胃腸道去污染課件

GastrointestinalDecontamination

inPoisonings

一、概述理論基礎(chǔ)很簡(jiǎn)單：

Poisonsthatarenotabsorbedintothebloodcannotcausesystemictoxicity歷史：

Fromthe5thcenturyBC背景：沒有足夠的理論依據(jù)現(xiàn)代：近幾年臨床醫(yī)生越來越希望有足夠的科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)其臨床決策

急性中毒處理--急救黃金規(guī)則搶救最危急生命體征（ABC）處理消化道毒物（催吐/洗胃/活性炭/導(dǎo)瀉）

查明化學(xué)物質(zhì)毒性（特效解毒藥）

特殊處理（利尿/透析/血液灌流/換血）對(duì)癥支持治療（最主要/最后的選擇）二、催吐主要藥物：吐根堿糖漿Emetine（吐根堿）——emetics（催吐藥）非處方藥用法：30mlpo，隨后服240ml水起效時(shí)間：一般20min內(nèi)持續(xù)時(shí)間：30~120min地位：臨床應(yīng)用程下降趨勢(shì)催吐——臨床研究最近研究表明吐根堿催吐可顯著降低許多藥物的胃腸道吸收（Anonymous.Positionpaper:ipecacsyrup.JToxicolClinToxicol2004;42:133–43）其有效性有高度的時(shí)間依賴性，如攝入毒物后超過30min則看來不可能有臨床療效催吐——study1AlbertsonTE,etal.AnnEmergMed1989;18:56–9病例：200例，輕-中度中毒病例方法：Aprospective,randomizedclinicaltrial比較：吐根堿糖漿+活性炭（AC）toAC療效結(jié)果單用AC組急診留觀時(shí)間明顯少于吐根堿+AC組（6.0±0.3vs6.8±0.2h）兩組住院率（11.2%vs14.0%）、ICU和病房住院時(shí)間無顯著性差異吐根堿+AC組并發(fā)癥發(fā)生率5.4%，而單用AC組為0.9%，有顯著性差異吐根堿+AC組發(fā)生吸入性肺炎：3/93，對(duì)照組：無催吐——Otherstudy其他幾個(gè)研究也未能證實(shí)：吐根堿+AC療效優(yōu)于單用AC組相反吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率增加了KuligK,Bar-OrD,CantrillSV,etal.Managementofacutelypoisonedpatientswithoutgastricemptying.AnnEmergMed1985;14:562–7PondSM,Lewis-DriverDJ,WilliamsGM,etal.Gastricemptyinginacuteoverdose:aprospectiverandomisedtrial.MedJAust1995;163:345–9三、洗胃（GL）洗胃始于19世紀(jì)早期方法：病人左側(cè)臥位置入大口徑口胃管（36-40F）經(jīng)管子滴入洗胃液（溫暖的NS或自來水）200~300ml，然后用重力虹吸原理引出總共用幾升水沖洗胃內(nèi)容物，終點(diǎn)未定論不同于為胃引流（對(duì)攝入液體狀毒物有效）三、洗胃——臨床研究志愿者研究表明洗胃可從胃中清除可觀數(shù)量的毒物同催吐相似，療效有明顯的時(shí)間依賴性超過60min后，療效則非常有限一研究表明洗胃可導(dǎo)致胃內(nèi)容物通過幽門，加速毒物的吸收沒有研究證實(shí)洗胃+AC治療急性有癥狀中毒病例（未分類）療效優(yōu)于單用AC三、洗胃——臨床研究Kuligandcolleaguesreportedthat22%ofpatientsassignedtoGLdeteriorated,comparedwith27%treatedwithACalonePondandcolleaguesreportedthat7%ofpatientsassignedtolavagedeteriorated,comparedwith13%intheAC-alonegroup三、洗胃——臨床研究MerigianKS,WoodardM,HedgesJR,etal.Prospectiveevaluationofgastricemptyingintheself-poisonedpatient.AmJEmergMed1990;8:479–83.吐根堿/GL組與AC組住院率無顯著性差異吐根堿/GL組收入ICU的比例較AC組更高（74/163vs40/194）吐根堿/GL組較AC組行氣管插管的可能性更高（55%vs14%）兩組基礎(chǔ)生命體征和意識(shí)狀態(tài)相似Why？三、洗胃——臨床研究三環(huán)類抗抑郁藥過量洗胃干預(yù)研究AC組、AC+GL、AC→GL→AC組三組住院時(shí)間、ICUstay、插管率、心動(dòng)過速時(shí)間均無顯著性差異并發(fā)癥：胃穿孔（1/363）、低氧血癥（下降17%？）、吸入性肺炎三、洗胃——臨床研究吸入性肺炎一個(gè)大的研究表明5%病例在洗胃操作前就有吸入性肺炎理論上來說，置入大口徑洗胃管可使氣道保護(hù)受損，增加誤吸的危險(xiǎn)性也有研究顯示：GL并不增加吸入性肺炎的發(fā)生有趣的是：所有發(fā)生吸入性肺炎的病人均行氣管插管，而他們中的一半是在洗胃前行“無合并癥的氣管插管”，表明“全面氣道保護(hù)”并不能阻止吸入性肺炎的發(fā)生三、洗胃——小結(jié)在未分類的急診中毒病例中，GL+AC組并不優(yōu)于單用AC組有限的研究表明GL操作可增加ICU住院率、氣管插管比例、并發(fā)癥發(fā)生率三、活性炭——?jiǎng)┝科胀▌┝浚?g/kg，配制成15%當(dāng)前推薦劑量：25~100g，成人研究有限：一研究提示活性炭和藥物劑量最佳比值10：1（一抗結(jié)核藥）ChykaPA,SegerD.Positionstatement:single-doseactivatedcharcoal.AmericanAcademyofClinicalToxicology;EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologists.JToxicolClinToxicol1997;35:721–41.三、活性炭——有效性時(shí)間依賴性很強(qiáng)盡可能快速應(yīng)用推薦意見：活性炭應(yīng)在毒物攝入后60min內(nèi)應(yīng)用但一研究顯示：在攝入對(duì)乙酰氨基酚后２小時(shí)，活性炭能降低毒物的吸收約22%且對(duì)持續(xù)釋放的毒物或抗膽堿能藥物中毒，活性炭的療效可能更好三、活性炭——臨床研究病例和方法：1497例中毒病人（非選擇性，包括無癥狀型）隨機(jī)分到AC組（n=399）或?qū)ΠY支持組（n=1080）結(jié)果：兩組病例惡化比例、需要住院比例（病房和ICU）無顯著性差異，但AC組在急診留觀時(shí)間更長(zhǎng)（超過1h）MerigianKS,etal.AmJTher2002CooperGM,etal.

JToxicolClinToxicol2002三、活性炭——臨床研究Cromeandcolleagues[HumToxicol1983]Astudyof48patientswithTCAingestionwhoweretreatedwitheitherACorsupportivecareFoundnodifferenceinthedurationofcomaordruglevelsbetweenthetwogroups四、其他吸附毒物藥物氫氧化鎂：限制鐵的生物活性，降低血清鐵濃度（12h曲線下面積）45%聚乙烯磺酸鈉（SPS）：一種樹脂，治療高鉀血癥；還可與鋰結(jié)合消膽胺：吸附地高辛五、全腸灌洗（WBI）使用導(dǎo)瀉劑降低毒物在胃腸道滯留時(shí)間，減少其吸收藥物：聚乙二醇（導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥少）有效的WBI需要大劑量的聚乙二醇（12-24h，2~4L）推薦WBI劑量：1.5~2L/h

通過12F的營(yíng)養(yǎng)管注入導(dǎo)瀉劑，床旁備好容器床頭抬高45度，如有嘔吐（給胃復(fù)安），至少停止給藥30min，然后給藥速度減半初步研究表明：WBI可能對(duì)鋰、鐵、緩釋維拉帕米（延緩吸收的藥物）、氨芐青霉素、體藏毒品等中毒病例有益常見并發(fā)癥：腹脹、腹部絞痛、嘔吐小結(jié)沒有結(jié)論性證據(jù)表明胃腸道去污染處理應(yīng)成為急性中毒病例的常規(guī)處理方法