靜脈麻醉課件

南京市大廠醫(yī)院麻醉科魯學文全憑靜脈麻醉全憑靜脈麻醉【定義】

將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉，又稱全憑靜脈麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）。全憑靜脈麻醉【優(yōu)點】1、起效快、效能強。

2、病人依從性好。

3、實施簡單，對設(shè)備要求不高。

4、藥物種類齊全，可根據(jù)病人情況制定用藥方案。

5、不造成手術(shù)室空氣污染，無燃爆危險。

6、麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)。

【缺點】1、可控性差。麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機體內(nèi)環(huán)境。2、單種藥物無法達到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥。藥物之間的相互作用可引起藥效學和藥動學發(fā)生變化，導致對麻醉效應(yīng)難預(yù)測性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)。3、存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用。靜脈全麻藥物的輸注系統(tǒng)RealityIdentityCreativity2、靶控輸注（TCI）是以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法。TCI主要包括以下幾方面內(nèi)容：

（1）所用藥物的藥代模式；（2）人群藥代參數(shù)資料；（3）輸液泵和微機硬件；（4）微機程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng)1、輸注泵：恒速微量輸注裝置，以ml/h計算。適用于小容量精確給藥，一般用于麻醉效應(yīng)強，作用時間短的靜脈麻醉藥物的輸注。也可用于小嬰兒的輸血輸液。由電腦程序控制活塞前進，進而控制推注速率。TCI的工作原理及工作方式工作原理：依據(jù)患者年齡、體質(zhì)、術(shù)中傷害性刺激的變化、病人的反應(yīng)性變化選定并及時調(diào)整靶濃度，實現(xiàn)相對恒定的血藥濃度，使麻醉深度穩(wěn)定，可控性強，蘇醒質(zhì)量好，生命指標平穩(wěn)。工作方式：（1）開環(huán)方式--藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予。（2）閉環(huán)方式--將實施監(jiān)測到的血漿藥物濃度或腦電圖、心電圖、血壓及心率變異性等指標反饋回程序模塊，并自動作出調(diào)整，改變給藥速率，以滿足手術(shù)過程中對麻醉深度的實時需要。由于目前監(jiān)測麻醉深度的指標并不完善，可靠性差，因而臨床上應(yīng)用的TCI均采用開環(huán)方式。硫噴妥鈉的靜脈全麻硫噴妥鈉：屬于巴比妥類靜脈全麻藥，它通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)多突觸傳遞和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)的活性而產(chǎn)生全麻效應(yīng)。硫噴妥鈉具有起效快、維持時間短、操作管理方便等特點，曾在臨床應(yīng)用的十分廣泛。但它同時有麻醉效果不完善、清醒不完全、呼吸抑制和增加呼吸道分泌物等缺點，已經(jīng)逐漸被其他新型靜脈全麻藥所代替。此處就不做系統(tǒng)介紹。芬太尼及其衍生物靜脈麻醉【藥理特點】1鎮(zhèn)痛作用強:芬太尼的鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的75-125倍2脂溶性高:易于透過血腦屏障和胎盤屏障。脂溶性高的藥物易于通過血腦屏障進入腦，也易于通過血腦屏障重新分布到其它組織，特別是脂肪和肌肉組織。這一點決定了芬太尼類藥物單次注射作用時間短暫，反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用。3封頂效應(yīng)：藥物均有量-效關(guān)系，在達一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強，稱為封頂效應(yīng)。芬太尼的封頂劑量為75ug／kg。4二次峰值：芬太尼注藥后20～90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)，除脂肪和肌肉組織外，胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍，胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進入循環(huán)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學參數(shù)藥名血漿蛋白結(jié)合率分布容積清除率消除半衰期（%）（L/kg）（ml/kg·min）(h)嗎啡303.2~3.714.7~182~3哌替啶603.810.4~15,12.4~4芬太尼844.111.6~13.34.2瑞芬太尼700.3941.29.5min阿芬太尼920.866.41.2~1.5舒芬太尼92.51.712.72.5一芬太尼適應(yīng)癥和麻醉方法1全麻誘導：與靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥復(fù)合，2-5μg/kg。2神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：氟哌利多+芬太尼，具有強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強鎮(zhèn)痛的綜合作用，用藥后患者對周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài)?？稍鰪娖渌樽硇?yīng)，例如在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，增強麻醉效果，稱為“強化”。4、MAC：與丙伯酚或咪達唑侖復(fù)合用于門診短小手術(shù)、無

痛內(nèi)窺鏡檢查。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/hv.drip。四、注意事項拮抗藥的使用納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物作用①解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；③此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀；④解救酒精中毒性昏迷。用藥量：0.4mgiv15min后可重復(fù)注射0.4mg；

佳蘇侖廣譜全麻拮抗藥，興奮中樞皮層和呼

吸中樞，不去除阿片鎮(zhèn)痛作用。用量50～100mg，20mg/次緩慢iv。不良反應(yīng)：納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交

感神經(jīng)興奮作用，表現(xiàn)為血壓

升高、心率加快、心律失常，

甚至肺水腫。高血壓、心肌缺

血患者慎用。二：瑞芬太尼（一）藥理特點1.瑞芬太尼為純粹μ受體激動，是一種強力超短效

麻醉性鎮(zhèn)痛藥。2.分布容積?。?.39L/kg),起效快，清除快(清除率41.2ml/kg/min)，消除半衰期9.5min、持續(xù)輸注半衰期t1/2cs3.7min，適合持續(xù)靜脈輸注!3.瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，

使其作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積的原因。4.瑞芬太尼對血流動力學、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑

量依賴型。5.代謝物經(jīng)腎排出,清除率不受體重、性別或年齡的影響，也

不依賴于肝腎功能,可用于老人及肝腎功能異常者。6.收縮腦血管，腦血流量降低，顱內(nèi)壓明顯降低，適用于腦

外科手術(shù)。（三）臨床應(yīng)用1、麻醉誘導：1ug/kg誘導時間大于60S，減輕心動過緩反應(yīng)。（2-4ug/kg）2、麻醉維持：恒速輸注瑞芬太尼0.05~0.5μg/kg/min。

TCI瑞芬太尼血漿濃度2－4ug∕L

相當恒速輸注0.1－0.2μg/kg/min，7.5ug∕L(0.25μg/kg/min).

（復(fù)合用藥時0.25-2ug/kg/min）3、門診短小手術(shù)。三：舒芬太尼（一）臨床特點

1．鎮(zhèn)痛作用最強，是芬太尼的5-10倍。

2．鎮(zhèn)痛時間長，是芬太尼的2倍。與阿片受體結(jié)合力強，

代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相等。

3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。4、循環(huán)更穩(wěn)定。5、對呼吸的影響呈劑量相關(guān)性。6、不良反應(yīng)與芬太尼相似。7、有急性耐受和身體依賴性（三）禁忌證1.對舒芬太尼和其他阿片類藥物過敏者禁用。2.實施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用,以免引起新生兒呼吸抑制。3.新生兒、妊娠期、哺乳期婦女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。5.急性肝卟啉癥者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血壓患者禁用。8.重癥肌無力患者禁用。（四）臨床應(yīng)用1、全麻誘導：0.2-1.0μg/kg緩慢或分次iv。2、全麻維持：成人0.15-0.7μg/kg，單次注入。⑴大劑量8-50μg/kg用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)。⑵中等劑量2－8μg/kg用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)。0.2μg/kg/h靜脈輸注。⑶低劑量0.1－2μg/kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù)。0.2μg/kg/h靜脈輸注。

⑷2-12歲麻醉誘導和維持劑量總量為10-12μg/k4、術(shù)后鎮(zhèn)痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.1mg＋氟哌利多5mg＋生理鹽水總量100ml；背景量0.5ml/h,單次給藥量0.5ml/次，鎖定時間5min。⑵PCEA:0.17%布比卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,單次給藥量2ml/次，鎖定時間20min；

0.125%羅哌卡因＋0.3-0.5μg∕ml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA單次給藥量3ml/次，鎖定時間30min。丙泊酚靜脈麻醉一藥理特點：1、新型快速、短效催眠性靜脈全麻藥。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈注射誘導起效快，誘導平穩(wěn)，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用；比硫噴妥鈉作用強，持續(xù)時間短，蘇醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象，麻醉后能較早進食，故門診小手術(shù)首選異丙酚。3、具有較強的循環(huán)抑制作用。通過直接抑制心肌收縮和擴

張外周血管雙重作用使血壓明顯下降。4、抑制呼吸：表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低，呼吸暫

停。5、降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，適用于神經(jīng)外科、

手術(shù)。6、能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng)，對缺血再灌、

注損傷有預(yù)防和治療作用。7、腎上腺皮質(zhì)功能，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生。三.禁忌癥1、對丙泊酚過敏。2、嚴重循環(huán)功能不全。3、妊娠與哺乳期婦女。丙泊酚可透過胎盤，大劑量使用>2.5mg/kg可抑制新生兒呼吸。4、高脂血癥。5、有精神病、癲癇癥病史。四、注意事項1、靜脈注射常有疼痛，尤其在手背部小靜脈。注射之前異丙酚混合利多卡因0.1mg∕kg可大大降低疼痛發(fā)生率。2、有類過敏反應(yīng)傾向；3、Hct和Hb麻醉后明顯減少，血糖輕度升高，原因與臨床意義不明。4、呼吸和循環(huán)功能抑制。5、誘導過程中偶見癲癇樣抽動，肌痙攣，可用地西泮、咪達唑侖控制。6、術(shù)中知曉率0.2％，與吸入麻醉相同。氯胺酮麻醉一藥理特點：１.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥類的靜脈全麻藥２.選擇作用于大腦聯(lián)絡(luò)糸統(tǒng)使非特異性中腦和丘腦核（丘腦新皮質(zhì)糸統(tǒng)）通路功能紊亂產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時激活邊緣糸統(tǒng)使兩者功能分離導致蘇醒期病人情緒過度活動。３.心血管系統(tǒng)：臨床有血壓升高、眼壓顱壓升高、心率加快、心臟指數(shù)和肺動脈壓升高。主要因直接刺激中樞神經(jīng)糸統(tǒng)的緣故。有抗心率失常作用。４.呼吸抑制：無明顯呼吸抑制，用后肺順應(yīng)性增加，緩解支氣管痙攣，咽喉保護性反射不消失。呼吸道分泌增加。1.注藥后全身首先出現(xiàn)麻本感、失重感，然后出現(xiàn)倦怠和表情淡漠、肌張力增加。2.麻醉狀態(tài)神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活躍。誘導期眼閉合，入睡后睜開，眼球呈水平或垂直方向震顫，繼而固定，呈凝視狀。3.麻醉減淺時病人噘嘴，閉眼，面部痛苦表情。表情淡漠，意識消失，眼球睜開。4.深度鎮(zhèn)痛和肌張力增強的麻醉現(xiàn)象是氯胺酮麻醉的特征。（一）麻醉方法：肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注（二）適應(yīng)證：1.各種小手術(shù)2.全麻誘導3.輔助麻醉4.基礎(chǔ)麻醉5.氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉6.支氣管哮喘病人（氯胺酮具有擴張支氣管的作用）四.禁忌癥1、高血壓，有腦血管意外病史者。2、顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位者。3、眼壓高或眼球開放性損傷，以及手術(shù)要求眼球固定者。4、心衰、冠心病、心肌病、有心絞痛病史。5、甲亢、嗜鉻細胞瘤。6、咽喉、口鼻腔手術(shù)慎用。7、癲癇、精神分裂病人。五.并發(fā)癥1.血壓升高致腦血管意外、急性左心衰竭。2.錐體外糸癥狀。3.呼吸抑制：多為一過性，表現(xiàn)為頻率減慢、潮氣量減少。4.顱壓升高。5.情緒激動、譫妄、幻覺。與安定類合用可減少發(fā)生率。6.惡心嘔吐。7.復(fù)視或暫時失明。8.喉痙攣和呼吸道梗阻。9.用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時常用劑量有時可致血壓劇降或心臟停博。（KTM對心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在無自主神經(jīng)控制時，對心肌直接抑制）咪唑安定的靜脈麻醉一．藥理特點1、水溶性苯二氮卓類，親脂性物質(zhì)，PH3.3，在體內(nèi)生理PH下可迅速透過血腦屏障。由于其水溶性質(zhì)肌注后容易

吸收；2、無鎮(zhèn)痛作用，但可增強其它麻醉藥的作用。3、具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度與劑量有關(guān)。常用量為0.075mg／kgiv；5、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，血壓下降。（二）麻醉方法1、術(shù)前藥：成人5-10mg肌注。2、麻醉誘導：適用于各種手術(shù)和人群。0.1~0.4mg/kg,依

據(jù)病人年齡、體質(zhì)、手術(shù)而定。老年人減量。3、麻醉維持：與鎮(zhèn)痛藥和其它藥合用，維持量為誘

導量的1/4-1/5。特異性拮抗藥：氟馬西尼0.5mg/次