淹溺的救治課件

淹溺的救治解放軍福州總醫(yī)院急診科彭明第一頁，共二十九頁。淹溺的救治

淹溺是夏季較為多見的環(huán)境及理化因素?fù)p傷。常常起病急、病情重，要求現(xiàn)場施救(shījiù)者必須熟練掌握相關(guān)急救知識(shí)，對情況作出迅速反應(yīng)、準(zhǔn)確判斷和有效救治。引言第二頁，共二十九頁。淹溺的救治淹溺(yānnì)定義：國際復(fù)蘇聯(lián)盟(liánméng)(internationalliaisoncommitteeonresuscitation，ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程，主要阻止呼吸引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。第三頁，共二十九頁。淹溺的救治1、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點(diǎn)

據(jù)WHO估計(jì)，2002年全球約37.2萬人死于淹溺，意味著每小時(shí)(xiǎoshí)有40人因淹溺而亡，淹溺已成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第三位死亡原因。中國也是溺水高發(fā)國家之一，每年約有5.7萬人溺亡，在青少年意外傷害致死的事故中居第一位。第四頁，共二十九頁。淹溺的救治2、分類(fēnlèi)根椐浸沒(jìnméi)的范圍淹沒(yānmò)浸泡

根據(jù)淹溺施救時(shí)間非致命性淹溺致命性淹溺面部在水平面以下或被水覆蓋頭部露出于水面之上淹溺者被救，淹溺過程則中斷因?yàn)檠湍缍鴮?dǎo)致任何時(shí)候死亡者第五頁，共二十九頁。淹溺的救治當(dāng)患者被水淹沒時(shí)之后，淹溺者起初會(huì)屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會(huì)反復(fù)吞水。隨著(suízhe)屏氣的進(jìn)行，淹溺者會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會(huì)暫時(shí)地防止水進(jìn)入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會(huì)逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。在很多成年人肺中發(fā)現(xiàn)大約有150mL的液體，這個(gè)液體量(2.2mL／kg)已足夠引起嚴(yán)重的缺氧癥狀。雖然吸入1500ml的液體會(huì)改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，實(shí)際臨床中極少發(fā)生。3、病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變第六頁，共二十九頁。淹溺的救治研究顯示，無論肺內(nèi)水量(shuǐliànɡ)多少，亦或吸入海水或淡水，從臨床的角度并沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，此時(shí)通過給予有效的通氣以糾止低氧血癥至關(guān)重要。部分病例依靠單純通氣便恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)，可能與這些患者存在微弱的循環(huán)但沒有被臨床檢測到有關(guān)。3、病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變第七頁，共二十九頁。淹溺的救治3、病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變

淹溺者肺部主要的病理生理(shēnglǐ)進(jìn)程是肺表面活性物質(zhì)被沖洗且功能紊亂，導(dǎo)致肺泡塌陷、肺不張和肺內(nèi)分流。多重的肺損傷機(jī)制導(dǎo)致難治性的低氧血癥。淹溺患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的風(fēng)險(xiǎn)很高。第八頁，共二十九頁。淹溺的救治

神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重程度淹溺持續(xù)時(shí)間有關(guān)缺氧意識(shí)不清，呼吸、心跳微弱或停止白細(xì)胞總數(shù)增加中性粒細(xì)胞升高尿蛋白陽性一般表現(xiàn)

系統(tǒng)表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及特殊(tèshū)檢查

4、臨床表現(xiàn)第九頁，共二十九頁。淹溺的救治5、淹溺(yānnì)的救治

歐洲(ōuzhōu)復(fù)蘇協(xié)會(huì)提出了淹溺生存鏈的概念，包括五個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)

預(yù)防識(shí)別提供漂浮物脫離(tuōlí)水面現(xiàn)場急救第十頁，共二十九頁。淹溺的救治根據(jù)水源地情況制定有針對性的淹溺預(yù)防措施

(包括安置醒目的安全標(biāo)識(shí)或警告牌)

救生員要經(jīng)過(jīngguò)專業(yè)培訓(xùn)應(yīng)對所有人群進(jìn)行淹溺預(yù)防的宣傳教育過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者避免下水兒童、老年人、傷殘人士避免單獨(dú)接近水源游泳前應(yīng)做好熱身、適應(yīng)水溫遠(yuǎn)離激流，避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈不建議公眾使用過度換氣的方法進(jìn)行水下閉氣前的準(zhǔn)備如有可能，應(yīng)從兒童期盡早開始進(jìn)行游泳訓(xùn)練在人群中普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提高淹溺搶救成功率(1)預(yù)防(yùfáng)第十一頁，共二十九頁。淹溺的救治

第一目擊者在發(fā)現(xiàn)溺水者后應(yīng)立刻啟動(dòng)(qǐdòng)現(xiàn)場救援程序。首先應(yīng)呼叫周圍群眾的援助，有條件應(yīng)快通知附近的專業(yè)救生人員或110消防人員，同立即撥打120或附近醫(yī)院急診電話請求醫(yī)療急救。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。非專業(yè)救生人員盡量不下水救援。

(2)第一(dìyī)目擊者救援第十二頁，共二十九頁。淹溺的救治

告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過去的救援物(如木棍或衣服)。如果淹溺者離岸較遠(yuǎn)，可拋擲繩索或供漂浮的物品。如果不得不下水營救，應(yīng)借助于專用的浮力救援設(shè)備或船接近淹溺者。

雙人同時(shí)下水施救比單人施救更安全。多人手拉手下水救援常因脫手導(dǎo)致施救者溺斃的發(fā)生。切勿(qiēwù)跳水時(shí)將頭扎進(jìn)水里去救人。(2)第一(dìyī)目擊者救援第十三頁，共二十九頁。淹溺的救治救援時(shí)要注意，防止被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險(xiǎn)。如被抱住，不要(bùyào)相互拖拉，應(yīng)放手自沉，使溺水者手松開，再進(jìn)行救護(hù)。

對筋疲力盡的溺水者，救護(hù)者可從頭部接近；對神志(shénzhì)清醒的溺水者，救護(hù)者應(yīng)從背后接近；(3)專業(yè)人員(rényuán)的水中救援第十四頁，共二十九頁。淹溺的救治

先評估淹溺者存活的可能性。年齡、急救系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間、淡水或海水、水溫、目擊狀況對于淹溺者的存活判斷并不可靠，但都是影響預(yù)后的因素。冰水中發(fā)生淹沒(yānmò)可能會(huì)提高存活時(shí)間窗，因而需要延長搜救時(shí)間。不必要的頸椎固定可能影響氣道開放。深水區(qū)發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)的淹溺者時(shí)，可實(shí)施水中通氣，部分淹溺者對這一措施有反應(yīng)。如果沒有反應(yīng)，救生員需根據(jù)具體情況(如海面情況、到岸邊距離、是否有救援船或直升機(jī)等)決定：盡快將淹溺者帶往岸邊，還是繼續(xù)在原地實(shí)施水中通氣直到救援船或直升機(jī)到達(dá)接管復(fù)蘇。(3)專業(yè)(zhuānyè)人員的水中救援第十五頁，共二十九頁。淹溺的救治(4)岸邊救援(jiùyuán)

基礎(chǔ)生命支持應(yīng)遵循A--B—C—D順序，即開放(kāifàng)氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后平臥位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常規(guī)手法開放(kāifàng)氣道，給予吸氧。不應(yīng)為患者實(shí)施各種方法的控水措施。

現(xiàn)場營救應(yīng)盡一切可能，一旦(yīdàn)將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)(尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等)，均應(yīng)立即復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診科進(jìn)一步治療。第十六頁，共二十九頁。淹溺的救治確認(rèn)(quèrèn)無反應(yīng)呼救(hūjiù)并啟動(dòng)EMSSA/開放(kāifàng)氣道B/5次人工呼吸檢查有無生命跡象C/胸外按壓30：25-10sD/除顫第十七頁，共二十九頁。淹溺的救治確認(rèn)(quèrèn)無反應(yīng)呼救(hūjiù)并啟動(dòng)EMSSA/開放(kāifàng)氣道B/5次人工呼吸檢查有無生命跡象C/胸外按壓30：25-10sD/除顫判斷脈搏和呼吸限專業(yè)人士第十八頁，共二十九頁。淹溺的救治(4)岸邊救援(jiùyuán)

一旦將患者救上岸，應(yīng)在不影響心肺復(fù)蘇的前提(qiántí)下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現(xiàn)體溫過低(低于32℃)。

在CPR開始后盡快使用AED，應(yīng)脫離水源，將患者胸壁擦干，連上AED電極片，按照AED提示(tíshì)進(jìn)行電擊。當(dāng)患者躺在雪中或冰上時(shí)仍可以常規(guī)使用AED。第十九頁，共二十九頁。淹溺的救治

傷員蘇醒后應(yīng)速送醫(yī)院，途中不可中斷搶救，提倡邊轉(zhuǎn)移、邊搶救。輕度淹溺(yānnì)患者需在急診室留觀，中重度淹溺(yānnì)患者需入ICU病房，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療。

第二十頁，共二十九頁。淹溺的救治(5)高級(jí)生命(shēngmìng)支持

所有經(jīng)歷過淹溺的病人均應(yīng)常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。危重患者(huànzhě)一旦氣管插管成功，應(yīng)予妥善固定，及時(shí)吸引，維持氣道通暢。根據(jù)臨床情況給予保護(hù)性通氣預(yù)防ARDS。放置胃管減壓、常規(guī)檢查胸片/CT、心電圖、血?dú)夥治龅?，常?guī)治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)正常的血糖值、動(dòng)脈血氧飽和度、二氧化碳分壓。如果患者淹沒于污水中則考慮預(yù)防性使用抗菌素，如果明確有感染則應(yīng)給予廣譜抗生素治療。第二十一頁，共二十九頁。淹溺的救治(5)高級(jí)生命(shēngmìng)支持

對尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用(cǎiyòng)帶有儲(chǔ)氧氣囊的非再呼吸型面罩給予l0~15L/min高流量吸氧，使SpO2維持在94％~99％之間。如果氧療無效，淹溺者出現(xiàn)意識(shí)水平下降或發(fā)生心搏驟停，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。第二十二頁，共二十九頁。淹溺的救治(5)高級(jí)生命(shēngmìng)支持

部分淹溺患者的大動(dòng)脈搏動(dòng)極其微弱，此時(shí)脈搏檢查對于心臟驟停的判斷通常(tōngcháng)不可靠。如有可能，一些監(jiān)護(hù)設(shè)備如心電圖、呼吸末二氧化碳分壓、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查可幫助盡快明確心臟驟停的診斷。。大多數(shù)淹溺者會(huì)出現(xiàn)低血容量，此時(shí)需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量，無論海水或淡水淹溺，首先液體為生理鹽水。如果淹溺者低體溫，按照目標(biāo)體溫管理流程進(jìn)行處理。第二十三頁，共二十九頁。淹溺的救治(5)高級(jí)(gāojí)生命支持

當(dāng)考慮伴有心功能不全時(shí)，液體復(fù)蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時(shí)，超聲心動(dòng)結(jié)果可指導(dǎo)臨床決定如何使用正性肌力(jīlì)藥物和縮血管藥物。其他治療，如激素等。第二十四頁，共二十九頁。淹溺的救治(6)終止(zhōngzhǐ)復(fù)蘇

一些研究顯示被水淹沒的時(shí)間與死亡概率直接相關(guān)。5min死亡率為10％，10min為56％，25min為88％，>25min接近100％死亡率。提示預(yù)后有利的因素如下：水溫低于10℃、女性、3歲以上兒童、開始有效復(fù)蘇的時(shí)間<10min、快速恢復(fù)自主心跳、核心溫度<35℃、GCS評分大>6、瞳孔(tóngkǒng)有反應(yīng)。但是沒有哪個(gè)單一指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后。很多情況下現(xiàn)場做的決定到后來被發(fā)現(xiàn)是錯(cuò)誤的。第二十五頁，共二十九頁。淹溺的救治(6)終止(zhōngzhǐ)復(fù)蘇

在持續(xù)高級(jí)生命支持條件下30min內(nèi)未出現(xiàn)任何(rènhé)生命跡象可考慮終止復(fù)蘇。醫(yī)療人員亦可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長復(fù)蘇時(shí)間。第二十六頁，共二十九頁。淹溺的救治分級(jí)Glasgow表現(xiàn)預(yù)后A15警覺，意識(shí)完全接近100%存活B9~13淺昏迷，但對疼痛刺激有反應(yīng)；呼吸正常接近90%神經(jīng)系統(tǒng)無損害存活C6~8昏迷，對疼痛刺激不能喚醒；通常有呼吸異常接近70%存活C-15去皮層強(qiáng)直體位接近50%神經(jīng)系統(tǒng)無損害存活C-24去大腦強(qiáng)直（伸肌反應(yīng)伴有過多通氣和瞳孔散大＜50%神經(jīng)系統(tǒng)無損害存活C-33對疼痛刺激有反應(yīng)，軟癱；沒有自主呼吸＜5%存活(7)提示預(yù)后(yùhòu)的Glasgow評分第二十七頁，