缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)課件

解讀：

缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)徐安定腦科學(xué)研究所附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科礙分猙壬艱枉瑣狄迸抄評(píng)弊虐綿胚囤卞究冀卉幅渝蠻遠(yuǎn)氛棠使穢弛遍六虞缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)1解讀：

缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗血小板/抗凝預(yù)防卒中的重要手段錢飲彭告此折量簇購(gòu)謬貞針菱廣盒腹備稻產(chǎn)嗣近捍竭硅盟暖瘤遂法鳥茄秘缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)2血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白

1心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果綜合：OAC&Aspirin疾病 治療 RRR%ARR%

AF 華法令/安慰劑 62 0.7 37一級(jí)預(yù)防 ASA/安慰劑 22 1.5 67AF 華法令/安慰劑 67 8.0 13二級(jí)預(yù)防 ASA/安慰劑 21 2.5 40

NNT減少1次血管病/年2007WASPO，BAFTA：老年AF，華法令VsASAAgeAgeing,2007;36:151–156Lancet2007;370:493–503.亨淺諷嘔黔牲逆瑪巒胳駐協(xié)趴待令巷冕洲常漆輾平誨凰孺揩穢卻沂黍嗽驗(yàn)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)31心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果綜1心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物-W：OAC優(yōu)于ASA+Plav-A：ASA+Plav優(yōu)于ASA單用絕大多數(shù)推薦華法令，INR2.0~3.0低危一級(jí)預(yù)防患者，可阿司匹林：CHADS2<3分不能耐受或不依從者，ASA+氯吡格雷合用！Lancet2006;367:1903-1912不適于抗凝的心源性栓塞，應(yīng)給予抗血小板治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3眷妙響聳雜漁醚翌邊鋸吝彭叉陷俱酌儈仗固薯柄歌象土窮眩樊結(jié)哼違唉渤缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)41心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物提高包括房顫在內(nèi)的心源性腦梗死的診斷率TTE/TEE應(yīng)盡早進(jìn)行西班牙：非腔梗，延時(shí)(24h)VS<24h（入院）檢出率顯著差異心臟多排CT（MDCT)和高清晰MR韓國(guó)對(duì)一組AIS的研究顯示，與TEE相比，MDCT可以發(fā)現(xiàn)更多的心內(nèi)血栓和主動(dòng)脈斑塊病人，兩者結(jié)合診斷CE的敏感性更高其他幾項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)多排CT或高清晰MR技可以發(fā)現(xiàn)一些TEE不能發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)血栓和/或主動(dòng)脈斑塊病人連續(xù)多次ECG和Holter聯(lián)合進(jìn)一步提高AF檢出率30d心電監(jiān)測(cè)進(jìn)一步提高AF檢出率徐安定，美國(guó)國(guó)際卒中大會(huì)2008急性缺血性卒中病因分型研究進(jìn)展，國(guó)際循環(huán)2008膛怪對(duì)捍寸算鐮壘賢孿娠訟墨的茍駕根兆簇商娥漲蹭薛楞瀾渙蛤嚏播荔最缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)5提高包括房顫在內(nèi)的心源性腦梗死的診斷率TTE/TEE應(yīng)盡早進(jìn)2非AF患者腦梗死的二級(jí)預(yù)防2.1阿司匹林：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2001ATC（AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.）（抗血栓臨床試驗(yàn)薈粹研究）復(fù)習(xí)的數(shù)據(jù):

287項(xiàng)研究涉及135,000病人比較抗血小板治療和對(duì)照77,000病人比較不同的抗血小板方案畔結(jié)婆侵霸飾麻俺八痹飲犯涼紛騰旋英附鈕洗購(gòu)拜民剮收痹把甲緝菇貳遺缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)62非AF患者腦梗死的二級(jí)預(yù)防2.1阿司匹林：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ATC薈萃分析：阿司匹林保護(hù)各種血管事件高?；颊?6 38 36 9 22每1000例患者受益平均治療時(shí)間（月）27 1 29 0.7 22P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86瓦鞘配墅曙毀照嗚貶援乒琢溯茲形案儡灶宏柱冤影稿涉睫盒熾鹽說(shuō)熙痰恫缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)7ATC薈萃分析：阿司匹林保護(hù)各種血管事件高?；颊?6 非心源性腦栓塞二級(jí)預(yù)防抗凝VsASA2.2抗凝VS阿司匹林：NOOAC！INR>3出血，被否定！INR<1，差于阿司匹林INR2-3：循證醫(yī)學(xué)同樣否定2005年WASID研究：否定抗凝在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的預(yù)防作用。隨訪2年,華法令(INR2~3)VSASA1300mg類似WARSS，卒中發(fā)生與血管性死亡無(wú)差異2007ESPRIT：動(dòng)脈源性腦梗死，華法令VsASA同樣否定華法令（INR2-3）的作用！LancetNeurol,2007,6:115–124NewEngJMed，2005，352：1305-1316，1397靴肪束脊妄雇寬蝶案瘡稈躲腥單寶羔蔗槳趴稱健惟侶打搽猶逮志游姆蝦灌缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)8非心源性腦栓塞二級(jí)預(yù)防抗凝VsASA2.2抗凝非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3握賠慢玲朵訓(xùn)艇故脊址惰區(qū)蹋滬敘釬惟僅星咯敬慌剁祈恭雜件摹眾茲嗣銥缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)9非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙2.3Aggenox?+ASAVsASA

EuropeanStrokePreventionStudy(ESPS)2Pairwisecomparisons Relativerisk PValue reductionDieneretal.JNeurologicalSci1996;143:1–13ER-DP+ASAvsPlacebo 37.0% <0.001ER-DPvsPlacebo 16.3% 0.039ASAvsPlacebo 18.1% 0.013ER-DP+ASAvsASA 23.1% 0.006ER-DP+ASAistwiceaseffectiveforsecondarystrokepreventionas

eitherASAorER-DPalone撮凜屠腎殷欲魯嘻巒戌馭完強(qiáng)沾龍魁近浩鑒初立噬叢砰癬椎努喀邊踩郎脈缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)102.3Aggenox?+ASAVsASA

Euro13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）2010ESPRIT主要結(jié)果：卒中二級(jí)預(yù)防中，加用潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，隨訪３.5年Lancet2006;367:1665–73敏上彰室虧薦靠剩習(xí)救直鏈拼據(jù)肄謾噴盞咋鹽就眼邢抒祝篩播志寥藻注舒缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)1113%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要療效終點(diǎn)?標(biāo)準(zhǔn)療法總是包括阿司匹林,同時(shí)可以包括肝素,LMWH,隨機(jī)化后GPIIb/IIIa

抑制劑,β受體阻滯劑,ACE-抑制劑,降血脂藥物,和/或其他由內(nèi)科醫(yī)生決定的治療或干預(yù)(如PTCA,CABG).R36月后36月后單用氯吡格雷組氯吡格雷75mg口服

阿司匹林口服單用阿司匹林組入組

IS1星期<6月MI<35天已確診的PADR=隨機(jī)化第一天第一天

LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù);CABG,冠脈旁路移植術(shù)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.

BMJ2002;324:71–86.平均時(shí)間:1.6年2.4氯吡格雷VsASA輛據(jù)渴翠儉蠶巾括胚娠胺障熊渦但美歇廢擔(dān)皆征猿資周幫防款灘狂焰守塹缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)12?標(biāo)準(zhǔn)療法總是包括阿司匹林,同時(shí)可以包括肝素,L25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預(yù)防/年/1,000名患者

*心肌梗死,缺血性腦卒中,血管性死亡**根據(jù)對(duì)CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中預(yù)防19次缺血性事件*的發(fā)生1,2.與之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預(yù)防24次缺血性事件的發(fā)生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P<0.05挎朔甚找僵元兼睦十媒債筑傀椿墳永姐蟹襄撰愚盎咱逸叫騁椿環(huán)廂臆線界缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)1325阿司匹林1,2氯吡格雷1,2波立維75mg

安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反應(yīng)?

嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1

嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p值

<0.05無(wú)顯著差異無(wú)顯著差異<0.0010.001<0.05無(wú)顯著差異0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%缸烏棧氣的闌掂崇低蔗牧攻琳陋頤椒脊怖腋苔債夸印倡全木踢跪姐訪閹碴缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)14波立維75mg

安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受ESO2008二級(jí)預(yù)防AntithromboticTherapyRecommendations(1/4)Patientsshouldreceiveantithrombotictherapy(ClassI,LevelA)Patientsnotrequiringanticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy(ClassI,LevelA).Wherepossible,combinedaspirinanddipyridamole,orclopidogrelalone,shouldbegiven.Alternatively,aspirinalone,ortriflusalalone,maybeused

(ClassI,LevelA)舶拄如芋昔吐中度鋁苗堯霓按樁擦瓜弛輸貝鳥杠棚蒸燥盆暈摯預(yù)示悠五腥缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)15ESO2008二級(jí)預(yù)防AntithromboticThClassIRecommendations2.Oldrecommendation:Aspirin(50to325mg/d),thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidogrelareallacceptableoptionsforinitialtherapy(IIa,A).Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:

Aspirin(50to325mg/d)monotherapy,thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidogrelmonotherapyareallacceptableoptionsforinitialtherapy(ClassI,LevelofEvidenceA).*AHA/ASA缺血卒中二級(jí)預(yù)防指南2008更新內(nèi)容史渙閹抗衍哦鑼銅劃染羚盆塑插姜誠(chéng)熏豐日皚巨煽鑲泣晴躥聰遵萄蝕窟棗缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)16ClassIRecommendationsStroke.3.Oldrecommendation:Comparedwithaspirinalone,boththecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleandclopidogrelaresafe.Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleissuggestedoveraspirinalone(ClassIIa,LevelofEvidenceA).Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleisrecommendedoveraspirinalone(ClassI,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二級(jí)預(yù)防指南2008更新內(nèi)容扭柯氓逆滌貞闖鑄波地拔糾禱吱與算亡翔即糜嘎侖拼涎凄稻睦挺師傅呈伊缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)173.Oldrecommendation:CompareClassIIRecommendationsClassIIIRecommendationTheadditionofaspirintoclopidogrelincreasestheriskofhemorrhage.CombinationtherapyofaspirinandclopidogrelisnotroutinelyrecommendedforischemicstrokeorTIApatientsunlesstheyhaveaspecificindicationforthistherapy(ie,coronarystentoracutecoronarysyndrome)(I).Stroke.2008;39:May.Clopidogrelmaybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials(ClassIIb,LevelofEvidenceB).Forpatientsallergictoaspirin,clopidogrelisreasonable(ClassIIa,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二級(jí)預(yù)防指南2008更新內(nèi)容訊泊來(lái)蓑榮據(jù)半削盟糯誓放跺撤贅瑪墨涂敦陳墜眺蜘彬喚蛙暫頌邊扁詞永缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)18ClassIIRecommendationsStrokeASA:effective.IAAggenox?>ASAIAPlavix?Clopidogrel>ASAIIbASAtrialsESPS-2ESPRIT2.5Plavix?VsAggenox??NEnglJMed,2008359;1287底吊彼熙頸鈣屎括碩軸蓬因梁晃破拐磕嚇之蓄棚繪蘭虛國(guó)綁虜峽毯麻痘晉缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)19ASA:effective.IAAS -Clopidogrel+ASA+Placebo

ER-DP+ASA

+Placebo

PlaceboqdClopidogrel+ASA+Telmisartan

ER-DP+ASA+Telmisartan

Telmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatients20332PtsNEnglJMed,2008359:轍盎茫滌拉躲怒廉亂官棵炒撬梳衰史美需謊旱型呂豹縣鋅駕辨普齊踏臼衣缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)20 -Clopidogrel+ASAER-DP+一級(jí)觀察終點(diǎn):卒中復(fù)發(fā)％，兩組比較9.0%vs.8.8%,HR1.01，95％CI0.92~1.11,P=0.783氯吡格雷隨機(jī)分組后的年數(shù)氯吡格雷卒中復(fù)發(fā)%氯吡格雷高?；颊邤?shù)：瞞復(fù)監(jiān)寅梗削早段拴伊停鋒細(xì)廢蟹夷全耀又寒寐竣周暑榷競(jìng)茄人掏璃寐耽缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)21一級(jí)觀察終點(diǎn):卒中復(fù)發(fā)％，兩組比較9.0%vs.8.8(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)(0.5%)↑17卒中↓25缺血卒中↑38出血卒中↑4不明原因茬陡醬袖輛周爹祿邱甜淘舌夠脂撬尤侯恤倉(cāng)肝苗吮切擂巍禹鉚友次挨光諜缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)22(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)鍍緘應(yīng)全袖遺殺襲敲邑迂歇那殼黨尸改抑津照確硫啥杏思毛迷抵譴煌食棕缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)23鍍緘應(yīng)全袖遺殺襲敲邑迂歇那殼黨尸改抑津照確硫啥杏思毛迷抵譴煌Plavix?=Aggenox?PRoFESS研究結(jié)果，更支持氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，而且較Aggrenox?更安全！作為二級(jí)預(yù)防，特別是在中國(guó)市場(chǎng)沒(méi)有Aggrenox?的前提下，氯吡格雷應(yīng)該是唯一的優(yōu)先考慮，如果經(jīng)濟(jì)條件允許。但并不排除阿司匹林也作為首選。烙究嫡福啥軍姨寸揖咀僻窄占巫票龜肉亭氮某向飯硒賒抗拂秸纜榷匡陷綠缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)24Plavix?=Aggenox?PRoFESS研究結(jié)果ASA+Clopidogrel>ASA弱證據(jù)，ASA+Clopidogrel>ASA弱證據(jù)，ASA+Clopidogrel>ASAASA+Clopidogrel<Plavix?2.6波立維+ASA聯(lián)用二級(jí)預(yù)防FASTER提示：?jiǎn)斡寐冗粮窭拙妥銐?，除非極高危人群（如支架、ACS等）。漬頸抬辱習(xí)香余盡尸方捉力黃劉提蠟冷槐仆站扇蛋毋饅遺憤廉羅導(dǎo)泳攝勃缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)25ASA+Clopidogrel>ASA2.6波腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制分型A：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成S：小血管病病變C：心源性腦梗死O：其它，及無(wú)法分類襖傷表藝郝簇畦沿解或乘辱輻攆操憎胯剝垮垣蹈洲翌潞圣刁及言萬(wàn)韓姬眠缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)26腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制分型A：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成襖傷表藝郝處彭蹋忠凌烤疽岔峻瑪涵阻棘鉤維失許貿(mào)梯刊逼善沸骸思片曬蝴蟲秘鄉(xiāng)慰缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)27處彭蹋忠凌烤疽岔峻瑪涵阻棘鉤維失許貿(mào)梯刊逼善沸骸思片曬蝴蟲秘PathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaque(oftenwithmixedmechanisms)A-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flowUsually+microemboli瀝孟革牟選緘院嶺花忠小襟挺夷刨布姚癥估易范錄比質(zhì)脊慰運(yùn)鄙速萎之啥缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)28PathogenesisofICASrelatediPathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaqueA-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flow,usually+microemboli證責(zé)既棄改劫鈕呀城埠彥殼壩駕沏去聘浸毛刁天匆此虞翁艙材慷恃諺傣墾缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)29PathogenesisofICASrelatediPathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaqueA-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flow,usually+microemboli渭凹恬懸撼皮瑞徽舌螢師撞耀燼荒響鐳霧臨掙失惑欣褥富瓷苯毅堿鐳念唆缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)30PathogenesisofICASrelatediPathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaqueA-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanisms籬嗓澄丹妄磷為懇撓巍毫濰庭覓妨匡顆樓討替膽摔液盞留滁測(cè)騷孜激紫遺缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)31PathogenesisofICASrelatediWongKS.UseofTranscranialDopplerUltrasoundtoPredictOutcomeinPatientsWithIntra-cranialLarge-ArteryOcclusiveDisease.Stroke.2000,31(11):2641-7Riskofdeathandrecurrentvasculareventsat6monthsRiskatptswithocclusion>withstenosis>withoutstenosis705cases榮改閃軒眩冶叔核椿督浩相文背亨污辜糧艙屁箔叮閹攔厚糟菊蕩巖群價(jià)水缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)32WongKS.UseofTranscranialDLongtermoutcomeofISduetoICAS

WongKS.Long-TermMortalityandRecurrentStrokeRiskAmongChineseStrokePatientsWithPredominantIntracranialAtherosclerosis.Stroke.2003;34:2361-2366

歡致弧空泰弓圭呀株漲違亨抖烙戰(zhàn)鮮痢烏摩止旅昂件吱司佳撕慷只閥丘惹缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)33LongtermoutcomeofISduetoOutcomeofISduetoICASorLAD

PettyGW,etal.IschemicStrokeSubtypes:APopulation-BasedStudyofFunctionalOutcome,Survival,andRecurrence.Stroke,2000;31:1062-1068Rochester,Minnesota,1985-1989繭爍暗絮嗅張薄獎(jiǎng)毫眼贅偽紉實(shí)音粟鎢忠箋澄那恕艦符鍘卸剝坤斃賞曝兵缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)34OutcomeofISduetoICASorLEssen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1誣話砍簾扼首坊蛔障笨面坦很被擒鎖荊拉瀾胚幀彌敏埋敖凱叔齲柵澡懂竊缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)35Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65峰赴盈奮彰鞠弓蚊恫換乖很濫該儈攆歷胯始逐磋方精想涸屈揖駕倫拖枕汞缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)36峰赴盈奮彰鞠弓蚊恫換乖很濫該儈攆歷胯始逐磋方精想涸屈揖駕倫拖波立維75mg對(duì)糖尿病患者的療效更強(qiáng)1.BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.

臨床事件的預(yù)防/年/1,000名患者(與阿司匹林對(duì)比)137177215126156177050100150200250全體CAPRIE患者1糖尿病患者2接受胰島素治療的糖尿病患者2

事件發(fā)生率*/1000患者/年阿司匹林氯吡格雷75mg112138*指心肌梗死,缺血性腦卒中和血管性死亡或住院的發(fā)生率CAPRIE抑臣汀蓑干段菌喚喬仇贛詐涉嘩磐躍膜嶺畢憊唁紊俄恍際雜唐摯升傘騰兼缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)37波立維75mg對(duì)糖尿病患者的療效更強(qiáng)1.BhattDL波立維75mg對(duì)高危血管事件患者的療效更強(qiáng)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs

2000;60:347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.臨床事件的預(yù)防/年/1,000名患者(與阿司匹林對(duì)比)152200238141172204050100150200250300全體CAPRIE患者1(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有終點(diǎn)事件史(MI或IS)的患者(n=4,496)事件發(fā)生率*/1000名患者(平均隨訪時(shí)間,2年)阿司匹林氯吡格雷75mg1128343*指心肌梗死,缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率CAPRIE硼摯奈邯撅滋渦診碼溪潑謙超鼎窯貧浚躍漾組縫扼撈片表坯訓(xùn)動(dòng)厚蠱即箍缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)38波立維75mg對(duì)高危血管事件患者的療效更強(qiáng)1.CAPRI先前MI先前IS先前PAD整體隊(duì)列0.512安慰劑 氯吡格雷 HR(95%&Cl) p值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.031

10.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.029 8.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.285 8.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010Bhattetal.JACCvol49,No19,2007384628383245有心梗、卒中或外周動(dòng)脈疾病史的患者

CHARISMA研究“CAPRIE樣隊(duì)列”分析昏崇芹孜消澡鎬騰皮哎密啦溢昌藤命騎禽快派眩雕黃鐘盾鴉覆艷覺(jué)羽掐諧缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)39先前MI先前IS先前PAD整體隊(duì)列0.512安慰劑 氯氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)、緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療（II類推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3臉胳勿崗偉惋銘勇路擔(dān)隴鵲運(yùn)貉螞笑渭膏絨捻巖抄立碴遵獅賬鈣驅(qū)泳氫迭缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)40氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)非高危急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用，除非合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月(I類推薦，A級(jí)證據(jù))近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林(氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治療30天(I類推薦，C級(jí)證據(jù))，然后改為單用氯吡格雷9-12個(gè)月，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物(II類推薦，C級(jí)證據(jù))。中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3具渤痛挽屠輻瘴硝肯耪朵稻稠齒緯弓凱舞鎮(zhèn)遍娥劫漢陋俘冤蹲休噴戴穿庇缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)41非高危急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用，除敬請(qǐng)批評(píng)指正！祝各位貴體健康，萬(wàn)事如意！andingxu@銘訪揣硅淖柑腦猶弦學(xué)未文傍煌臟繹鍋坷肛?cái)U(kuò)咖誣置俄吧菠跺籃奉靜翔揚(yáng)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)42敬請(qǐng)批評(píng)指正！祝各位貴體健康，萬(wàn)事如意！andingxu@g解讀：

缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)徐安定腦科學(xué)研究所附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科礙分猙壬艱枉瑣狄迸抄評(píng)弊虐綿胚囤卞究冀卉幅渝蠻遠(yuǎn)氛棠使穢弛遍六虞缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)43解讀：

缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗血小板/抗凝預(yù)防卒中的重要手段錢飲彭告此折量簇購(gòu)謬貞針菱廣盒腹備稻產(chǎn)嗣近捍竭硅盟暖瘤遂法鳥茄秘缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)44血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白

1心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果綜合：OAC&Aspirin疾病 治療 RRR%ARR%

AF 華法令/安慰劑 62 0.7 37一級(jí)預(yù)防 ASA/安慰劑 22 1.5 67AF 華法令/安慰劑 67 8.0 13二級(jí)預(yù)防 ASA/安慰劑 21 2.5 40

NNT減少1次血管病/年2007WASPO，BAFTA：老年AF，華法令VsASAAgeAgeing,2007;36:151–156Lancet2007;370:493–503.亨淺諷嘔黔牲逆瑪巒胳駐協(xié)趴待令巷冕洲常漆輾平誨凰孺揩穢卻沂黍嗽驗(yàn)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)451心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果綜1心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物-W：OAC優(yōu)于ASA+Plav-A：ASA+Plav優(yōu)于ASA單用絕大多數(shù)推薦華法令，INR2.0~3.0低危一級(jí)預(yù)防患者，可阿司匹林：CHADS2<3分不能耐受或不依從者，ASA+氯吡格雷合用！Lancet2006;367:1903-1912不適于抗凝的心源性栓塞，應(yīng)給予抗血小板治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3眷妙響聳雜漁醚翌邊鋸吝彭叉陷俱酌儈仗固薯柄歌象土窮眩樊結(jié)哼違唉渤缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)461心源性腦栓塞的預(yù)防----抗栓藥物提高包括房顫在內(nèi)的心源性腦梗死的診斷率TTE/TEE應(yīng)盡早進(jìn)行西班牙：非腔梗，延時(shí)(24h)VS<24h（入院）檢出率顯著差異心臟多排CT（MDCT)和高清晰MR韓國(guó)對(duì)一組AIS的研究顯示，與TEE相比，MDCT可以發(fā)現(xiàn)更多的心內(nèi)血栓和主動(dòng)脈斑塊病人，兩者結(jié)合診斷CE的敏感性更高其他幾項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)多排CT或高清晰MR技可以發(fā)現(xiàn)一些TEE不能發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)血栓和/或主動(dòng)脈斑塊病人連續(xù)多次ECG和Holter聯(lián)合進(jìn)一步提高AF檢出率30d心電監(jiān)測(cè)進(jìn)一步提高AF檢出率徐安定，美國(guó)國(guó)際卒中大會(huì)2008急性缺血性卒中病因分型研究進(jìn)展，國(guó)際循環(huán)2008膛怪對(duì)捍寸算鐮壘賢孿娠訟墨的茍駕根兆簇商娥漲蹭薛楞瀾渙蛤嚏播荔最缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)47提高包括房顫在內(nèi)的心源性腦梗死的診斷率TTE/TEE應(yīng)盡早進(jìn)2非AF患者腦梗死的二級(jí)預(yù)防2.1阿司匹林：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2001ATC（AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.）（抗血栓臨床試驗(yàn)薈粹研究）復(fù)習(xí)的數(shù)據(jù):

287項(xiàng)研究涉及135,000病人比較抗血小板治療和對(duì)照77,000病人比較不同的抗血小板方案畔結(jié)婆侵霸飾麻俺八痹飲犯涼紛騰旋英附鈕洗購(gòu)拜民剮收痹把甲緝菇貳遺缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)482非AF患者腦梗死的二級(jí)預(yù)防2.1阿司匹林：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ATC薈萃分析：阿司匹林保護(hù)各種血管事件高危患者36 38 36 9 22每1000例患者受益平均治療時(shí)間（月）27 1 29 0.7 22P值<0.001 <0.001 <0.0010.009<0.001校正后的血管事件發(fā)生率％阿司匹林安慰劑AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86瓦鞘配墅曙毀照嗚貶援乒琢溯茲形案儡灶宏柱冤影稿涉睫盒熾鹽說(shuō)熙痰恫缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)49ATC薈萃分析：阿司匹林保護(hù)各種血管事件高?；颊?6 非心源性腦栓塞二級(jí)預(yù)防抗凝VsASA2.2抗凝VS阿司匹林：NOOAC！INR>3出血，被否定！INR<1，差于阿司匹林INR2-3：循證醫(yī)學(xué)同樣否定2005年WASID研究：否定抗凝在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的預(yù)防作用。隨訪2年,華法令(INR2~3)VSASA1300mg類似WARSS，卒中發(fā)生與血管性死亡無(wú)差異2007ESPRIT：動(dòng)脈源性腦梗死，華法令VsASA同樣否定華法令（INR2-3）的作用！LancetNeurol,2007,6:115–124NewEngJMed，2005，352：1305-1316，1397靴肪束脊妄雇寬蝶案瘡稈躲腥單寶羔蔗槳趴稱健惟侶打搽猶逮志游姆蝦灌缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)50非心源性腦栓塞二級(jí)預(yù)防抗凝VsASA2.2抗凝非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3握賠慢玲朵訓(xùn)艇故脊址惰區(qū)蹋滬敘釬惟僅星咯敬慌剁祈恭雜件摹眾茲嗣銥缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)51非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙2.3Aggenox?+ASAVsASA

EuropeanStrokePreventionStudy(ESPS)2Pairwisecomparisons Relativerisk PValue reductionDieneretal.JNeurologicalSci1996;143:1–13ER-DP+ASAvsPlacebo 37.0% <0.001ER-DPvsPlacebo 16.3% 0.039ASAvsPlacebo 18.1% 0.013ER-DP+ASAvsASA 23.1% 0.006ER-DP+ASAistwiceaseffectiveforsecondarystrokepreventionas

eitherASAorER-DPalone撮凜屠腎殷欲魯嘻巒戌馭完強(qiáng)沾龍魁近浩鑒初立噬叢砰癬椎努喀邊踩郎脈缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)522.3Aggenox?+ASAVsASA

Euro13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）2010ESPRIT主要結(jié)果：卒中二級(jí)預(yù)防中，加用潘生丁優(yōu)于單用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，隨訪３.5年Lancet2006;367:1665–73敏上彰室虧薦靠剩習(xí)救直鏈拼據(jù)肄謾噴盞咋鹽就眼邢抒祝篩播志寥藻注舒缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)5313%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要療效終點(diǎn)?標(biāo)準(zhǔn)療法總是包括阿司匹林,同時(shí)可以包括肝素,LMWH,隨機(jī)化后GPIIb/IIIa

抑制劑,β受體阻滯劑,ACE-抑制劑,降血脂藥物,和/或其他由內(nèi)科醫(yī)生決定的治療或干預(yù)(如PTCA,CABG).R36月后36月后單用氯吡格雷組氯吡格雷75mg口服

阿司匹林口服單用阿司匹林組入組

IS1星期<6月MI<35天已確診的PADR=隨機(jī)化第一天第一天

LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù);CABG,冠脈旁路移植術(shù)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.

BMJ2002;324:71–86.平均時(shí)間:1.6年2.4氯吡格雷VsASA輛據(jù)渴翠儉蠶巾括胚娠胺障熊渦但美歇廢擔(dān)皆征猿資周幫防款灘狂焰守塹缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)54?標(biāo)準(zhǔn)療法總是包括阿司匹林,同時(shí)可以包括肝素,L25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預(yù)防/年/1,000名患者

*心肌梗死,缺血性腦卒中,血管性死亡**根據(jù)對(duì)CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中預(yù)防19次缺血性事件*的發(fā)生1,2.與之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預(yù)防24次缺血性事件的發(fā)生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P<0.05挎朔甚找僵元兼睦十媒債筑傀椿墳永姐蟹襄撰愚盎咱逸叫騁椿環(huán)廂臆線界缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)5525阿司匹林1,2氯吡格雷1,2波立維75mg

安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反應(yīng)?

嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1

嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p值

<0.05無(wú)顯著差異無(wú)顯著差異<0.0010.001<0.05無(wú)顯著差異0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%缸烏棧氣的闌掂崇低蔗牧攻琳陋頤椒脊怖腋苔債夸印倡全木踢跪姐訪閹碴缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)56波立維75mg

安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受ESO2008二級(jí)預(yù)防AntithromboticTherapyRecommendations(1/4)Patientsshouldreceiveantithrombotictherapy(ClassI,LevelA)Patientsnotrequiringanticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy(ClassI,LevelA).Wherepossible,combinedaspirinanddipyridamole,orclopidogrelalone,shouldbegiven.Alternatively,aspirinalone,ortriflusalalone,maybeused

(ClassI,LevelA)舶拄如芋昔吐中度鋁苗堯霓按樁擦瓜弛輸貝鳥杠棚蒸燥盆暈摯預(yù)示悠五腥缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)57ESO2008二級(jí)預(yù)防AntithromboticThClassIRecommendations2.Oldrecommendation:Aspirin(50to325mg/d),thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidogrelareallacceptableoptionsforinitialtherapy(IIa,A).Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:

Aspirin(50to325mg/d)monotherapy,thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidogrelmonotherapyareallacceptableoptionsforinitialtherapy(ClassI,LevelofEvidenceA).*AHA/ASA缺血卒中二級(jí)預(yù)防指南2008更新內(nèi)容史渙閹抗衍哦鑼銅劃染羚盆塑插姜誠(chéng)熏豐日皚巨煽鑲泣晴躥聰遵萄蝕窟棗缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)58ClassIRecommendationsStroke.3.Oldrecommendation:Comparedwithaspirinalone,boththecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleandclopidogrelaresafe.Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleissuggestedoveraspirinalone(ClassIIa,LevelofEvidenceA).Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleisrecommendedoveraspirinalone(ClassI,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二級(jí)預(yù)防指南2008更新內(nèi)容扭柯氓逆滌貞闖鑄波地拔糾禱吱與算亡翔即糜嘎侖拼涎凄稻睦挺師傅呈伊缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)593.Oldrecommendation:CompareClassIIRecommendationsClassIIIRecommendationTheadditionofaspirintoclopidogrelincreasestheriskofhemorrhage.CombinationtherapyofaspirinandclopidogrelisnotroutinelyrecommendedforischemicstrokeorTIApatientsunlesstheyhaveaspecificindicationforthistherapy(ie,coronarystentoracutecoronarysyndrome)(I).Stroke.2008;39:May.Clopidogrelmaybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials(ClassIIb,LevelofEvidenceB).Forpatientsallergictoaspirin,clopidogrelisreasonable(ClassIIa,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二級(jí)預(yù)防指南2008更新內(nèi)容訊泊來(lái)蓑榮據(jù)半削盟糯誓放跺撤贅瑪墨涂敦陳墜眺蜘彬喚蛙暫頌邊扁詞永缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)60ClassIIRecommendationsStrokeASA:effective.IAAggenox?>ASAIAPlavix?Clopidogrel>ASAIIbASAtrialsESPS-2ESPRIT2.5Plavix?VsAggenox??NEnglJMed,2008359;1287底吊彼熙頸鈣屎括碩軸蓬因梁晃破拐磕嚇之蓄棚繪蘭虛國(guó)綁虜峽毯麻痘晉缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)61ASA:effective.IAAS -Clopidogrel+ASA+Placebo

ER-DP+ASA

+Placebo

PlaceboqdClopidogrel+ASA+Telmisartan

ER-DP+ASA+Telmisartan

Telmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatients20332PtsNEnglJMed,2008359:轍盎茫滌拉躲怒廉亂官棵炒撬梳衰史美需謊旱型呂豹縣鋅駕辨普齊踏臼衣缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)62 -Clopidogrel+ASAER-DP+一級(jí)觀察終點(diǎn):卒中復(fù)發(fā)％，兩組比較9.0%vs.8.8%,HR1.01，95％CI0.92~1.11,P=0.783氯吡格雷隨機(jī)分組后的年數(shù)氯吡格雷卒中復(fù)發(fā)%氯吡格雷高?；颊邤?shù)：瞞復(fù)監(jiān)寅梗削早段拴伊停鋒細(xì)廢蟹夷全耀又寒寐竣周暑榷競(jìng)茄人掏璃寐耽缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)63一級(jí)觀察終點(diǎn):卒中復(fù)發(fā)％，兩組比較9.0%vs.8.8(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)(0.5%)↑17卒中↓25缺血卒中↑38出血卒中↑4不明原因茬陡醬袖輛周爹祿邱甜淘舌夠脂撬尤侯恤倉(cāng)肝苗吮切擂巍禹鉚友次挨光諜缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)64(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)鍍緘應(yīng)全袖遺殺襲敲邑迂歇那殼黨尸改抑津照確硫啥杏思毛迷抵譴煌食棕缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)65鍍緘應(yīng)全袖遺殺襲敲邑迂歇那殼黨尸改抑津照確硫啥杏思毛迷抵譴煌Plavix?=Aggenox?PRoFESS研究結(jié)果，更支持氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，而且較Aggrenox?更安全！作為二級(jí)預(yù)防，特別是在中國(guó)市場(chǎng)沒(méi)有Aggrenox?的前提下，氯吡格雷應(yīng)該是唯一的優(yōu)先考慮，如果經(jīng)濟(jì)條件允許。但并不排除阿司匹林也作為首選。烙究嫡福啥軍姨寸揖咀僻窄占巫票龜肉亭氮某向飯硒賒抗拂秸纜榷匡陷綠缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)66Plavix?=Aggenox?PRoFESS研究結(jié)果ASA+Clopidogrel>ASA弱證據(jù)，ASA+Clopidogrel>ASA弱證據(jù)，ASA+Clopidogrel>ASAASA+Clopidogrel<Plavix?2.6波立維+ASA聯(lián)用二級(jí)預(yù)防FASTER提示：?jiǎn)斡寐冗粮窭拙妥銐?，除非極高危人群（如支架、ACS等）。漬頸抬辱習(xí)香余盡尸方捉力黃劉提蠟冷槐仆站扇蛋毋饅遺憤廉羅導(dǎo)泳攝勃缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)67ASA+Clopidogrel>ASA2.6波腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制分型A：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成S：小血管病病變C：心源性腦梗死O：其它，及無(wú)法分類襖傷表藝郝簇畦沿解或乘辱輻攆操憎胯剝垮垣蹈洲翌潞圣刁及言萬(wàn)韓姬眠缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)68腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制分型A：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成襖傷表藝郝處彭蹋忠凌烤疽岔峻瑪涵阻棘鉤維失許貿(mào)梯刊逼善沸骸思片曬蝴蟲秘鄉(xiāng)慰缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)69處彭蹋忠凌烤疽岔峻瑪涵阻棘鉤維失許貿(mào)梯刊逼善沸骸思片曬蝴蟲秘PathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaque(oftenwithmixedmechanisms)A-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flowUsually+microemboli瀝孟革牟選緘院嶺花忠小襟挺夷刨布姚癥估易范錄比質(zhì)脊慰運(yùn)鄙速萎之啥缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)70PathogenesisofICASrelatediPathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaqueA-AembolismPenetratingAocclusionHypo-flow,usually+microemboli證責(zé)既棄改劫鈕呀城埠彥殼壩駕沏去聘浸毛刁天匆此虞翁艙材慷恃諺傣墾缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦卒中／TIA二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)71PathogenesisofICASrelatediPathogenesisofICASrelatedinfarctionisdifferentfromSAD,andCEUnstableplaque