何亮麻醉課件

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院何亮

麻醉學(xué)是研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，創(chuàng)造良好手術(shù)條件的一門學(xué)科。BRIEFHISTORY二、現(xiàn)代麻醉史⒈全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯：1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，次年Halstead將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。麻醉工作內(nèi)容臨床麻醉重癥監(jiān)測治療（ICU）急救復(fù)蘇疼痛治療

全身麻醉在麻醉藥經(jīng)吸入、靜脈、肌肉注射入體內(nèi)，使CNS受抑制產(chǎn)生神志消失、痛覺喪失、肌肉松弛稱為全身麻醉。"AndtheLordGodcausedadeepsleeptofalluponAdam,andheslept."TheFirstAnesthesiologist麻醉分類復(fù)合麻醉麻醉分類復(fù)合使用不同的麻醉藥物或麻醉方法全麻與硬膜外復(fù)合麻醉

靜吸復(fù)合麻醉硬脊聯(lián)合麻醉局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。pH離子化非離子化RNH.ClCl－

+RNH+RN+H+局部麻醉局麻藥藥理B.理化性質(zhì)和麻醉效能1）離解常數(shù)pKa越高，非離子化局麻藥越少，麻醉顯效時(shí)間越長。局部麻醉局麻藥藥理B.理化性質(zhì)和麻醉效能2）脂溶性3）血漿蛋白結(jié)合率越高麻醉效能越強(qiáng)越低越易發(fā)生中毒反應(yīng)局部麻醉局麻藥藥理C.局麻藥藥代動(dòng)力學(xué)吸收代謝藥物劑量作用部位局麻藥性能血管收縮藥酰胺類：肝微粒體酶酯類：血漿假性膽堿酯酶（血藥濃度）

局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因丁哌卡因離解常數(shù)pKa9.08.57.98.1脂溶性0.024.12.927.5血漿蛋白結(jié)合率％6766495麻醉強(qiáng)度112410最大劑量（mg）100060400150局部麻醉局麻藥藥理常用局麻藥比較局部麻醉局麻藥不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)超過一次限量誤注入血管內(nèi)注藥部位血供豐富耐受力下降血藥濃度超過閾值局麻藥毒性反應(yīng)預(yù)防措施中毒原因局部麻醉局麻藥不良反應(yīng)

臨床表現(xiàn)處理原則皮膚表現(xiàn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)瘙癢、蕁麻疹喉水腫，哮喘BP下降、休克1234停止用藥，吸氧抗組胺藥、皮質(zhì)激素、升壓藥呼吸循環(huán)支持心肺復(fù)蘇2.變態(tài)反應(yīng)表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)干（叢）阻滯椎管內(nèi)麻醉局部麻醉方法分類細(xì)粗局麻方法2)局部浸潤麻醉沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，使其在組織中阻滯神經(jīng)末梢局部麻醉局麻方法3)區(qū)域阻滯在手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥以阻滯小的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢局部麻醉局部麻醉臂神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)臂神經(jīng)叢阻滯頸叢阻滯局麻方法椎管內(nèi)麻醉一、解剖學(xué)基礎(chǔ)1、脊柱：4個(gè)生理彎曲2、三層韌帶：棘上、棘間、黃韌帶3、三層被膜：硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜4、兩個(gè)腔隙：硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔椎管內(nèi)麻醉

脊神經(jīng)體表節(jié)段性分布局麻方法椎管內(nèi)麻醉脊神經(jīng)感覺神經(jīng)阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯局麻藥二、生理影響痛覺消失肌肉松弛、呼吸抑制血管擴(kuò)張、低血壓局麻方法椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(spinalanesthesia)將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根、背神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分，產(chǎn)生麻醉作用，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱腰麻。局麻方法椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉適應(yīng)證

適用于2-3h以內(nèi)下腹部、盆腔、下肢、肛門及會(huì)陰部位的手術(shù)。

禁忌證

①神經(jīng)系統(tǒng)疾?、谛难芗膊、坌菘?、嚴(yán)重貧血及危重病人④脊柱畸形或局部感染⑤腹內(nèi)高壓⑥不合作的小兒及精神病患者。椎管內(nèi)麻醉麻醉方法⑴體位側(cè)臥、背部與手術(shù)臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝。⑵定位:腰椎3、4間隙。⑶穿刺技術(shù)：直入法、側(cè)入法⑷影響阻滯平面的因素：病人的體位、穿刺間隙、注藥方向及速度。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(spinalanesthesia)穿刺體位穿刺定位調(diào)節(jié)阻滯平面比重、體位、穿刺間隙、針吻指向、注藥速度和量局麻方法椎管內(nèi)麻醉術(shù)中血壓下降擴(kuò)容、升壓藥呼吸抑制吸氧，輔助呼吸惡心嘔吐尋找原因，藥物治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉局麻方法椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎神經(jīng)并發(fā)癥不良反應(yīng)和并發(fā)癥局麻方法椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯麻醉（epiduralanesthesia）適應(yīng)證：

除頭顱以外各部位手術(shù)禁忌證：

局部皮膚感染

凝血障礙

低血容量性休克局麻方法椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯麻醉（epiduralanesthesia）局麻方法局麻方法椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯麻醉影響阻滯范圍的因素穿刺部位及導(dǎo)管方向注藥量及速度局麻方法椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯麻醉并發(fā)癥（1）全脊麻

表現(xiàn)：呼吸麻痹、心動(dòng)過緩、血壓下降，甚至呼吸心跳驟停。

處理：氣管插管，快速輸液、麻黃素升壓。

預(yù)防：熟悉解剖，嚴(yán)格操作規(guī)程，不能省略“試驗(yàn)劑量”。局麻方法椎管內(nèi)麻醉硬膜外阻滯麻醉（2）血壓下降、心率減慢：交感神經(jīng)阻滯，小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管阻力降低，回心血量減少，血壓下降。平面高于胸4時(shí)，心交感神經(jīng)阻滯，心動(dòng)過緩。（3）呼吸抑制（4）惡心嘔吐（5）局麻藥毒性反應(yīng)（6）脊髓損傷、硬膜外膿腫、血腫。椎管內(nèi)麻醉骶管阻滯骶尾部硬膜外阻滯適應(yīng)證：肛門會(huì)陰部手術(shù)，泌尿外科手術(shù)，小兒手術(shù)。穿刺點(diǎn)：骶裂孔,骶尾韌帶。注藥：成人20~30ml，小兒1ml/kg.全身麻醉定義：

在麻醉藥經(jīng)呼吸道、靜脈、肌肉注射入體內(nèi)，使CNS受抑制稱為全身麻醉。表現(xiàn)：

意識痛覺消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱。麻醉深淺可控，與血藥濃度有關(guān)，無后遺癥。分類：吸入麻醉（inhalationanesthesia）靜脈麻醉（intravenousanesthesia）全身麻醉全身麻醉三要素TriadofGeneralAnesthesianeedforunconsciousnessneedforanalgesianeedformusclerelaxation吸入麻醉藥特點(diǎn)全身麻醉1.以氣態(tài)形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入大腦產(chǎn)生麻醉2.以最低肺泡有效濃度（MAC）衡量吸入麻醉藥強(qiáng)度3.油/氣分配系數(shù)影響麻醉強(qiáng)度4.血/氣分配系數(shù)影響麻醉可控性5.單一麻醉藥可以實(shí)施麻醉吸入麻醉（inhalationanesthesia）影響吸入麻醉因素吸入麻醉藥濃度

分鐘通氣量肺血流量MAC全身麻醉吸入麻醉（inhalationanesthesia）全身麻醉MAC代謝率血／氣CNS循環(huán)呼吸笑氣1050.0040.47＋±±恩氟醚1.72～51.9＋＋＋＋＋＋異氟醚1.30.21.4＋＋＋＋＋常用吸入麻醉藥比較全身麻醉靜脈麻醉藥特點(diǎn)經(jīng)靜脈通道進(jìn)入大腦產(chǎn)生麻醉麻醉誘導(dǎo)快對呼吸道無刺激無空氣污染全身麻醉硫噴妥鈉氯胺酮丙泊酚CNS催眠鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠循環(huán)系統(tǒng)↓↓↑↑/↓↓↓↓呼吸系統(tǒng)↓↓↓↓↓臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)、維持誘導(dǎo)、維持用量(mg/kg)4～61～2/5~81.5~2起效時(shí)間min10.5~1/5~80.5維持時(shí)間min15~2010~154～5靜脈麻醉（intravenousanesthesia）全身麻醉

肌肉松馳藥：

特點(diǎn)：肌肉松馳作用無鎮(zhèn)痛作用無催眠作用1942年筒箭毒堿(curare)首次應(yīng)用于臨床全身麻醉肌松藥作用原理神經(jīng)肌接頭示意圖全身麻醉藥物與神經(jīng)肌接頭后膜N2受體結(jié)合，引起運(yùn)動(dòng)終板持續(xù)去極化，從而阻斷了神經(jīng)肌接頭的沖動(dòng)傳遞，肌肉處于松弛狀態(tài)。肌松藥作用原理

本類藥物與Ach競爭神經(jīng)肌接頭的N2受體，阻斷Ach對N2受體的激動(dòng)作用而使骨骼肌松弛。去極化肌松藥非去極化肌松藥全身麻醉常用肌松藥比較插管劑量(mg/kg)起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(min)藥理特點(diǎn)琥珀膽堿1－1.50.5－110－15

肌肉震顫箭毒0.44－645－60

組胺釋放阿曲庫胺0.4－0.52－415－35Hoffman維庫溴胺0.05－0.071.5－425－30無組胺釋放全身麻醉保證足夠通氣量無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，不單獨(dú)使用吸入麻醉藥、某些抗生素、低體溫延長非去極化肌松藥作用時(shí)間。有組織胺釋放作用者慎用于哮喘、過敏體質(zhì)的病人。非去極化肌松藥可用新斯的明（+阿托品）拮抗。應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)全身麻醉氣管插管方法優(yōu)點(diǎn)保持呼吸道通暢防止誤吸和便于清除呼吸道分泌物便于實(shí)施呼吸道管理、輔助呼吸和控制呼吸減少呼吸道死腔、提高通氣效率全身麻醉喉鏡全身麻醉全身麻醉全身麻醉氣管插管并發(fā)癥損傷口腔、牙齒，喉頭水腫插管反應(yīng)導(dǎo)管扭折，單肺通氣肺部感染全身麻醉的實(shí)施誘導(dǎo)維持蘇醒全身麻醉全身麻醉

維持（Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復(fù)合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)全身麻醉常見并發(fā)癥反流與誤吸呼吸道梗阻通氣不足低氧血癥低血壓高血壓心率失常高熱、抽搐和驚厥蘇醒延遲疼痛的定義

疼痛是機(jī)體對有害刺激的主觀感受。

疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛1995年美國疼痛學(xué)會(huì)：第5大生命體征2001年歐洲及亞太疼痛論壇：

消除疼痛是患者的基本權(quán)利2004年IASP：

疼痛是一種疾病

麻醉科與疼痛治療疼痛科鎮(zhèn)痛1.痛覺感受器

能接受疼痛刺激的器官或組織：感覺神經(jīng)的游離端，終末神經(jīng)小體。傷害感受器、化學(xué)敏感性感受器疼痛的生理鎮(zhèn)痛疼痛的生理2.痛覺在末梢的傳導(dǎo)

根據(jù)電生理特性：A類（Aα、Aβ

、Aγ、Aδ）粗快有髓軀體傳入和傳出纖維B類(有髓)：自主神經(jīng)的節(jié)前纖維C類(無髓)：自主神經(jīng)的節(jié)后纖維

后根中的痛覺傳入纖維細(xì)慢鎮(zhèn)痛GTA粗C細(xì)+-++-閘門學(xué)說示意圖脊髓丘腦束疼痛刺激閘門大腦鎮(zhèn)痛疼痛的分類1.傷害性刺激性疼痛2.中樞性疼痛3.心理性疼痛4.行為性疼痛鎮(zhèn)痛疼痛治療的常用方法1、藥物療法

2、神經(jīng)阻滯療法

椎管內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥

3、電刺激療法

鎮(zhèn)痛控制疼痛的首選方法治療原則：口服用藥為主定時(shí)給藥癌痛病人按階梯給藥應(yīng)遵從用藥個(gè)體化的原則輔助用藥：鎮(zhèn)靜安眠藥，解除因疼痛帶來的焦慮、抑郁和煩躁等精神癥狀1、藥物療法鎮(zhèn)痛1、藥物療法WHO推薦的晚期癌痛治療——“三階梯治療”方案第一階梯用藥以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主，代表藥物為阿斯匹林，對乙酰氨基酚。第二階梯用藥以弱阿片類藥物為主。

代表藥物為可待因。第三階梯用藥以強(qiáng)效阿片類藥為主。

代表藥物為嗎啡，芬太尼。鎮(zhèn)痛2、神經(jīng)阻滯療法藥物：局麻藥、皮質(zhì)激素、神經(jīng)破壞藥特點(diǎn)：

1、