急性心肌梗死診斷和治療講座

急性心肌梗死診斷和治療講座的診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：()缺血性胸痛的臨床病史；()心電圖的動(dòng)態(tài)演變；()心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。的變化部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見(jiàn)于老年人與有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測(cè)定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值。在應(yīng)用心電圖診斷時(shí)應(yīng)注意到超急性期波改變、后壁心肌梗死、右室梗死與非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷。血清心肌標(biāo)記物的測(cè)定肌鈣蛋白(、)的特異性與敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶()、肌酸激酶()、肌酸激酶同工酶(—)為傳統(tǒng)的診斷的血清標(biāo)記物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。歐洲心臟病協(xié)會(huì)治療最新報(bào)告為溶栓的需要制定初步診斷要點(diǎn)：有胸痛或不適病史或入院時(shí)的段抬高，或（認(rèn)定的）新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；注意重復(fù)型心電圖檢查血清心肌壞死標(biāo)志物（—和、）濃度升高。但對(duì)溶栓再灌注治療者無(wú)需此項(xiàng)結(jié)果有條件者，二維超聲心動(dòng)圖和核素心肌灌注顯像檢查對(duì)排除有助診斷急性缺血性胸痛與疑診患者危險(xiǎn)性的評(píng)估如伴有下列任何一項(xiàng)屬于高?；颊撸号愿啐g(＞歲)既往梗死史、心房顫動(dòng)前壁心肌梗死肺部啰音低血壓竇性心動(dòng)過(guò)速糖尿病急性缺血性胸痛與疑診患者

危險(xiǎn)性的評(píng)估初始的導(dǎo)聯(lián)心電圖來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)性?；颊卟∷缆孰S段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。急性缺血性胸痛與疑診患者

危險(xiǎn)性的評(píng)估血清心肌標(biāo)記物對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值的信息。血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)性越大。峰值和、濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后。的分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)注重病程結(jié)果、梗塞范圍透壁型：有病理波灶性心梗：此型臨床易漏診(壓低）心內(nèi)膜下心梗：無(wú)病理波新概念：有助于再灌注治療臨床觀察溶栓治療在段抬高病人或新發(fā)（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋的表現(xiàn)）非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非段抬高病人與正常或無(wú)特異性表現(xiàn)者無(wú)效對(duì)段壓低者，甚至有害。急性冠脈綜合癥()

無(wú)段抬高段抬高

(抬高≥,

余導(dǎo)聯(lián)抬高≥)

波的治療原則和目標(biāo)治療目標(biāo)――避免患者死亡，力圖減少患者不適和痛苦。治療原則――盡量縮小缺血范圍，減少心肌受損程度，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，與時(shí)處理并發(fā)癥，保護(hù)、維持心臟功能。治療措施――如何盡可能迅速使心肌再灌注，盡可能減少心肌耗氧。患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤患者就診延遲院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。因此，院前急救的基本任務(wù)是幫助患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開(kāi)始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。院前救治在冠心病人中普與有關(guān)癥狀與初步適當(dāng)處理措施?？s短呼救－就診－溶栓時(shí)間。停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。立即舌下含服硝酸甘油．(片)，每，可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油片仍無(wú)效則應(yīng)撥打急救電話(huà)。由急救中心派出配備有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車(chē)，將其運(yùn)送到附近能提供心臟急救的醫(yī)院。急診檢查急診科對(duì)疑似的患者立即按照診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情。應(yīng)爭(zhēng)取在內(nèi)完成臨床檢查（包括癥狀判斷，，心肌酶標(biāo)記物）。描記導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)導(dǎo)聯(lián)加、—)并進(jìn)行分析，迅速評(píng)價(jià)初始導(dǎo)聯(lián)心電圖。入院時(shí)作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。急診治療鼻導(dǎo)管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇?，解除焦慮立即口服阿司匹林～對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院、進(jìn)行）。內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)()住院治療患者來(lái)院后應(yīng)立即開(kāi)始一般治療，并與其診斷同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治的不良事件或并發(fā)癥。一般治療監(jiān)測(cè)在或進(jìn)行持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標(biāo)記物－、、監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。依病情低危病人～小時(shí)可以安全轉(zhuǎn)出，觀察小時(shí)無(wú)的高危病人～天轉(zhuǎn)出。一般治療必備搶救措施、藥品）建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通，可先以或維持盡量避免肌肉注射，減少對(duì)血清酶影響。）阿托品、利多卡因、腎上腺素、參脈注射液、參附注射液。）針灸針、經(jīng)皮起搏電極或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器、除顫器、呼吸機(jī)、介入治療準(zhǔn)備狀態(tài)。一般治療臥床休息臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。我院推薦天日程表，即對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定義無(wú)并發(fā)癥的患者一般臥床休息天，前小時(shí)絕對(duì)臥床，對(duì)病情不穩(wěn)定與高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)?！扉g斷坐騎床旁活動(dòng)，～天轉(zhuǎn)入普通病房，～天監(jiān)護(hù)下隨意自理活動(dòng)，是安全的。國(guó)外推薦小時(shí)絕對(duì)臥床后根據(jù)耐受程度逐漸增加活動(dòng)，盡量從開(kāi)始就使用床旁衛(wèi)生設(shè)備，以減少長(zhǎng)期臥床的靜脈血栓并發(fā)癥。一般治療吸氧患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（～），以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。如果出現(xiàn)泵衰，氧流量＞時(shí)，<時(shí)需面罩給氧或機(jī)械通氣。常用模式有無(wú)創(chuàng)通氣（）、持續(xù)氣道正壓通氣（）。一般治療飲食禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過(guò)渡到對(duì)心臟有益的飲食。以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。其中復(fù)合碳水化合物供熱卡占～％。不飽和脂肪酸供熱卡<％，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。一般治療保持大便通暢對(duì)癥治療藥物有：開(kāi)塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。中醫(yī)辨證治療：熱秘――大腸燥熱，證見(jiàn)大便干結(jié)?？墒褂寐槿首唐⑼琛?fù)方蘆薈膠囊、大黃顆粒劑；虛秘――津虧腸燥、氣血虧虛，證見(jiàn)大便難行?？墒褂靡鏆鉂?rùn)腸膏。改善心肌缺血的治療疼痛和焦慮的緩解疼痛是存在或已受損心肌持續(xù)缺血所致。故控制疼痛的措施涉與到缺血治療。迅速鎮(zhèn)痛是非常必要的。緩解疼痛可以解除或減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血管收縮、血壓升高、心肌收縮增強(qiáng)的反應(yīng)。從而減少心肌耗氧量，并減少快速性室性心律失常。鎮(zhèn)痛方法阿片類(lèi)藥物：）嗎啡～，靜脈注射，速度，從小劑量增加用藥，每隔分鐘允許增加，最大量可達(dá)～，直至疼痛緩解。循環(huán)良好者，或緊急情況下也可以皮下注射。注意不良反應(yīng)，有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓與呼吸抑制等。尤其有意識(shí)不清、（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。嗎啡禁用于肺心病患者！對(duì)抗嗎啡副作用的方法.與制吐劑同用(胃復(fù)安).阿托品可以對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩和低血壓.發(fā)生呼吸抑制，納洛酮，，每隔分鐘靜注一次，次不緩解，要緊急應(yīng)用呼吸機(jī)。.針刺：回陽(yáng)益氣，醒腦復(fù)蘇。氣舍為足陽(yáng)明經(jīng)腧穴，是氣聚之舍，有恢復(fù)自主呼吸排痰通氣之功。水溝為蘇厥回陽(yáng)要穴。氣舍――直刺－寸，捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。水溝――向鼻中隔刺，施雀啄手法。鎮(zhèn)痛劑）罌粟堿：～，稀釋后緩慢靜推，繼之以加入液靜點(diǎn)。也有良好止痛效果。）杜冷?。阂蛴忻黠@低血壓副作用不首選，唯有下壁與心率較慢者可選用，靜注。針刺：針刺鎮(zhèn)痛可以選用。鎮(zhèn)靜劑適用于對(duì)心理安慰無(wú)效的煩躁病人，舒樂(lè)安定和／或。一般應(yīng)幫助病人緩解情緒激動(dòng)，增加有關(guān)知識(shí)。包括后注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)缺血引起的不適的方法。硝酸甘油硝酸酯類(lèi)是松弛靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成，是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。是內(nèi)皮源性松弛因子（）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。冠心病病人的通常減少，給予硝酸酯類(lèi)藥物可補(bǔ)充或恢復(fù)。硝酸甘油用法）早期急救舌下含服或硝酸甘油貼劑，是常用的但改善預(yù)后的效果不肯定。）患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注—，然后改用口服硝酸酯制劑。從～μ／開(kāi)始，以后監(jiān)測(cè)血壓、心率、臨床癥狀?？梢砸浴蹋?，達(dá)到控制臨床癥狀。允許血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降％，或高血壓者平均動(dòng)脈壓下降，肺動(dòng)脈舒末壓降低～％。硝酸甘油使用注意事項(xiàng)低血壓反應(yīng)，收縮壓<，平均血壓降至禁用或停用，反射性心率增快，允許增加次／分，但不能超過(guò)次／分。國(guó)外報(bào)道此藥無(wú)絕對(duì)上限，若劑量>μ／滴注無(wú)效，則低血壓危險(xiǎn)極大。應(yīng)考慮使用其他藥物替換。下壁心梗時(shí)常伴有右心室梗塞，病人依賴(lài)右心室前負(fù)荷，維持心輸出量。若發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)終止用藥，抬高下肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量。凡無(wú)治療禁忌癥的病人，均應(yīng)與早常規(guī)應(yīng)用。尤其對(duì)高交感狀態(tài)，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。β受體阻滯劑另外心率減慢導(dǎo)致的舒張期延長(zhǎng)可以增加心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌灌注心率<次分時(shí)當(dāng)停藥（心率次分時(shí)如無(wú)不適而血壓降低可繼續(xù)使用）對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。β受體阻滯劑使未溶栓的病人梗塞面積減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低。使溶栓病人再梗塞率與再缺血發(fā)生率降低，并可以作梗塞后長(zhǎng)期治療，數(shù)月，數(shù)年，減少遠(yuǎn)期死亡率。常用的β—受體阻滯劑

美托洛爾（倍他樂(lè)克）初用,，每日次或次阿替洛爾，每日次用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。在較急的情況下，如前壁伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用。美托洛爾靜脈注射劑量為／次，間隔后可再給予次，繼口服劑量維持。有關(guān)國(guó)人靜脈注射β—受體阻滯劑治療療效與安全性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中β受體阻滯劑治療的禁忌證心率＜次／；動(dòng)脈收縮壓＜；中重度左心衰竭(≥Ⅲ級(jí))，輕度左心衰不是由于血壓高，心率快的高交感狀態(tài)所致者，會(huì)加重癥狀，要注意觀察；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或間期＞；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證哮喘病史；周?chē)芗膊。灰葝u素依賴(lài)性糖尿病。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()主要作用機(jī)制是通過(guò)影響心肌重塑；減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。血壓高于時(shí)才可使用幾個(gè)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)如、—、和—研究已確定早期使用能降低死亡率，尤其是前周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()在無(wú)禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用。使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定，一般來(lái)說(shuō)，早期應(yīng)從低劑量開(kāi)始逐漸增加劑量。例如初始給予卡托普利（首選）作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至或，次日加至，每日次或每日次。對(duì)于周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的患者，可停服制劑；若特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，治療期應(yīng)延長(zhǎng)。的禁忌證急性期動(dòng)脈收縮壓＜；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐＞／)；有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;對(duì)制劑過(guò)敏者；妊娠、哺乳婦女等。再灌注治療溶栓治療介入治療溶栓治療世紀(jì)年代以來(lái)的研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是導(dǎo)致段抬高的的原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，這一時(shí)間窗大約為。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。溶栓治療一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，溶栓治療與安慰劑對(duì)比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對(duì)－仍有胸痛與段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。溶栓治療的適應(yīng)證（一）①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥，肢體導(dǎo)聯(lián)≥)

或提示病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響段分析)，起病時(shí)間＜，年齡＜?xì)q。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜)或心率增快(＞次／)患者治療意義更大。溶栓治療的適應(yīng)證（二）②段抬高，年齡≥歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對(duì)年齡≥歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡≥歲的患者溶栓治療每例患者仍可多挽救人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（三）③段抬高，發(fā)病時(shí)間。溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（四）④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞和(或)舒張壓＞。這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至／時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接或支架置入術(shù)。溶栓治療的適應(yīng)證（五）雖有段抬高，但起病時(shí)間＞，缺血性胸痛已消失者或僅有段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證出血性腦卒中或隨時(shí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中最近個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或周內(nèi)有頭顱損傷月內(nèi)有消化道出血史已知有凝血障礙的疾病主動(dòng)脈夾層瘤溶栓治療的相對(duì)禁忌證最近個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性缺血發(fā)作正在接受口服抗凝藥物治療妊娠或產(chǎn)后一周不可壓迫部位的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓>）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動(dòng)期溶栓劑第一代：尿激酶鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(—)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(—)—分子的多位點(diǎn)突變體

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－國(guó)內(nèi)常用溶栓藥物加速性治療方案再通標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)判斷主要指標(biāo)）溶栓后小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè)分鐘間期的前后比較，抬高的段回降幅度≥％）－或峰值提前到距發(fā)病后的小時(shí)以?xún)?nèi)再通標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)判斷次要指標(biāo)）開(kāi)始輸入溶栓劑的小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速與顯著減輕或完全緩解）開(kāi)始輸入溶栓劑的小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過(guò)性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。再通標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影冠脈造影直接顯示溶栓后是否再通的金指標(biāo)。介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）直接直接與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管()再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)()級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性低。根據(jù)的匯總分析資料表明，如果的成功率達(dá)到臨床試驗(yàn)的高水平，直接對(duì)的療效優(yōu)于溶栓治療。直接的適應(yīng)證．在段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，直接作為溶拴治療的替代治療。．并發(fā)心原性休克患者年齡＜?xì)q發(fā)病在內(nèi)并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接治療。直接的適應(yīng)證．患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接可作為一種再灌注治療手段。．非段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(血流≤級(jí))，如可在發(fā)病內(nèi)完成可考慮進(jìn)行。直接的注意事項(xiàng)．在急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性;（過(guò)度治療）．發(fā)病以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行。．直接必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶拴。近年來(lái)，患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)。補(bǔ)救性對(duì)溶栓治療未再通的患者使用恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。補(bǔ)救性建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若血流級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。溶拴治療再通者的選擇這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行并無(wú)益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受者不良事件發(fā)生率可能增加。因此，建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行?？寡“寰奂委煿跔顒?dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷()是目前臨床上常用的抗血小板藥物。阿司匹林通過(guò)抑制血小板內(nèi)的血栓素()合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新生血小板占到整體的％時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以阿司匹林需每日維持服用。阿司匹林阿司匹林口服的生物利用度為％左右，－內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期隨劑量增加而延長(zhǎng)。急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在－之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。后改為小劑量／維持。噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定主要抑制誘導(dǎo)的血小板聚集?？诜螅鹱饔茫_(dá)高峰。開(kāi)始服用的劑量為，每日次，－周后改為,每日次維持。該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如溶栓前)，多用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的患者。該藥的主要副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞與血小板減少，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。氯吡格雷氯吡格雷（波力維）是新型受體桔抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量，以后劑量維持。術(shù)前予，以后維持三個(gè)月?？鼓委煟胀ǜ嗡馗嗡刈鳛閷?duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍。對(duì)于段抬高的，肝素作為溶栓治療的輔助用藥。對(duì)于非段抬高的，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注沖擊量，繼之以／維持靜脈滴注，每—測(cè)定次或，以便于與時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的倍。普通肝素不同用法對(duì)于因就診晚已失去溶拴治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無(wú)充分證據(jù)。相反對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。此情況下以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。低分子量肝素低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，平均分子量約在之間，其抗因子Ⅹ的作用是普通肝素的倍，但抗Ⅱ的作用弱于后者。由于倍增效應(yīng)，個(gè)分子因子Ⅹ可以激活產(chǎn)生數(shù)千個(gè)分子的凝血酶，故從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。國(guó)際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究研究已證明低分子量肝素在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。肝素與低分子量肝素鑒于低分子肝素較肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。建議可用低分子量肝素代替普通肝素。鈣拮抗劑鈣拮抗劑在治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示，無(wú)論是早期或晚期、波或非波心肌梗死、是否合用β—受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，對(duì)部分患者甚至有害，這可能與該藥反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓有關(guān)。因此，在常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。洋地黃制劑

之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑，對(duì)于合并左心衰竭的患者后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為，恢復(fù)期在和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。對(duì)于左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，使用洋地黃制劑較為適合，可首次靜脈注射西地蘭，此后根據(jù)情況追加，然后口服地高辛維持。其他藥物鎂目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效：①發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者。②早期出現(xiàn)與間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。出現(xiàn)室速，心電圖以基線為軸上下翻轉(zhuǎn)時(shí)用鎂鹽（潘南金）葡萄糖—胰島素—鉀溶液靜脈滴注()大劑量靜脈滴注(％葡萄糖十胰島素／十氯化鉀／，以·—·—速率滴注)低劑量靜脈滴注(％葡萄糖十胰島素／十氯化鉀／，以·—·—速率滴注)治療均可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率。研究結(jié)果提示，在早期用靜脈滴注與進(jìn)行代謝調(diào)整治療是可行的。并發(fā)癥與處理－左心功能不全左心功能不全時(shí)左心功能不全由于病理生理改變的程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺瘀血、發(fā)生肺水腫或心原性休克。臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱與末梢灌注不良表現(xiàn)。并發(fā)癥與處理－左心功能不全血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可為左心功能的評(píng)價(jià)提供可靠指征。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓()＞、心臟指數(shù)()＜—?！獣r(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。＞、＜.—·—、收縮壓＜時(shí)為心原性休克。當(dāng)存在典型心原性休克時(shí)，＜·—·—，＞。急性左心衰竭的處理①適量利尿劑，Ⅲ級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿；②靜脈滴注硝酸甘油，由／開(kāi)始，逐漸加量，直到收縮壓下降％％，但不低于；③盡早口服，急性期以短效為宜，小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；急性左心衰竭的處理④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(／)開(kāi)始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量；⑤洋地黃制劑在發(fā)病內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。⑥急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。心原性休克心原性休克可突然發(fā)生，為發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)，也可在入院后逐漸發(fā)生。伴心原性休克時(shí)有嚴(yán)重低血壓，收縮壓＜，有組織器官低灌注表現(xiàn)，如四肢涼、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血時(shí)有呼吸困難。遲發(fā)的心原性休克特點(diǎn)發(fā)生慢，在血壓下降前有心排血量降低和外周阻力增加的臨床證據(jù)，如竇性心動(dòng)過(guò)速、尿量減少和血壓升高、脈壓減小等，必須引起注意。臨床上當(dāng)肺瘀血和低血壓同時(shí)存在時(shí)可診斷心原性休克。心原性休克的鑒別時(shí)心原性休克％由于左心衰竭所致，但應(yīng)與心包填塞、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥，如嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全和空間隔穿孔等導(dǎo)致的心原性休克鑒別。心原性休克時(shí)的擴(kuò)容治療合并低血壓可能由于低血容量引起?；颊邍I吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療，均可引起前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓，但無(wú)呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療。對(duì)廣泛大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。下壁合并右室心肌梗死時(shí)常見(jiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵，若補(bǔ)液－后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺(－·－·－)。心原性休克的處理①在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺—·—·—，一旦血壓升至以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(—·—·—)，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(＞—·－)。大劑量多巴胺刺激α受體引起動(dòng)脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素。輕度低血壓時(shí)，可用多巴胺或與多巴酚丁胺合用。心原性休克的處理②合并心原性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏()。③迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活率密切相關(guān)。然而，溶栓治療的血管再通率在休克患者顯著低于無(wú)休克者，而且住院生存率僅％％，故合并心原性休克提倡機(jī)械再灌注治療。右室梗死和功能不全急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變的僅％—％，下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為)段抬高≥是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部啰音、伴頸靜脈充盈或征(吸氣時(shí)頸靜脈充盈)是右室梗死的典型三聯(lián)征。右室梗死和功能不全維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心原性休克，處理同左室梗死時(shí)的心原性休克。并發(fā)心律失常的處理室性心律失常針灸治療：針刺可以預(yù)防和治療二級(jí)以下室早。取穴：內(nèi)關(guān)、郄門(mén)、神門(mén)、心俞、膈俞、厥陰俞。并發(fā)心律失常的處理室性心律失常西醫(yī)治療：①心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量，如不成功可給予重復(fù)。同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。②持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(＜)，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。③持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因靜脈注射，需要時(shí)每—可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量，然后／維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過(guò)；或胺碘酮于內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后靜脈滴注，再／維持滴注。并發(fā)心律失常的處理室性心律失常④頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(使用不超過(guò))。⑤偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。⑥、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但間期正常，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。并發(fā)室上性快速心律失常的治療①房性早搏：與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：伴快速心室率，必須積極處理。．維拉帕米、硫氮卓酮或美多心安靜脈用藥。．合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。③心房撲動(dòng)：少見(jiàn)且多為暫時(shí)性心房顫動(dòng)常見(jiàn)且與預(yù)后有關(guān)，治療如下：．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療。無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用β受體阻滯劑，也可使用洋地黃制劑，心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑。如治療無(wú)效或禁忌且無(wú)心功能不全者，可靜脈使用維拉帕