食品小經(jīng)營(yíng)核準(zhǔn)證申請(qǐng)書

NO：?食品小經(jīng)營(yíng)核準(zhǔn)證?申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱〔蓋章或簽字〕：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向核準(zhǔn)機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表〔委托代理人〕簽字〔蓋章〕。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆〔藍(lán)色或者黑色〕。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人為個(gè)體工商戶業(yè)主。填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件〕內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)工程，并在□中打√。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指業(yè)戶內(nèi)部專職或兼職的食品平安負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱〔一〕?食品小經(jīng)營(yíng)核準(zhǔn)證?申請(qǐng)書；〔二〕營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；〔三〕負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、有效的健康體檢證明；〔四〕與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程、食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周邊環(huán)境位置圖等文件；〔五〕保證食品平安的規(guī)章制度；申請(qǐng)人委托他人辦理食品小經(jīng)營(yíng)核準(zhǔn)證的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書及代理人的身份證明復(fù)印件；〔七〕其他規(guī)定需要提交的材料。?食品小經(jīng)營(yíng)核準(zhǔn)證?申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕倉(cāng)庫(kù)地址〔如有〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕主體業(yè)態(tài)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)實(shí)體門店網(wǎng)站地址中央廚房利用自助售貨設(shè)備從事食品銷售經(jīng)營(yíng)工程申請(qǐng)副本數(shù)〔份〕有效期〔年〕經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□個(gè)體工商戶職工人數(shù)〔人〕應(yīng)體檢人數(shù)〔人〕郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章〕：委托代理人簽字：年月日年月日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定移動(dòng)負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾〔聲明〕本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守?食品平安法?的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日〔身份證件復(fù)印件粘貼處〕食品平安管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系任免單位食品平安管理人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾〔聲明〕：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品平安設(shè)施設(shè)備登記表食品平安設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章〕：負(fù)責(zé)人簽字：年月日委托書茲委托〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的?食品小經(jīng)營(yíng)核準(zhǔn)證?申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取?食品經(jīng)營(yíng)許可證?和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限〔請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明〕：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定移動(dòng)委托人簽字或加蓋公章：年月日備注