肩手綜合征課件

肩手綜合征進(jìn)修醫(yī)師：麥海云2012-05-211編輯版pppt肩手綜合征進(jìn)修醫(yī)師：麥海云1編輯版pppt主要內(nèi)容概述臨床流行病學(xué)臨床診斷臨床表現(xiàn)治療123452編輯版pppt主要內(nèi)容概述123452編輯版pppt概述定義：肩-手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)是指在原發(fā)病恢復(fù)期間，患手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限[1]。屬于反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(reflexsympatheticdystrophy,RSD)的范疇[2]；由Morehead和Keen于1864年首先報(bào)道；是腦卒中后偏癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[3]。3編輯版pppt概述定義：肩-手綜合征(shoulder-handsyn臨床流行病學(xué)在本病原因構(gòu)成中，腦卒中后發(fā)病率最高，約占30%。據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦卒中偏癱后肩-手綜合征的發(fā)病率為12.5%-70%[4]；最早發(fā)生在卒中后第2天，遲至6個(gè)月后發(fā)生，74.1%在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生[5]；肩關(guān)節(jié)半脫位是危險(xiǎn)因素[6]；有研究顯示：SHS發(fā)病率與卒中性質(zhì)、側(cè)別和部位無(wú)關(guān)[7]；有研究報(bào)道SHS的發(fā)生與腦卒中部位有密切的相關(guān)性[8]。4編輯版pppt臨床流行病學(xué)在本病原因構(gòu)成中，腦卒中后發(fā)病率最高，約占30%臨床診斷目前肩-手綜合征的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)階段SHS的診斷主要依靠臨床；Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；(2)手和腕部水腫；(3)手部血管舒縮功能改變；(4)腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛；(5)X線及其它相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的異常疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疾病。5編輯版pppt臨床診斷目前肩-手綜合征的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)；5編輯版pppt臨床表現(xiàn)分三期I期（早期）：肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙II期（中期）：營(yíng)養(yǎng)障礙III期（后遺癥期）：肩手部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變6編輯版pppt臨床表現(xiàn)分三期6編輯版pppt臨床表現(xiàn)I期（早期）肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙:患手突然浮腫，皮膚失去皺褶，指甲蒼白、不透明；皮膚顏色改變，呈橘紅色或紫色；皮膚溫度增高，有微熱感及潮濕感；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限；肩部疼痛，常伴指、腕關(guān)節(jié)的疼痛；X線片可見(jiàn)肩手部骨骼局灶性脫鈣。

一般持續(xù)3-6月，及時(shí)積極治療可控制其發(fā)展7編輯版pppt臨床表現(xiàn)I期（早期）肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙:7編輯版pppt臨床表現(xiàn)II期（中期）營(yíng)養(yǎng)障礙期:肩手部疼痛、腫脹癥狀加重；手及上肢皮膚菲薄、手部小肌肉明顯萎縮，皮膚濕度增高，溫度降低；手掌筋膜肥厚；在背側(cè)腕骨連接區(qū)的中部，出現(xiàn)明顯堅(jiān)硬的隆凸；X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的變化。平均持續(xù)3-6月，預(yù)后不良8編輯版pppt臨床表現(xiàn)II期（中期）營(yíng)養(yǎng)障礙期:8編輯版pppt臨床表現(xiàn)III期（后遺癥期）肩手部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變:肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失；肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失；X線片有廣泛的骨質(zhì)疏松；外科治療發(fā)現(xiàn)，指間關(guān)節(jié)韌帶已骨化。9編輯版pppt臨床表現(xiàn)III期（后遺癥期）肩手部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變:9編輯致病機(jī)理1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征(CRPS)I型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛[9]；但其確切病理生理機(jī)制尚不明確；較為公認(rèn)發(fā)病機(jī)制為交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)形成惡性循環(huán)。10編輯版pppt致病機(jī)理1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜致病機(jī)理——交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)水腫、疼痛末梢感覺(jué)神經(jīng)脊髓中間神經(jīng)元異常興奮血管痙攣性反應(yīng)局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹患肢交感神經(jīng)興奮性增高腦卒中急性發(fā)作影響血管運(yùn)動(dòng)中樞惡性循環(huán)11編輯版pppt致病機(jī)理——交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)水腫、疼痛末梢感覺(jué)神經(jīng)血管發(fā)病機(jī)理引發(fā)或加重SHS的因素不正確的運(yùn)動(dòng)模式→肩、腕關(guān)節(jié)損傷→炎癥反應(yīng)→水腫及疼痛→上肢體液回流受阻→SHS

有研究表明：限制手、腕的過(guò)多活動(dòng)，患病率32.4%降至18.5%[10]肩帶后縮下沉前臂內(nèi)旋靜脈受壓、回流受阻→SHS腕關(guān)節(jié)屈曲輸液時(shí)液體滲漏→SHS12編輯版pppt發(fā)病機(jī)理引發(fā)或加重SHS的因素12編輯版pppt治療一般治療運(yùn)動(dòng)療法物理治療傳統(tǒng)中醫(yī)治療藥物治療外科治療13編輯版pppt治療一般治療13編輯版pppt一般治療良肢位擺放早期使用矯形器肩吊帶的應(yīng)用，防止不正常牽拉、擠壓及意外傷害防止患側(cè)輸液心理疏導(dǎo)有研究表明：避免患手輸液，患病率顯著減少，僅8%[11]。有研究顯示：早期予以綜合護(hù)理干預(yù)，SHS發(fā)病率明顯下降[12]。14編輯版pppt一般治療良肢位擺放14編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法被動(dòng)運(yùn)動(dòng):動(dòng)作要輕柔，絕對(duì)不能產(chǎn)生疼痛從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，緩慢節(jié)律進(jìn)行速度、力度、頻率均根據(jù)病情、關(guān)節(jié)功能狀況而定多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)要謹(jǐn)防關(guān)節(jié)的活動(dòng)過(guò)度而受損。

15編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法被動(dòng)運(yùn)動(dòng):15編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng):遵循循序漸進(jìn)的原則從粗大活動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡到精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練要利用神經(jīng)肌肉促進(jìn)方法誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)Moberg認(rèn)為上肢的血液回流主要靠肩泵和手泵，泵的動(dòng)力來(lái)源于肌肉的收縮。16編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng):16編輯版pppt物理治療向心性纏繞壓迫法冷熱水交替浸泡法冰水浸泡法氣壓治療TDP治療其他：蠟療、生物陶瓷冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、高壓氧治療、光療、超聲波療法、溫?zé)岽艌?chǎng)治療、肌電反饋治療、蜂針治療[13]17編輯版pppt物理治療向心性纏繞壓迫法17編輯版pppt傳統(tǒng)中醫(yī)治療針灸推拿中藥外用18編輯版pppt傳統(tǒng)中醫(yī)治療針灸18編輯版pppt藥物治療康寧克通+利多卡因（+維生素B12）→穴位注射（封閉治療）；注射降鈣素。皮質(zhì)醇激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥19編輯版pppt藥物治療康寧克通+利多卡因（+維生素B12）→穴位注射（封閉外科治療截肢僅在無(wú)功能的肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥或不可忍受的疼痛情況下選擇截肢。20編輯版pppt外科治療截肢20編輯版pppt治療SHS暫時(shí)無(wú)特效治療，每種治療方法都有一定的效果。國(guó)外研究認(rèn)為：有效治療的關(guān)鍵在于多學(xué)科小組共同協(xié)調(diào)并積極地制定個(gè)性化治療方案[14]。國(guó)內(nèi)許多研究證明：綜合的康復(fù)治療效果最佳[15]。21編輯版pppt治療SHS暫時(shí)無(wú)特效治療，每種治療方法都有一定的效果。21編引用文獻(xiàn)[1]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療[M].北京:華夏出版社,1990:226-231.[2]趙俊,李熟人,宋文閣.疼痛診斷治療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:876.[3]王新得.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:512.[4]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民出版社,2004:208.[5]楊萃.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:445.[6]石元洪,吳奇,吳向斌.卒中后肩手綜合征相關(guān)因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):344-346.[7]張淑云,張通,陳立嘉等.腦卒中后肩手綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)雜志,2004,37(1):27-29.[8]白雁明,朱曉波,史春紅等.腦卒中后肩手綜合征的臨床分析[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(1):44.[9]趙國(guó)棟.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004,4(11):4-6.[10]KondI，HosokawaK,SomaM,etal.Protocoltopreventshould-handsyndromeafterstroke[J].ArchPhysMedRehabil，2001，82:1619-1623.[11]BrausDF,KraussJK,StrobelJ.Theshoulder-handsyndromeafterstroke[J].AnnNeurol，1994,36:728-733.[12]熊愛(ài)民,梅志彬.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后肩手綜合征的影響[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,10:17-18.[13]秦小紅.蜂針治療中風(fēng)后肩手綜合征疼痛的臨床療效觀察[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010,01,01[14]SPertoldi,PDiBenedettoShouldre-headsyndromeaftershroke.Acomplexregionalpainsyndrome[J].ukpmc.ac.uk,2005,41(4):283-292.[15]張建宏,范建忠,彭楠.綜合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,09,29-32.22編輯版pppt引用文獻(xiàn)[1]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療[M].北京:華謝謝！Thankyouverrymuch!23編輯版pppt謝謝！Thankyouverrymuch!23編輯版p良肢位擺放24編輯版pppt良肢位擺放24編輯版pppt感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！25感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，25肩手綜合征進(jìn)修醫(yī)師：麥海云2012-05-2126編輯版pppt肩手綜合征進(jìn)修醫(yī)師：麥海云1編輯版pppt主要內(nèi)容概述臨床流行病學(xué)臨床診斷臨床表現(xiàn)治療1234527編輯版pppt主要內(nèi)容概述123452編輯版pppt概述定義：肩-手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)是指在原發(fā)病恢復(fù)期間，患手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限[1]。屬于反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(reflexsympatheticdystrophy,RSD)的范疇[2]；由Morehead和Keen于1864年首先報(bào)道；是腦卒中后偏癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[3]。28編輯版pppt概述定義：肩-手綜合征(shoulder-handsyn臨床流行病學(xué)在本病原因構(gòu)成中，腦卒中后發(fā)病率最高，約占30%。據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦卒中偏癱后肩-手綜合征的發(fā)病率為12.5%-70%[4]；最早發(fā)生在卒中后第2天，遲至6個(gè)月后發(fā)生，74.1%在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生[5]；肩關(guān)節(jié)半脫位是危險(xiǎn)因素[6]；有研究顯示：SHS發(fā)病率與卒中性質(zhì)、側(cè)別和部位無(wú)關(guān)[7]；有研究報(bào)道SHS的發(fā)生與腦卒中部位有密切的相關(guān)性[8]。29編輯版pppt臨床流行病學(xué)在本病原因構(gòu)成中，腦卒中后發(fā)病率最高，約占30%臨床診斷目前肩-手綜合征的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)階段SHS的診斷主要依靠臨床；Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；(2)手和腕部水腫；(3)手部血管舒縮功能改變；(4)腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛；(5)X線及其它相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的異常疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疾病。30編輯版pppt臨床診斷目前肩-手綜合征的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)；5編輯版pppt臨床表現(xiàn)分三期I期（早期）：肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙II期（中期）：營(yíng)養(yǎng)障礙III期（后遺癥期）：肩手部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變31編輯版pppt臨床表現(xiàn)分三期6編輯版pppt臨床表現(xiàn)I期（早期）肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙:患手突然浮腫，皮膚失去皺褶，指甲蒼白、不透明；皮膚顏色改變，呈橘紅色或紫色；皮膚溫度增高，有微熱感及潮濕感；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限；肩部疼痛，常伴指、腕關(guān)節(jié)的疼痛；X線片可見(jiàn)肩手部骨骼局灶性脫鈣。

一般持續(xù)3-6月，及時(shí)積極治療可控制其發(fā)展32編輯版pppt臨床表現(xiàn)I期（早期）肩手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙:7編輯版pppt臨床表現(xiàn)II期（中期）營(yíng)養(yǎng)障礙期:肩手部疼痛、腫脹癥狀加重；手及上肢皮膚菲薄、手部小肌肉明顯萎縮，皮膚濕度增高，溫度降低；手掌筋膜肥厚；在背側(cè)腕骨連接區(qū)的中部，出現(xiàn)明顯堅(jiān)硬的隆凸；X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的變化。平均持續(xù)3-6月，預(yù)后不良33編輯版pppt臨床表現(xiàn)II期（中期）營(yíng)養(yǎng)障礙期:8編輯版pppt臨床表現(xiàn)III期（后遺癥期）肩手部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變:肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失；肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失；X線片有廣泛的骨質(zhì)疏松；外科治療發(fā)現(xiàn)，指間關(guān)節(jié)韌帶已骨化。34編輯版pppt臨床表現(xiàn)III期（后遺癥期）肩手部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變:9編輯致病機(jī)理1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜合征(CRPS)I型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛[9]；但其確切病理生理機(jī)制尚不明確；較為公認(rèn)發(fā)病機(jī)制為交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)形成惡性循環(huán)。35編輯版pppt致病機(jī)理1994年被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)歸納為復(fù)雜的局部疼痛綜致病機(jī)理——交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)水腫、疼痛末梢感覺(jué)神經(jīng)脊髓中間神經(jīng)元異常興奮血管痙攣性反應(yīng)局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹患肢交感神經(jīng)興奮性增高腦卒中急性發(fā)作影響血管運(yùn)動(dòng)中樞惡性循環(huán)36編輯版pppt致病機(jī)理——交感神經(jīng)-傳入神經(jīng)偶聯(lián)水腫、疼痛末梢感覺(jué)神經(jīng)血管發(fā)病機(jī)理引發(fā)或加重SHS的因素不正確的運(yùn)動(dòng)模式→肩、腕關(guān)節(jié)損傷→炎癥反應(yīng)→水腫及疼痛→上肢體液回流受阻→SHS

有研究表明：限制手、腕的過(guò)多活動(dòng)，患病率32.4%降至18.5%[10]肩帶后縮下沉前臂內(nèi)旋靜脈受壓、回流受阻→SHS腕關(guān)節(jié)屈曲輸液時(shí)液體滲漏→SHS37編輯版pppt發(fā)病機(jī)理引發(fā)或加重SHS的因素12編輯版pppt治療一般治療運(yùn)動(dòng)療法物理治療傳統(tǒng)中醫(yī)治療藥物治療外科治療38編輯版pppt治療一般治療13編輯版pppt一般治療良肢位擺放早期使用矯形器肩吊帶的應(yīng)用，防止不正常牽拉、擠壓及意外傷害防止患側(cè)輸液心理疏導(dǎo)有研究表明：避免患手輸液，患病率顯著減少，僅8%[11]。有研究顯示：早期予以綜合護(hù)理干預(yù)，SHS發(fā)病率明顯下降[12]。39編輯版pppt一般治療良肢位擺放14編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法被動(dòng)運(yùn)動(dòng):動(dòng)作要輕柔，絕對(duì)不能產(chǎn)生疼痛從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，緩慢節(jié)律進(jìn)行速度、力度、頻率均根據(jù)病情、關(guān)節(jié)功能狀況而定多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)要謹(jǐn)防關(guān)節(jié)的活動(dòng)過(guò)度而受損。

40編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法被動(dòng)運(yùn)動(dòng):15編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng):遵循循序漸進(jìn)的原則從粗大活動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡到精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練要利用神經(jīng)肌肉促進(jìn)方法誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)Moberg認(rèn)為上肢的血液回流主要靠肩泵和手泵，泵的動(dòng)力來(lái)源于肌肉的收縮。41編輯版pppt運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng):16編輯版pppt物理治療向心性纏繞壓迫法冷熱水交替浸泡法冰水浸泡法氣壓治療TDP治療其他：蠟療、生物陶瓷冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、高壓氧治療、光療、超聲波療法、溫?zé)岽艌?chǎng)治療、肌電反饋治療、蜂針治療[13]42編輯版pppt物理治療向心性纏繞壓迫法17編輯版pppt傳統(tǒng)中醫(yī)治療針灸推拿中藥外用43編輯版pppt傳統(tǒng)中醫(yī)治療針灸18編輯版pppt藥物治療康寧克通+利多卡因（+維生素B12）→穴位注射（封閉治療）；注射降鈣素。皮質(zhì)醇激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥44編輯版pppt藥物治療康寧克通+利多卡因（+維生素B12）→穴位注射（封閉外科治療截肢僅在無(wú)功能的肢體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥或不可忍受的疼痛情況下選擇截肢。45編輯版pppt外科治療截肢20編輯版pppt治療SHS暫時(shí)無(wú)特效治療，每種治療方法都有一定的效果。國(guó)外研究認(rèn)為：有效治療的關(guān)鍵在于多學(xué)科小組共同協(xié)調(diào)并積極地制定個(gè)性化治療方案[14]。國(guó)內(nèi)許多研究證明：綜合的康復(fù)治療效果最佳[15]。46編輯版pppt治療SHS暫時(shí)無(wú)特效治療，每種治療方法都有一定的效果。21編引用文獻(xiàn)[1]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療[M].北京:華夏出版社,1990:226-231.[2]趙俊,李熟人,宋文閣.疼痛診斷治療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:876.[3]王新得.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:512.[4]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民出版社,2004:208.[5]楊萃.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:445.[6]石元洪,吳奇,吳向斌.卒中后肩手綜合征相關(guān)因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):344-346.[7]張淑云,張通,陳立嘉等.腦卒中后肩手綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)雜志,2004,37(1):27-29.[8]白雁明,朱曉波,史春紅等.腦卒中后肩手綜合征的臨床分析[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,