苗(乙肝疫苗和卡介苗)。題2題干l：李寶寶，男，出生5h，體重3．2kg。要求l：請(qǐng)選手給該新生兒進(jìn)行預(yù)防接種。題干2：檢查皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒右側(cè)上臂接種部位有一個(gè)2cmx2cm紅色包塊，質(zhì)軟，有波動(dòng)感。(場(chǎng)景：在選手查看接種部位時(shí)出示題板。)要求2：請(qǐng)選手進(jìn)行判斷及處理。答案及思路：要求2：接種部位考慮為血管瘤，可更換接種部位。模型要求：新生兒護(hù)理模型。用品準(zhǔn)備：醫(yī)囑單、新生兒疫苗接種本、科室疫苗登記本和四聯(lián)單、lml無(wú)菌注射器、無(wú)菌紗布缸、砂輪、筆、剪刀、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌持物鉗、75％乙醇、無(wú)菌盤、搶救盒、疫苗(乙肝疫苗和卡介苗)。四、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)操作者準(zhǔn)備：著裝整潔、儀表端莊、清潔雙手。(2)環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)溫濕度適宜，光線明亮，屏風(fēng)遮擋。(3)物品準(zhǔn)備：腳凳、溫?zé)崴?、清潔毛巾l條。(4)評(píng)估：①產(chǎn)婦評(píng)估：分娩方式、身體狀況、乳房及乳汁分泌情況、母乳喂養(yǎng)掌握情況。②新生兒評(píng)估。2．操作步驟(1)查對(duì)和向產(chǎn)婦解釋，取得產(chǎn)婦配合。講解相關(guān)知識(shí)及技巧。(2)指導(dǎo)產(chǎn)婦清潔雙手，用溫濕毛巾清潔乳房及乳頭。(3)指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇體位，正確托抱新生兒及含接乳頭。產(chǎn)婦用一手前臂、手掌和手指托住新生兒，使新生兒頭部與軀干呈直線。新生兒與母親胸貼胸、腹貼腹、下頜貼乳房；另一只手呈“c”形(拇指在上，其余四指在下)托住乳房，將乳頭和大部分乳暈放人新生兒口中。(4)指導(dǎo)產(chǎn)婦觀察新生兒吞咽情況，防止乳房堵住新生兒鼻腔；吸空一側(cè)乳房后再更換另一側(cè)；吸吮時(shí)間一般不超過(guò)20min。(5)指導(dǎo)哺乳后正確退出乳頭：新生兒停止吸乳后，輕按下頜使之張El退出乳頭，擠出少量乳汁涂T--?L頭自然干燥，將新生兒抱起，用空心掌輕拍其后背l-2min，使新生兒打嗝后再將其置于右側(cè)臥位。3．操作后處理：觀察新生兒溢奶及吐奶情況。(二)注意事項(xiàng)(1)認(rèn)識(shí)母乳喂養(yǎng)的重要性。(2)掌握正確喂養(yǎng)姿勢(shì)。產(chǎn)婦以舒服的姿勢(shì)坐著或躺著，可以運(yùn)用抱枕或被子來(lái)支撐自己或新生兒。讓新生兒同時(shí)含住乳暈與乳頭，不能只含住乳頭。同時(shí)要防止乳房堵住新生兒鼻孔發(fā)生窒息。(3)指導(dǎo)產(chǎn)婦避免奶水太急導(dǎo)致新生兒?jiǎn)苣獭?4)乳房的正確護(hù)理。乳脹、乳腺炎、乳頭皸裂的護(hù)理。(5)態(tài)度和藹，關(guān)心體貼產(chǎn)婦，動(dòng)作輕柔。(6)純母乳喂養(yǎng)的新生兒可以出現(xiàn)母乳性黃疸。可分為早發(fā)性和晚發(fā)性。早發(fā)性黃疸一般為母乳喂養(yǎng)不足(哺乳次數(shù)不夠、乳量不足)引起，多在生后3～4天出現(xiàn)，治療上提倡早開(kāi)奶、頻繁喂奶；晚發(fā)性由于母乳中含有3a一20β酶和不飽和游離脂肪酸以及腸肝循環(huán)增加等引起，一般生后l周左右出現(xiàn)，高峰期為生后5～15天，持續(xù)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)評(píng)分2～3周甚至更長(zhǎng)。一般不需停母乳，若黃疸程度較重，可暫停母乳喂養(yǎng)并考慮給予藍(lán)光照射。表4-1-4?母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、儀表端莊、清潔雙手4環(huán)境準(zhǔn)備：室內(nèi)溫濕度適宜，光線明亮，屏風(fēng)遮擋4準(zhǔn)備及評(píng)估物品準(zhǔn)備：腳凳、溫?zé)崴?、清潔毛?條4（20）產(chǎn)婦評(píng)估：分娩方式、身體狀況、乳房及乳汁分泌情況、母乳喂養(yǎng)掌握情況。4新生兒評(píng)估4查對(duì)和向產(chǎn)婦解釋，講解相關(guān)知識(shí)5指導(dǎo)產(chǎn)婦清潔雙手2用溫濕毛巾清潔乳房及乳頭5指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇體位2指導(dǎo)產(chǎn)婦用一手前臂、手掌和手指托住新生兒，使新生兒頭部與軀干呈直線5新生兒與母親胸貼胸、腹貼腹、下頜貼乳房5產(chǎn)婦另一只手呈“C”型（拇指在上，其余四指在下）托住乳房5操作（65）將乳頭和大部分乳暈放入新生兒口中5指導(dǎo)產(chǎn)婦觀察新生兒吞咽情況，防止乳房堵住新生兒鼻腔5吸空一側(cè)乳房后再更換另一側(cè)5吸吮時(shí)間不超過(guò)20分鐘5新生兒停止吸乳后，輕按下頜使之張口退出乳頭2擠出少量乳汁涂于乳頭自然干燥2將新生兒抱起，用空心掌輕拍其后背1～2分鐘5使新生兒打嗝后再將其置于右側(cè)臥位5觀察新生兒溢奶及吐奶情況2內(nèi)容正確（5）5人文關(guān)懷（5）5正確回答問(wèn)題5（5）共計(jì)100裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題l題干l：產(chǎn)婦張某，女，25歲，loh前經(jīng)陰道分娩出一足月男嬰。要求l：請(qǐng)選手指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。題干2：生后3天發(fā)現(xiàn)嬰兒皮膚黃疸，嬰兒精神睡眠均好，家屬述母乳量較少，嬰兒尿量較少。(在操作完畢后出示題板。)要求2：請(qǐng)選手判斷并處理。答案及思路：要求：嬰兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間較早，無(wú)病理情況，同時(shí)母乳量較少，嬰兒尿量也較少，考慮早發(fā)2性母乳性黃疸，故不需停止母乳喂養(yǎng)，應(yīng)鼓勵(lì)勤哺乳，增加哺乳次數(shù)。模型要求：乳房模型、新生兒護(hù)理模型。用物準(zhǔn)備：清潔溫開(kāi)水、清潔毛巾。題2題干l：產(chǎn)婦魏某，女，30歲，8h前經(jīng)陰道分娩出一足月男嬰。要求：請(qǐng)選手指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。題干2：產(chǎn)后3天，產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳頭皸裂、感疼痛。(場(chǎng)景：在完成操作后出示題板。)要求：請(qǐng)選手判斷并處理。答案及思路：要求2：乳頭皸裂的處理：不需停止母乳喂養(yǎng)，乳頭正確含接及退出、哺乳完畢后擠出少量乳汁涂于乳頭上。模型要求：乳房模型、新生兒護(hù)理模型。用物準(zhǔn)備：清潔溫開(kāi)水、清潔毛巾。第二節(jié)兒科基本技能操作規(guī)程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及模擬競(jìng)賽試題一、小兒腰椎穿刺術(shù)(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)明確需要腰椎穿刺的臨床情況(適應(yīng)證)：①腦和脊髓炎癥性病變及血管性病變的診斷。②早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。③鞘內(nèi)給藥。④蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒放出腦脊液的操作方法減輕癥狀。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行腰椎穿刺：①血友病。②穿刺部位感染或脊柱病變。③顱內(nèi)占位性病變，尤其是顱后窩占位性病變。④嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝跡象者。(3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書。告知其可能的并發(fā)癥，如出血、感染、損傷周圍組織(包括血管、神經(jīng))、穿刺不成功、麻醉意外以及其他不可預(yù)料的意外等。(4)準(zhǔn)備用物：小兒腰椎穿刺包、無(wú)菌測(cè)壓管、無(wú)菌手套、消毒液、無(wú)菌棉簽、5ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、彎盤、無(wú)菌試管、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品(消毒液、腰椎穿刺包、手套、麻醉藥、膠布、無(wú)菌試管，必要時(shí)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶)。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)再次確認(rèn)患兒的病情：再次查體，確認(rèn)需要的操作無(wú)誤。(4)幫助患兒擺好體位：患兒屈髖屈膝，充分低頭彎腰，背部呈弓形，沿檢查臺(tái)邊緣側(cè)臥，充分暴露檢查部位的椎間隙。助手固定。穿刺點(diǎn)選擇：位于患兒背后，用示指、中指觸摸兩側(cè)髂骨嵴，此連線的中點(diǎn)即為第3。4腰椎棘突之間。小嬰兒可選擇腰4～5間隙。(5)消毒鋪巾：①術(shù)者洗手，戴好口罩帽子。②以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍直徑15cm，由內(nèi)向外消毒(絡(luò)合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域。③檢查穿刺包消毒日期，打開(kāi)穿刺包外層，戴無(wú)菌手套(注意無(wú)菌觀念)，打開(kāi)穿刺包內(nèi)層，檢查消毒指示卡。④檢查包內(nèi)器械。⑤以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾，注意無(wú)菌原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孑L巾。術(shù)者已戴手套，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，按皮膚、皮下逐層麻醉、每次注藥0．5ml，注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻藥。(7)穿刺過(guò)程：左手拇指固定穿刺點(diǎn)上一棘突，右手持針，沿其下方水平穿刺至有落空感。取出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出，無(wú)菌管測(cè)壓后，用無(wú)菌瓶或試管2個(gè)，每瓶接1～2ml腦脊液送常規(guī)、生化和培養(yǎng)。重新插上針芯。操作中注意無(wú)菌觀念。(8)標(biāo)本送檢：抽取的腦脊液進(jìn)行標(biāo)記(病室、床號(hào)、姓名)并送檢。3．操作后處理(1)腰椎穿刺完畢后拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定。(2)囑患兒術(shù)后去枕平臥4～6h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血情況。(3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過(guò)的手套、注射器、紗布放人指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。(二)操作注意事項(xiàng)(1)檢查前注意檢查患兒凝血功能，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病患兒禁做腰椎穿刺。注意核對(duì)患兒姓名，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。操作前一定要檢查有無(wú)禁忌證。(2)顱內(nèi)高壓患兒在穿刺前應(yīng)先用脫水劑，降低顱壓后再行穿刺，并且放腦脊液時(shí)應(yīng)用部分針芯堵住針口，減慢滴出速度，防止腦疝發(fā)生。(3)新生兒腰椎穿刺可用普通注射針頭或靜脈穿刺針進(jìn)行。(4)患兒年齡或胖瘦不同，達(dá)到脊髓腔的深度也不同，對(duì)瘦小者應(yīng)緩慢進(jìn)針以免損傷椎管后壁引起出血。(5)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0.1-0.3mg／kg靜脈注射，或l0％水合氯醛0．5ml／k9口服或灌腸。(6)穿刺時(shí)如發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應(yīng)停止操作，并進(jìn)行搶救。(7)放液過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀：瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸節(jié)律改變時(shí)，應(yīng)立即停止放液，可向椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水l0～20ml，或靜脈快速滴注20％甘露醇。如腦疝小兒腰椎穿刺術(shù)評(píng)不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。(8)如鞘內(nèi)注射給藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)刺激引起不良反應(yīng)。表4-2-1?小兒腰椎穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別2核對(duì)手術(shù)同意書，向家長(zhǎng)交代腰椎穿刺及其注意事項(xiàng)2準(zhǔn)備（10）核對(duì)凝血功能和血常規(guī)2準(zhǔn)備穿刺包、手套、消毒液、彎盤、麻醉藥2哭鬧者術(shù)前鎮(zhèn)靜（口述即可）2體位（3）左側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分低頭彎腰3定位（7）第3～4腰椎間隙或第4～5腰椎間隙5穿刺點(diǎn)標(biāo)記2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒皮膚，直徑15cm1絡(luò)合碘消毒2遍1注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1消毒鋪巾檢查穿刺包消毒日期1（10）戴無(wú)菌手套1檢查消毒指示卡1檢查包內(nèi)器械1檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1核對(duì)麻醉藥（2%利多卡因）并抽吸2ml2麻醉（5）皮丘1逐層麻醉垂直進(jìn)針1回抽1左手拇指固定所選擇的腰椎間隙上方的棘突5穿刺（35）右手持針，沿其下方穿刺至有落空感5取出針芯觀察，可見(jiàn)腦脊液流出（無(wú)腦脊液流出此分全扣）15接無(wú)菌測(cè)壓管測(cè)壓5病原體檢查2常規(guī)2標(biāo)本收集（10）生化2其他1順序：第一管送病原體檢查，其余不定2標(biāo)本管標(biāo)記1重新插上針芯2術(shù)后處理（10）拔針后按壓1消毒穿刺點(diǎn)1續(xù)表覆蓋紗布，膠布固定1術(shù)后處理（10）交代術(shù)后注意事項(xiàng)（取枕平臥4～6h）2復(fù)測(cè)血壓、脈搏并觀察患兒反應(yīng)1整理用物2人文關(guān)懷（5）5無(wú)菌觀念（5）5總分100如嚴(yán)重違反無(wú)菌原則（以下任意一項(xiàng)或多項(xiàng)），在總分上扣除50分是否扣分□是□穿刺前未消毒□穿刺前未戴手套□穿刺前未鋪巾□操作中無(wú)菌用物或手套污染后直接使用□否裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題1題干l：張某，男，l歲，因“發(fā)熱、咳嗽6天，抽搐半天”急診就診。查體：神志不清，間有四肢抽動(dòng)，頸抵抗(+)，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹隆起，肝右肋下4cm，脾未捫及，四肢肌張力高，巴賓斯基征(+)。血常規(guī)示：WBCl5．6×109／L，Hbl22g／L，Plt35×109／L。要求l：為了明確診斷，請(qǐng)選擇最必要的檢查并操作。①血培養(yǎng)。②腦脊液檢查。③腦電圖檢查。④凝血常規(guī)。題干2：該患兒在麻醉時(shí)突然出現(xiàn)哭鬧，掙扎。要求2：請(qǐng)選手作出處理。(場(chǎng)景：當(dāng)選手進(jìn)行麻醉時(shí)出示題板。)答案及思路：要求l：掌握小兒腰椎穿刺適應(yīng)證；術(shù)前發(fā)現(xiàn)血小板降低，可準(zhǔn)備同型血小板備用。要求2：小兒出現(xiàn)哭鬧，應(yīng)停止操作，予以l0％水合氯醛o．5ml／kg灌腸或地西泮0．1～0．3mg／kg靜脈注射鎮(zhèn)靜。模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。用品準(zhǔn)備：小兒腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、無(wú)菌試管、l0％水合氯醛或地西泮注射液。題2題干l：1個(gè)月男嬰，因“突發(fā)抽搐半天”人院。詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患兒系孕8月余在家中經(jīng)陰道分娩出生，生后未接受過(guò)任何治療。生后純母乳喂養(yǎng)。起病前無(wú)發(fā)熱、咳嗽癥狀，家中亦無(wú)呼吸道感染患者。起病前1天曾在當(dāng)?shù)貗D幼保健站接種乙肝疫苗。查體：T36．8°C，HRl55次／min，R24次／min，昏迷，間有抽搐(四肢強(qiáng)直抽動(dòng))，皮膚輕度黃染，前囟隆起，張力高。心肺聽(tīng)診(一)，病理征(+)，右側(cè)上臂接種疫苗處可見(jiàn)針孔滲血。要求l：①該患兒診斷應(yīng)考慮什么疾病?②請(qǐng)選手進(jìn)行腰椎穿刺檢查。(場(chǎng)景：選手完成第一題后出示題板)。題干2：穿刺時(shí)測(cè)壓l20mmH20，流出血性腦脊液。要求2：請(qǐng)選手就腦脊液性質(zhì)作出判斷。(場(chǎng)景：當(dāng)穿刺成功、腦脊液流出時(shí)出示題板。)答案及思路：要求l：患兒家中出生，未予以維生素K，注射，純母乳喂養(yǎng)，生后l個(gè)月出現(xiàn)抽搐，昏迷，同時(shí)針刺部位滲血，初步診斷為晚發(fā)性維生素K1缺乏癥。為明確診斷應(yīng)行腰椎穿刺檢查，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇第4～5腰椎間隙。要求2：血性腦脊液的鑒別診斷。模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。用品準(zhǔn)備：小兒腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、無(wú)菌試管、20％甘露醇溶液、10％水合氯醛或地西泮注射液。(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)明確需要骨髓穿刺的臨床情況(適應(yīng)證)：①各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。②不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)異常。③不明原因的發(fā)熱的診斷和鑒別診斷，骨髓培養(yǎng)、骨髓涂片找寄生蟲等。④染色體分析和免疫細(xì)胞分型。⑤供干細(xì)胞移植。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行骨髓穿刺(禁忌證)：①血友病。②穿刺部位感染。(3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書。告知可能的并發(fā)癥如出血、感染、損傷周圍組織(包括血管、神經(jīng))、手術(shù)不成功、麻醉意外以及其他不可預(yù)料的意外等。(4)準(zhǔn)備用物：骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、5ml注射器、l0ml或20ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、彎盤、玻片、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品(消毒用品、骨髓穿刺包、手套、麻醉藥、膠布、玻片，必要時(shí)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶)。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)再次確認(rèn)患兒的病情、體征：查看檢查報(bào)告如血常規(guī)、凝血功能等，確認(rèn)需要的操作無(wú)誤。(4)指導(dǎo)患兒擺好體位(必要時(shí)由助手固定)。選擇并標(biāo)記穿刺點(diǎn)(記號(hào)筆或皮膚壓痕標(biāo)記)。常用骨髓取材部位：髂前上棘(仰臥位，選取髂前上棘后1～2cm的最寬處為穿刺點(diǎn))，髂后上棘(俯臥位，腰椎兩側(cè)突出部位即為髂后上棘)，胸骨(仰臥，頭后仰，充分暴露胸部，標(biāo)記胸骨中線第2肋水平，進(jìn)針時(shí)穿刺點(diǎn)與胸骨成450～60。)，脛骨粗隆下方(2歲以下兒童)。(5)消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑15cm，由內(nèi)向外消毒(絡(luò)合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不能返回已消毒區(qū)域。檢查穿刺包的消毒Et期，打開(kāi)骨髓穿刺包外層，戴無(wú)菌手套(注意無(wú)菌觀念)，打開(kāi)骨髓穿刺包內(nèi)層，檢查消毒指示卡，檢查包內(nèi)器械(檢查穿刺針是否干燥及通暢，調(diào)距鈕能否固定，穿刺針與注射器頭是否密合)。以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾，注意無(wú)菌原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孔巾，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，按皮膚、皮下、骨膜逐層麻醉、每次注藥0．5ml，注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻醉藥。(7)穿刺過(guò)程：將調(diào)距鈕調(diào)節(jié)至距離針尖l～1．5cm處固定(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1cm)，左手拇指和示指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之呈垂直方向刺人。到達(dá)骨膜后垂直旋轉(zhuǎn)進(jìn)針至落空感(胸骨穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较蚺c胸骨成45°～60°)。取出針芯，在紗布上擦拭觀察有無(wú)骨髓。用50ml干燥注射器抽取適量骨髓，一般涂片抽取0．2ml左右，骨髓培養(yǎng)l～2ml。骨髓穿刺結(jié)束后采集患JL#b周血涂片3～5張同時(shí)送檢。骨髓穿刺成功的標(biāo)志：①抽吸時(shí)有短暫的刺痛感。②骨髓中可見(jiàn)淡黃色骨髓小?；蛑镜?。③涂片檢查可見(jiàn)骨髓特有的細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等。④計(jì)數(shù)時(shí)，骨髓中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。(8)標(biāo)本送檢：骨髓片自然干燥后收集玻片，置于盒中送檢，盒子上應(yīng)標(biāo)注患兒姓名、病室及床位號(hào)。同法收集血片。3．操作后處理(1)骨髓穿刺完畢后拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，讓患兒靜臥休息。(2)術(shù)后觀察患兒2～4h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血隋況。(3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過(guò)的手套、注射器、紗布放人指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。(二)操作注意事項(xiàng)(1)檢查前注意檢查患兒凝血功能，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病患兒禁做骨髓穿刺。注意核對(duì)患兒姓名，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。(2)操作前必須檢查有無(wú)禁忌證。(3)穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。(4)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0．1～o．3mg／kg靜脈注射，或予以10％水合氯醛0．5ml／kg口服或灌腸。(5)穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過(guò)大或穿刺過(guò)深，以防止穿透骨板損傷血管。(6)穿刺過(guò)程中如果感覺(jué)骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，應(yīng)考慮到大理石骨病的可能，可進(jìn)行x線檢查。(7)穿刺時(shí)骨髓液的抽取量不能過(guò)多。(8)骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固，因此，抽取骨髓液后應(yīng)立即分標(biāo)準(zhǔn)涂片。表4-2-2?小兒骨髓穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別2核對(duì)手術(shù)同意書，向家長(zhǎng)交代骨髓穿刺及其注意事項(xiàng)2準(zhǔn)備核對(duì)患兒凝血功能和血常規(guī)檢查2（10）準(zhǔn)備穿刺包、手套、消毒液、彎盤、麻醉藥及干燥玻片2哭鬧或不合作者術(shù)前鎮(zhèn)靜2體位（3）選擇合適體位3定位（7）選定合適穿刺點(diǎn)5穿刺點(diǎn)標(biāo)記2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒皮膚，直徑15cm1絡(luò)合碘消毒2遍1注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1消毒鋪巾檢查穿刺包消毒日期1（10）戴無(wú)菌手套1檢查消毒指示卡1核對(duì)包內(nèi)器械1檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1核對(duì)麻醉藥（2%利多卡因）并抽吸2ml2皮丘2麻醉逐層浸潤(rùn)垂直進(jìn)針2（10）麻醉骨膜多點(diǎn)麻醉2回抽2將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上2向骨面垂直進(jìn)針2針尖接觸骨質(zhì)時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)2至阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)4穿刺拔出針芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（抽不出無(wú)分）15（35）骨髓吸取量以0.1～0.2ml為宜（如要抽取骨髓培養(yǎng)，則應(yīng)在留取骨髓計(jì)數(shù)和涂片3標(biāo)本后再抽取1～2ml）抽吸時(shí)詢問(wèn)并觀察患兒反應(yīng)2涂片（應(yīng)見(jiàn)頭、體、尾）2涂片可見(jiàn)細(xì)沙樣淺肉色骨髓小粒均勻分布3抽吸完畢，將針芯重新插入1拔針后按壓1穿刺點(diǎn)消毒1術(shù)后處理覆蓋紗布，膠布固定1（15）采集患兒外周血涂片3～5張送檢5交代術(shù)后注意事項(xiàng)1整理用物5人文關(guān)懷（5）5無(wú)菌觀念（5）5總分100如嚴(yán)重違反無(wú)菌原則（以下任意一項(xiàng)或多項(xiàng)），在總分上扣除50分是否扣分□是□穿刺前未消毒□穿刺前未戴手套□穿刺前未鋪巾□操作中無(wú)菌用物或手套污染后直接使用□否裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題1題干l：張某，男，7歲。因?yàn)椤熬癫?，面色蒼白1個(gè)月”就診。查體：重度貧血貌，精神萎靡，心率116次／min，律齊，心音中等，心前區(qū)可聞及2／Vl級(jí)收縮期雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常。血常規(guī)示：WBC3．0×107L，Hb65g／L，Pit55×109／L。要求l：請(qǐng)選擇該患兒最需要的檢查，并立即操作。①血培養(yǎng)。②心臟彩超。③腦脊液檢查。④骨髓檢查。題干2：該患兒分別在髂前上棘部位及髂后上棘穿刺，均未抽出骨髓。要求2：請(qǐng)選手作出判斷并處理。(場(chǎng)景：當(dāng)選手進(jìn)行抽吸時(shí)，出示題板。)答案及思路：要求l：該患兒血常規(guī)示三系均降低，初步診斷為再生障礙性貧血。要求2：出現(xiàn)骨髓“干抽”時(shí)，停止操作，更換其他部位，必要時(shí)進(jìn)行骨髓活檢。模型要求：骨髓穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。用品準(zhǔn)備：小兒骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、干燥玻片。題2題干l：劉某，女，l0個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)“面色蒼黃4個(gè)月”就診。患兒出生時(shí)一般可，純母乳喂養(yǎng)，未添加過(guò)輔食。查體：精神萎靡，頭發(fā)稀疏發(fā)黃，面色蒼黃，心率112次／min．呼吸34次／min，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹部稍隆起，肝右肋下3cm，質(zhì)軟，脾未捫及。外院血常規(guī)示Hb55g／L，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常。要求l：請(qǐng)給患兒行骨髓穿刺。題干2：該患兒在局麻過(guò)程中因疼痛出現(xiàn)哭鬧不安。要求2：請(qǐng)迅速做出處理。(場(chǎng)景：當(dāng)選手進(jìn)行麻醉時(shí)，出示題板。)題干3：該患兒骨髓象顯示：增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，紅細(xì)胞均較小，胞質(zhì)發(fā)育落后于胞核。粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系無(wú)明顯異常。要求3：請(qǐng)寫出患兒最可能的診斷。(場(chǎng)景：當(dāng)選手完成操作后，出示題板。)答案及思路：要求l：骨髓穿刺部位應(yīng)選擇脛骨前。要求2：小兒哭鬧，應(yīng)停止操作，用10％水合氯醛0．5ml／k9灌腸或地西泮0．1～o．3mg／kg靜脈注射。要求3：骨髓檢查顯示以紅系增生為主，胞質(zhì)發(fā)育落后于胞核，初步診斷為缺鐵性貧血。模型要求：小兒脛骨穿刺模型。用品準(zhǔn)備：小兒骨髓穿刺包、棉墊、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、干燥玻片、l0％水合氯醛或地西泮三、小兒胸腔穿刺術(shù)(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)明確需要胸腔穿刺的臨床情況(適應(yīng)證)：①各種胸腔積液的診斷、鑒別診斷。②胸腔積液或積氣的治療。③膿胸灌洗和注射藥物。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行胸腔穿刺(禁忌證)：①血友病。②穿刺部位感染。(3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書。告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如出血、感染、損傷周圍組織(包括血管、神經(jīng))、手術(shù)不成功、麻醉意外以及其他不可預(yù)料的意外等。(4)準(zhǔn)備用物：胸腔穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、彎盤、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品(消毒用品、胸腔穿刺包、手套、麻醉藥、膠布，必要時(shí)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶)。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)再次確認(rèn)患兒的病情：再次查體，查看檢查報(bào)告如血常規(guī)、凝血功能等，確認(rèn)需要的操作無(wú)誤。(4)幫助患兒擺好體位(年長(zhǎng)兒：取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。嬰幼兒：由助手坐在椅子上，將患兒面向自己抱坐在腿上，使患兒稍前傾，背部略突出。一手將患側(cè)手臂固定在頭頂，另一手固定在患兒腰臀部，使之身體固定)，選擇并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。1)胸腔積液時(shí)應(yīng)根據(jù)x線胸片、8超檢查結(jié)果，結(jié)合叩診確定穿刺點(diǎn)。一般位于叩診實(shí)音區(qū)的最低處，即肩胛線第7～8肋問(wèn)，腋后線第7～9肋間。2)積氣時(shí)一般在鎖骨中線外側(cè)第2肋問(wèn)進(jìn)行穿刺。3)局灶性或包裹性積液可在x線透視或8超下確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。(5)消毒鋪巾：①術(shù)者洗手，戴好口罩、帽子。②以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑l5cm，由內(nèi)向外消毒(絡(luò)合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不能返回已消毒區(qū)域。③檢查穿刺包的消毒日期，打開(kāi)胸腔穿刺包外層，戴無(wú)菌手套(注意無(wú)菌觀念)，打開(kāi)胸腔穿刺包內(nèi)層，檢查消毒指示卡。④檢查包內(nèi)器械。注意穿刺針是否通暢。⑤以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾，注意無(wú)菌原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孔巾。術(shù)者已戴手套，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，按皮膚、皮下、肋間逐層麻醉直至胸膜，每次注藥0．5ml，注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻醉藥。(7)穿刺過(guò)程：以止血鉗鉗夾穿刺針上的橡皮管，左手拇指和示指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針(用無(wú)菌紗布包裹)，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人至抵抗感突然消失(表示針尖已進(jìn)入胸膜腔)，接上50ml注射器。由助手松開(kāi)止血鉗，同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。術(shù)者抽吸胸腔液體或氣體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾閉膠管，取下注射器。將液體注入盛器中，記量并送化驗(yàn)檢查。若為排液或排氣可反復(fù)進(jìn)行抽吸并記錄抽取量。若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體或氣體。(8)標(biāo)本送檢：抽取的胸腔積液進(jìn)行標(biāo)記(病室、床號(hào)、姓名)并送檢。3．操作后處理(1)抽取完畢后拔出穿刺針，以無(wú)菌紗布?jí)浩却┐滩课黄蹋敬┐厅c(diǎn)后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑患兒靜臥休息。(2)觀察患兒術(shù)后反應(yīng)，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意并發(fā)癥，如氣胸、復(fù)張性肺水腫等。(3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過(guò)的手套、注射器、紗布放入指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。(二)操作注意事項(xiàng)(1)穿刺前閱讀x線胸片等影像學(xué)檢查，確定穿刺部位；操作前一定要檢查有無(wú)禁忌證。(2)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0．1～0．3mg／kg靜脈注射，或予以10％水合氯醛0．5ml／kg口服或灌腸。(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中盡量防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。(4)進(jìn)針不要過(guò)深，以免刺傷肺；避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器，穿刺時(shí)應(yīng)沿肋骨上緣進(jìn)針，以免損傷血管和神經(jīng)。(5)一次抽液(氣)不能過(guò)多或過(guò)快。診斷性穿刺，年長(zhǎng)兒50～200ml；治療性穿刺不超過(guò)500～600ml，嬰兒酌減，以防發(fā)生縱隔擺動(dòng)等意外。兩次抽吸的時(shí)間間隔一般5～7天。(6)穿刺過(guò)程中要注意觀察患兒變化，一旦出現(xiàn)刺激性咳嗽或極度煩躁、大汗、蒼白、呼吸困難等現(xiàn)象或抽出鮮血，應(yīng)立即停止放液，將患兒平臥，必要時(shí)予以l‰腎上腺素0．Olmg／kg皮下注射。(7)如抽不出液體或氣體時(shí)，可將針緩慢進(jìn)或退0．5～1cm，或改變針頭方向后再抽。(8)注意保暖，防止受涼。(三)模擬競(jìng)賽試題題1：題干l：張某，男，8歲，因?yàn)椤暗蜔?0天，咳嗽伴氣促4天”就診。胸部x線片示左側(cè)胸腔大量積液。要求l：請(qǐng)給該患兒行胸腔穿刺抽液送檢。題干2：該患兒在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)大汗、氣促、面色蒼白。要求2：請(qǐng)選手作出判斷并處理。(場(chǎng)景：當(dāng)選手抽出液體時(shí)，出示題板。)答案及思路：要求2：穿刺過(guò)程中患兒出現(xiàn)大汗、氣促、面色蒼白，應(yīng)考慮胸膜反應(yīng)，故應(yīng)停止操作，讓患兒平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射1‰腎上腺素0．0lmg/kg。模型要求：胸腔穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。用品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、血壓計(jì)、腎上腺素、氧源、氧導(dǎo)管。題2題干l：吳某，男，2歲，因“高熱l2天，咳嗽l0天”就診。外院血培養(yǎng)顯示為“金黃色葡萄球菌”，予以相應(yīng)治療。治療后第3天患兒突然出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、呼吸困難，遂急診轉(zhuǎn)入我院。查體：鼻導(dǎo)管吸氧下，Sp0287％，T38．6℃，R55次／min，HRll8次／min，昏睡，呼吸急促，鼻煽，1：1唇稍發(fā)紺，軀干可見(jiàn)紅色皮疹，心率ll8次／min，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音，左側(cè)胸部隆起，聽(tīng)診左肺未聞及呼吸音。急診已行胸部x線檢查(結(jié)果尚未回)。要求l：應(yīng)優(yōu)先考慮下列檢查中的哪項(xiàng)操作?①皮疹印片。②胸腔穿刺。③頭部CT。④肺功能。題干2：患兒胸部x線片顯示左肺中上部肺紋理消失，縱隔向右側(cè)移位，左下肺少量致密陰影。要求2：請(qǐng)問(wèn)該患兒應(yīng)考慮何種疾病?(場(chǎng)景：在選手完成第一題后出示題板。)題干3：該患兒在穿刺過(guò)程中因疼痛出現(xiàn)哭鬧不安。要求3：請(qǐng)迅速做出處理。(場(chǎng)景：在選手進(jìn)行穿刺時(shí)出示題板。)答案及思路：要求2：該患兒考慮金黃色葡萄球菌肺炎，易并發(fā)膿氣胸，胸部x線片符合膿氣胸改變。要求3：患兒出現(xiàn)哭鬧，應(yīng)停止操作，使用地西泮0．1～0．3mg/kg靜脈注射或10％水合氯醛0．5ml／kg口服或灌腸模型要求：小兒胸腔穿刺模型。用品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、10％水合氯醛或地西泮注射液。四、小兒腹腔穿刺術(shù)(一)操作規(guī)程l．操作前準(zhǔn)備明確需要腹腔穿刺的臨床情況（適應(yīng)癥）：診斷性穿刺，抽液做化驗(yàn)和病理檢查。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。行人工氣腹。④腹腔內(nèi)注射藥物。判斷患兒是否可以進(jìn)行腹腔穿刺(禁忌證)：①腸管高度脹氣。②因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有粘連者。③躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆者。(3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書。告知可能的并發(fā)癥如出血、感染、損傷周圍組織(包括血管、神經(jīng))、手術(shù)不成功、麻醉意外以及其他不可預(yù)料的意外等。(4)準(zhǔn)備用物：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品(消毒用品、腹腔穿刺包、手套、麻醉藥、膠布，必要時(shí)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶)。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)再次確認(rèn)患兒的病情，囑患兒排尿。(4)指導(dǎo)患兒擺好體位(必要時(shí)由助手固定)。選擇并標(biāo)記穿刺點(diǎn)(記號(hào)筆或皮膚壓痕標(biāo)記)。常用穿刺部位：一般取左下腹，臍和髂前上棘間連線外1／3為穿刺點(diǎn)。坐臥位放液時(shí)，通常選用臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)，偏左或右l～1．5cm處。少量積液，有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位。(5)消毒鋪巾：①術(shù)者洗手，戴好口罩帽子，②以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑15cm，由內(nèi)向外消毒(絡(luò)合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域。③檢查穿刺包消毒日期，打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套(注意無(wú)菌觀念)，打開(kāi)穿刺包內(nèi)層，檢查消毒指示卡。④檢查包內(nèi)器械(穿刺針是否干燥、通暢)。⑤以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾，注意無(wú)菌原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孔巾。術(shù)者已戴手套，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。(6)麻醉：用5ml注射器抽取2％利多卡因2ml，逐層麻醉，麻醉需深達(dá)腹膜。注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻醉藥。(7)穿刺過(guò)程：左手向一邊繃緊固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位垂直緩慢刺入。為避免穿刺后腹水漏出，穿刺針進(jìn)入皮膚后需要斜行，使皮膚的針眼與皮下針眼不在一個(gè)位置，經(jīng)過(guò)一段腹直肌后再進(jìn)入腹腔。當(dāng)有落空感后表示針尖已進(jìn)入腹腔，接上50ml注射器，抽取腹水。如需放腹水時(shí)，可在穿刺針尾接上橡皮管后放液。抽吸腹腔液體，注射器抽滿后，囑咐助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中送檢。診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。必要時(shí)以多頭腹帶包扎腹部。3．操作后處理(1)腹腔穿刺完畢后拔出穿刺針，按壓、消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，讓患兒平臥，使穿刺點(diǎn)處于上方，以防止腹水漏出。(2)術(shù)后觀察患兒2～4h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血情況。(3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過(guò)的手套、注射器、紗布放入指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。(二)操作注意事項(xiàng)(1)操作前一定要檢查有無(wú)禁忌證。(2)術(shù)前排空膀胱。如昏迷患兒，應(yīng)先叩診膀胱，如膀胱充盈，應(yīng)給予導(dǎo)尿后再行腹腔穿刺。(3)抽液過(guò)程中要固定好患兒及穿刺針。(4)抽液不能過(guò)多或過(guò)快。(5)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0．1～O．3mg／kg靜脈注射，或予以10％水合氯醛O．5ml／kg口服或灌腸。(6)為避免穿刺后腹水漏出，穿刺針進(jìn)入皮膚后需要斜行，使皮膚的針眼與皮下針眼不在一個(gè)位置。(7)穿刺過(guò)程中要注意觀察患兒變化，一旦出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白，應(yīng)立即停止穿刺，并做適當(dāng)處理。對(duì)于大量腹水患兒，腹水不斷流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先包扎在腹部的多頭繃帶逐漸縮緊，防止腹內(nèi)壓驟減而發(fā)生休克。(8)一次大量放液?？蓪?dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失，因此有肝性腦病先兆者禁止放腹水。(9)如抽不出液體時(shí)，可將針緩慢進(jìn)或退0．5～1cm，或改變針頭方向后再抽。并復(fù)核診斷是否正確。(10)注意保暖。表4-2-4?小兒腹腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別1核對(duì)手術(shù)同意書，向患兒家長(zhǎng)交代腹腔穿刺及其注意事項(xiàng)2核對(duì)凝血功能和血常規(guī)1準(zhǔn)備（10）物品準(zhǔn)備：穿刺包、手套、消毒液、藥品2囑患兒排空尿液2血壓、脈搏測(cè)量1哭鬧者術(shù)前鎮(zhèn)靜1體位（3）臥位或半臥位，背部墊好腹帶（必要時(shí)）3定位（7）一般取左下腹部，由臍與髂前上棘連線的下1/3處為穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)叩診應(yīng)在濁音區(qū)5穿刺點(diǎn)標(biāo)記2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒皮膚，直徑15cm1消毒鋪巾絡(luò)合碘消毒2遍1（10）注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1檢查穿刺包消毒日期1戴無(wú)菌手套1檢查消毒指示卡1消毒鋪巾核對(duì)包內(nèi)器械1（10）檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1核對(duì)麻醉藥（2%利多卡因）并抽吸2ml2麻醉（5）皮丘1逐層垂直進(jìn)針1麻醉回抽1止血鉗夾住穿刺針的橡皮膠管2左手固定局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位垂直緩慢刺入1進(jìn)入皮膚后斜行5有落空感后停止進(jìn)針，接上50ml注射器，松開(kāi)止血鉗2穿刺抽吸直到針筒內(nèi)有液體流出（抽不出則此分全扣）15（35）抽取腹水（如需放腹水時(shí)，可在穿刺針尾接上橡皮管后放液）3注射器抽滿后，囑咐助手夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中送檢2抽液量：診斷性穿刺抽液量為50～100ml；若為放液，每次放液量不超過(guò)1000ml3抽吸時(shí)詢問(wèn)并觀察患兒反應(yīng)2(三)模擬競(jìng)賽試題題l題干l：張某，男，l0歲，因?yàn)椤败嚨溚鈧蠡杳?天，腹脹1天”由外院轉(zhuǎn)入。查體：昏迷，肌張力增高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，心臟聽(tīng)診無(wú)特殊，雙肺呼吸音粗，左側(cè)肺底部可聞及少量濕噦音，腹部隆起，肝脾觸診不滿意。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，頭部CT示“硬膜下少量血腫”。要求l：請(qǐng)給該患兒行腹腔穿刺抽液送檢。題干2：患兒膀胱叩診呈濁音。要求2：請(qǐng)選手作出判斷并處理。(場(chǎng)景：①若選手在操作前行膀胱叩診檢查，則在叩診后出示題板。②若選手未行膀胱叩診，則在選手消毒時(shí)出示題板，并扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。)題干3：患兒已行導(dǎo)尿術(shù)。要求3：請(qǐng)繼續(xù)行腹腔穿刺。(場(chǎng)景：在選手回答“需進(jìn)行導(dǎo)尿”后。)答案及思路：要求2：昏迷患兒，在腹腔穿刺前應(yīng)確定排空膀胱。模型要求：腹腔穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。用品準(zhǔn)備：小兒腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、1‰腎上腺素、氧源、氧導(dǎo)管。題2題干l：劉某，男，2歲，因?yàn)椤霸\斷白血病l年，發(fā)熱半個(gè)月，腹脹1周”入院。查體：瘦弱，精神萎靡，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，肝脾觸及不滿意，腸鳴音弱。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液。血常規(guī)示：WBC5．2X109／L，Hb87g／L，Pltl8X109／L。要求l：該患兒需要進(jìn)行腹腔穿刺放液，請(qǐng)選手進(jìn)行操作。題干2：患兒在放液過(guò)程中突然出現(xiàn)哭鬧不安、呼吸急促、面色蒼白、大汗淋漓。要求2：請(qǐng)選手作出判斷并處理。答案及思路：要求l：白血病患兒血小板降低，應(yīng)在術(shù)前予以血小板輸注防止出血。要求2：體質(zhì)虛弱患兒出現(xiàn)腹膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止放液，休息，吸氧，皮下注射1‰腎上腺素的處理0．01mg／kg。模型要求：腹腔穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。用品準(zhǔn)備：小兒腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、1‰腎上腺素、氧源、氧導(dǎo)管。五、小兒導(dǎo)尿術(shù)(一)操作規(guī)程1.操作前準(zhǔn)備(1)明確需要導(dǎo)尿的臨床情況(適應(yīng)證)：①解除尿潴留。②監(jiān)測(cè)尿量、膀胱容量、壓力呼殘余尿量。③留取無(wú)菌尿檢查。④術(shù)前排空膀胱。⑤某些泌尿系統(tǒng)手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，以利膀胱功能恢復(fù)及切口愈合。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行導(dǎo)尿(禁忌證)：①急性尿道炎。②女孩月經(jīng)期。③骨盆骨折及尿道損傷試插導(dǎo)尿管失敗者。(3)與患兒家屬溝通，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(4)準(zhǔn)備用物：無(wú)菌導(dǎo)尿包(導(dǎo)尿管2根、血管鉗2個(gè)、彎盤2個(gè)、小藥杯2個(gè)、棉球、孔巾)、治療盤(無(wú)菌手套、彎盤2個(gè)、血管鉗、無(wú)菌棉球8個(gè)、鑷子2把、紗布1塊、l0％肥皂水、溫開(kāi)水)、0．1％新潔爾滅溶液、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)體位：指導(dǎo)患兒擺好體位(必要時(shí)由助手固定)?；純喝⊙雠P位，雙腿屈膝自然分開(kāi)暴露會(huì)陰，臀下墊好棉墊、便壺，依次用肥皂水和溫開(kāi)水沖洗外陰。(4)消毒：于男孩，以左手提起陰莖，使尿道口朝上，包皮上推暴露尿道口，用鑷子夾取0．1％新潔爾滅棉球，以環(huán)形動(dòng)作，由陰莖頭尿道口處由內(nèi)向外擦拭(重復(fù)3次)。對(duì)于女孩，可用一無(wú)菌紗布“8”形纏繞左手拇指、示指，右手持鑷子夾0．1％新潔爾滅棉球擦洗外陰(陰阜及大陰唇)，再以左手拇、示指分開(kāi)大陰唇，擦洗小陰唇及尿道口，自外向內(nèi)，由上而下，每個(gè)棉球限用一次，擦洗尿道口時(shí)，在尿道口輕輕旋轉(zhuǎn)向下擦洗，共擦洗兩次，第二次的棉球向下擦洗至肛門，將污棉球放于彎盤內(nèi)，取下左手指紗布置于換藥碗內(nèi)，撤去換藥碗，彎盤置于床尾。(5)鋪巾：取下無(wú)菌導(dǎo)尿包放置于患兒兩腿之間，打開(kāi)導(dǎo)尿包，倒0．1％新潔爾滅于裝干棉球小杯內(nèi)，戴無(wú)菌手套，鋪孔巾，使孔巾與導(dǎo)尿包包布形成一無(wú)菌區(qū)。(6)導(dǎo)尿：取一彎盤置于患兒左側(cè)孔巾口旁，用液狀石蠟棉球潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端后放于孔巾口旁的彎盤內(nèi)。對(duì)男孩導(dǎo)尿時(shí)，提起陰莖，使尿道與腹部呈60。，將導(dǎo)尿管輕輕插入，一般插人6～12cm，見(jiàn)尿排出后再繼續(xù)插入2cm。對(duì)女孩導(dǎo)尿時(shí)，以左手分開(kāi)并固定小陰唇。用另一止血鉗持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口插入4～6cm，見(jiàn)尿液流出，再插入lcm左右，松開(kāi)左手，固定導(dǎo)尿管，將尿液引入無(wú)菌盤內(nèi)。若需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌標(biāo)本瓶接取，蓋好瓶蓋。3．操作后處理(1)導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管，脫去手套，放于彎盤內(nèi)，撤下孔巾，擦洗外陰，協(xié)助患兒穿褲。如需要留置導(dǎo)尿管則將導(dǎo)尿管固定于外陰。(2)整理床鋪，清理用物，做好記錄后送驗(yàn)標(biāo)本。(3)將用過(guò)的物品放入指定醫(yī)療垃圾桶，將導(dǎo)尿包放在指定回收地點(diǎn)。(二)操作注意事項(xiàng)(1)小兒尿道黏膜非常嬌嫩，導(dǎo)尿管應(yīng)盡可能選擇細(xì)小的型號(hào)。(2)小兒不合作哭鬧時(shí)，全身用力，可導(dǎo)致外括約肌處阻力增大，因此不能粗暴用力，而應(yīng)該停止操作，待小兒放松間隙再試行插入。(3)導(dǎo)尿過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。(4)小嬰兒留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意避免糞便污染，保持外陰清潔。(5)膀胱高度膨脹者，防止腹壓突然降低引起血壓下降和膀胱內(nèi)黏膜急劇充血，應(yīng)控制導(dǎo)尿放液量，每次不宜超過(guò)1000ml。(6)注意皮膚護(hù)理。定時(shí)放尿，避免尿液浸潤(rùn)皮膚而導(dǎo)致感染。表4-2-5?小兒導(dǎo)尿術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)姓名、床號(hào)、病史2準(zhǔn)備（10）向家長(zhǎng)交代導(dǎo)尿術(shù)及其注意事項(xiàng)4準(zhǔn)備手套、導(dǎo)尿包、彎盤、血管鉗、鑷子、肥皂水、0.1%新潔爾滅、溫開(kāi)水等2對(duì)哭鬧不合作的患兒，可事先給予鎮(zhèn)靜2管好門窗，必要時(shí)安置屏風(fēng)5體位選擇：仰臥位，雙腿屈膝自然分開(kāi)，暴露外陰5臀下安放便盆，依次用肥皂水和溫開(kāi)水沖洗外陰10準(zhǔn)備1%新男孩：將包皮上推暴露尿道口，尿道口處由內(nèi)向外擦拭3次（30）潔而滅消毒尿女孩：由大陰唇至小陰唇、尿道口，自上而下，各用1個(gè)棉球，共擦洗10道口及2次周圍取無(wú)菌導(dǎo)尿包放置于患兒兩腿之間2打開(kāi)導(dǎo)尿包2倒0.1%新潔爾滅于裝干棉球小杯內(nèi)5戴無(wú)菌手套1檢查包內(nèi)器械2鋪孔巾3取一彎盤置于患兒左側(cè)孔巾口旁，用液狀石蠟棉球潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端后放于孔巾口旁3的彎盤內(nèi)男孩：使尿道與腹部呈60°，將導(dǎo)尿管輕輕插入，插入6～12cm，見(jiàn)尿?qū)蚺懦龊笤倮^續(xù)插入2cm15導(dǎo)尿（50）女孩：用止血鉗持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口插入4～6cm，見(jiàn)尿液流出，再插入1cm左右固定導(dǎo)尿管2將尿液引入無(wú)菌盤內(nèi)，必要時(shí)留取尿標(biāo)本2導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管3脫去手套放于彎盤內(nèi)2撤下孔巾2擦洗外陰1協(xié)助患兒穿褲。如需要留置導(dǎo)尿管則將導(dǎo)尿管固定于外陰2作好記錄后送驗(yàn)標(biāo)本2整理床鋪，清理用物1操作熟練（3）3無(wú)菌觀念（4）4人文關(guān)懷（3）3總分100裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題l題干l：無(wú)名氏，男，約l歲，因“車禍外傷后3h”人院。入院診斷：腦疝形成，腦外傷。入院查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)存在，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。予20％甘露醇靜脈快速滴注30min后，患兒躁動(dòng)不安。要求l：請(qǐng)選手作出判斷并處理。題干2：在處理過(guò)程中，患兒突然出現(xiàn)大汗，心率加快，有血性尿液流出。要求2：請(qǐng)選手給患兒進(jìn)行緊急處理。(場(chǎng)景：在見(jiàn)液體流出時(shí)出示題板。)答案及思路：要求l：甘露醇有利尿作用，昏迷患兒使用后應(yīng)注意尿潴留的可能，應(yīng)進(jìn)處理，血性尿液的鑒行膀胱叩診或B超檢查，確診后可行導(dǎo)尿術(shù)。要求2：導(dǎo)尿過(guò)程中患兒出現(xiàn)虛脫或血性尿液時(shí)，應(yīng)立即停止導(dǎo)尿，夾閉導(dǎo)尿管，觀察患兒情況。模型要求：小兒導(dǎo)尿模型(小腹膨隆，膀胱區(qū)叩擊呈濁音)。用品準(zhǔn)備：無(wú)菌導(dǎo)尿包一個(gè)(內(nèi)有治療碗1個(gè)、小兒尿管l根、盛棉球數(shù)個(gè)的小藥杯1個(gè)、止血鉗2把、液狀石蠟棉球l個(gè)、標(biāo)本瓶1個(gè)、孔巾1塊、紗布數(shù)塊、抽有生理鹽水20ml的注射器l個(gè))，無(wú)菌治療碗l個(gè)(內(nèi)盛消毒液棉球10個(gè)、止血鉗1把)、清潔手套、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌手套、消毒溶液、中單、便盆、尿布等。題2題干l：張某，男，3天。因“反應(yīng)差3天，抽搐l天”由外院轉(zhuǎn)入。查體：昏迷，頸項(xiàng)強(qiáng)直，間有抽泣樣呼吸，四肢肌張力高。在外院已行留置導(dǎo)尿，來(lái)院3h尿管無(wú)尿液流出。要求1:請(qǐng)選手分析患兒無(wú)尿的原因并作處理。題干2:處理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)尿液混濁、有絮狀物。要求2：請(qǐng)選手重新導(dǎo)尿并送尿培養(yǎng)。答案及思路：要求l：導(dǎo)尿引流不暢應(yīng)考慮尿路感染導(dǎo)致導(dǎo)尿管堵塞，可重新進(jìn)行導(dǎo)尿并進(jìn)行尿培養(yǎng)。模型要求：小兒導(dǎo)尿模型(導(dǎo)尿管堵塞，小腹部稍有膨隆，膀胱區(qū)叩擊呈濁音)。用品準(zhǔn)備l一次性注射器(20ml或50m1)、生理鹽水(500m1)、無(wú)菌導(dǎo)尿包一個(gè)(內(nèi)有治療碗l個(gè)、小兒尿管l根、盛棉球數(shù)個(gè)的小藥杯1個(gè)、止血鉗2把、液狀石蠟棉球l個(gè)、標(biāo)本瓶1個(gè)、孔巾1塊、紗布數(shù)塊、抽有生理鹽水20ml的注射器l個(gè))，無(wú)菌治療碗1個(gè)(內(nèi)盛消毒液棉球10個(gè)、止血鉗1把)、清潔手套、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌手套、消毒溶液、中單、便盆、尿布等。六、小兒灌腸術(shù)(一)操作規(guī)程1．操作前準(zhǔn)備(1)明確需要進(jìn)行灌腸術(shù)的臨床情況(適應(yīng)證)：①不保留灌腸：解除便秘、腸道脹氣。②不保留灌腸：腸道手術(shù)前，電子腸鏡、x線檢查前準(zhǔn)備。③保留灌腸：灌注藥物，通過(guò)腸黏膜吸收。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行灌腸術(shù)(禁忌證)：①急腹癥。②胃腸道出血。③腸傷寒。(3)準(zhǔn)備用物：灌腸筒連接橡皮導(dǎo)管、無(wú)菌手套、血管鉗、20ml注射器、肛管、液狀石蠟、紗布、治療巾、便盆、灌腸液(外用生理鹽水)或灌腸藥物、溫度計(jì)、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。2．操作步驟(1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。(2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。(3)在治療床上鋪好治療巾，指導(dǎo)患兒擺好體位，患兒仰臥或屈膝側(cè)臥，脫去一側(cè)褲腿，在后背、腰部放置軟枕與便盆高度相近，臀下放置便盆。(4)不保留灌腸時(shí)，將灌腸筒內(nèi)導(dǎo)人適量鹽水(約40℃)后懸掛于輸液架上，使筒底離床30～40cm，橡皮導(dǎo)管連接肛管，液狀石蠟潤(rùn)滑肛管前端，血管鉗夾住導(dǎo)管。戴手套，分開(kāi)患兒臀部，將肛管輕輕插人5～10cm后用手固定肛管，松開(kāi)血管鉗，并觀察筒內(nèi)液面下降情況。待筒內(nèi)鹽水流完，血管鉗夾閉肛管，左手捏閉肛門，右手拔出肛管。待患兒排便。(5)保留灌腸時(shí)，將肛管輕輕插入肛門8～12cm，用甘油灌腸器或注射器抽取藥物，連接肛管緩慢推入藥物。藥物注人后夾緊導(dǎo)管，用手捏閉肛門，讓藥物盡可能保留較長(zhǎng)時(shí)間，再拔出肛管。3．操作后處理(1)沖洗肛管、便盆及其他物品。(2)觀察患兒病情及排便情況并記錄。(二)操作注意事項(xiàng)(1)不保留灌腸時(shí)要注意灌腸筒內(nèi)液面下降情況，若發(fā)現(xiàn)液面下降受阻，可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)肛管。(2)灌腸過(guò)程中，應(yīng)觀察患兒情況，出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、氣促、腹脹腹痛應(yīng)立即停止操作。(3)不保留灌腸時(shí)，若發(fā)現(xiàn)液體只進(jìn)不出，應(yīng)立即停止操作并檢查原因。(4)操作過(guò)程中注意保暖。(5)先天性巨結(jié)腸患兒，每次灌腸量不超過(guò)100ml。表4-2-6a?小兒不保留灌腸術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別1向家長(zhǎng)交代灌腸術(shù)及其注意事項(xiàng)1屏風(fēng)遮擋3準(zhǔn)備（15）囑患兒排尿（昏迷患兒需先行膀胱叩診后導(dǎo)尿）5檢查患兒肛門周圍皮膚黏膜3核對(duì)用物1灌腸筒連接橡皮導(dǎo)管1體位（3）仰臥位或側(cè)臥位3定位（7）確定插入深度7將灌腸筒內(nèi)倒入適量溫鹽水后懸掛于輸液架上1筒底距床30～40cm2測(cè)量鹽水溫度5橡皮導(dǎo)管連接肛管1液狀石蠟潤(rùn)滑肛管前端5灌腸（45）血管鉗夾住導(dǎo)管1戴手套5分開(kāi)患兒臀部，將肛管輕輕插入1用手固定肛管2松開(kāi)血管鉗2觀察灌腸筒內(nèi)液面下降情況10觀察患兒反應(yīng)10待筒內(nèi)鹽水流完時(shí)，血管鉗夾閉肛管1左手捏閉肛門，右手拔出肛管1擦凈患兒肛門5術(shù)后處理穿好褲子或尿布，平臥5（20）囑患兒盡量5～10分鐘后排便5待患兒排便后，撤出便盆1整理用物2操作熟練（5）5人文關(guān)懷（5）5總分100裁判簽名表4-2-6b?小兒保留灌腸術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)\項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別1向家長(zhǎng)交代灌腸術(shù)及其注意事項(xiàng)1屏風(fēng)遮擋3準(zhǔn)備（20）囑患兒排大便5囑患兒排尿（昏迷患兒需先行膀胱叩診后導(dǎo)尿）5檢查患兒肛門周圍皮膚黏膜3核對(duì)用物1準(zhǔn)備灌腸藥物1體位（5）仰臥位或側(cè)臥位3臀部抬高10cm2定位（5）確定插入深度（8～12cm）5抽吸藥物，連接肛管4戴手套4液狀石蠟潤(rùn)滑肛管前端4分開(kāi)患兒臀部，右手持血管鉗夾住肛管前端輕輕插入4灌腸（40）用手固定肛管4緩慢注入藥物4藥物注射后夾緊肛管4分離注射器抽取溫開(kāi)水5～10ml，從肛管緩慢注入4分離注射器，抬高肛管4觀察患兒反應(yīng)4用衛(wèi)生紙包裹肛管拔出2拔出肛管置于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)3擦凈患兒肛門2術(shù)后處理穿好褲子或尿布，平臥2（20）囑患兒盡量保持20～30分鐘后排便4觀察用藥效果并做記錄4整理用物3操作熟練（5）5人文關(guān)懷（5）5總分100裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題題1題干l：4個(gè)月嬰兒，因“腹脹4個(gè)月”就診?；純鹤陨?天出現(xiàn)腹脹，大便5～6天解一次(需用開(kāi)塞露)。近8天未解大便，近1天哭鬧較多。查體：一般可，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹部隆起，柔軟，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。要求l：該患兒應(yīng)考慮什么診斷?應(yīng)進(jìn)行哪項(xiàng)檢查以明確診斷?題干2：這是該患兒的腹部x線片(出示先天性巨結(jié)腸的x線片)。要求2：請(qǐng)選手進(jìn)行相應(yīng)處理。(場(chǎng)景：在選手回答完成上一題作答后，出示題板。)題干3：該患兒在灌腸的過(guò)程中，出現(xiàn)灌腸桶內(nèi)液面下降受阻的情況。要求3：請(qǐng)選手作出判斷并處理。(場(chǎng)景：在選手插入肛管，開(kāi)始灌入液體時(shí)，出示題板。)答案及思路：要求l：嬰兒生后早期出現(xiàn)便秘，應(yīng)考慮先天性巨結(jié)腸，可