膀胱腫瘤模板

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日2012年3月5日 入院記錄主訴：間歇無痛性肉眼血尿*年月周.現(xiàn)病史：患者于*年月周無明顯誘因呈現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿為全程鮮紅暗紅血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、不規(guī)則（條索狀）血塊排出，伴腰舐部疼痛、全身骨痛.無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無發(fā)熱、頭暈、雙下肢水腫等.曾于**醫(yī)院就診，診斷為華予以**（具體用藥不詳）治療，無明顯緩解，自服“云南白藥膠囊”后感血尿癥狀略有緩解.為求進一步診治，來我院就診查尿慣例：紅細胞*個/高倍鏡，白細胞*個/高倍鏡；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，門診以“膀胱腫瘤”收入院.起病以來精神、飲食、睡眠欠佳，年夜即可，體重減輕*千克.既往史：平素體健，無“肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等沾染病史，無“高血壓、冠心病”史，無手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊.個人史：出身于原籍，無血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他處所病或沾染病流行地域，無煙酒嗜好史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認冶游史.婚姻史：24歲結(jié)婚，配偶體健，性生活和諧；未婚；喪偶.月經(jīng)生育史：*,月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史；男性患者.家族史：父母、兄弟、姐妹體健 ，家族中無類似患者.無沾染創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日性疾病、遺傳性疾病家族史.體格檢查體溫C脈搏次/分 呼吸次/分 血壓/mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，查體合作.皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常 ，無皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸.毛發(fā)分布正常.淋湊趣： 耳前、耳后、枕后、頜下、須下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、月國窩淋湊趣無腫年夜 .頭部：頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕.眼： 眼臉無水腫，臉結(jié)合膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等年夜等圓直徑 3~4mm,對光反射、集合反射存在.耳：聽力佳，耳廓正常，外耳無分泌物，乳突無壓痛.鼻： 外形正常，通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛.口腔：口唇紅潤，粘膜無潰瘍，（無koplik斑），舌紅苔白伸舌居中，牙列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫年夜，發(fā)音正常.頸部：無抵當，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫年夜.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日胸部： 胸廓對稱無畸形，(女)胸式呼吸為主，乳房正常對稱，無硬節(jié).(男)無男乳女化.呼吸節(jié)律規(guī)整.肺臟：視診：呼吸運動兩側(cè)相等，肋間隙正常.觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語震無明顯分歧，無胸膜摩擦感.叩診：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第*肋間，肩胛下角線第X肋間，左側(cè)肩胛線第*肋間，移動度約*cm.聽診：呼吸規(guī)整，呼吸正常，無異常呼吸音，無干濕性啰音語音傳導傳導正常，無胸膜摩擦音.心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第X肋間左鎖骨中線內(nèi)(外)*(0.5~1.0)cm,搏動范圍直徑約*(2.0~2.5)cm.觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動 ，心尖搏動同上叩診： 心臟相對濁音界如下右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)2-3n2-32-3m3-4IV5~6V7-9左鎖骨中線距前正中線8~10cm心界不年夜.聽診：心率XX次/分，心律齊，無額外心音，A2>P2(P2>A2)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音 .創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日模動脈：脈率X次/分，搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細、水沖脈，血管壁彈性正常.TOC\o"1-5"\h\z周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音 .腹部：視診：腹對稱，豐滿，（男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無怒張無皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動涉及腫物隆起 .觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫 ，肝、脾和腎未觸及，Murphy征陰性.叩診：無移動性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在.肝上界在右側(cè)鎖骨中線第X肋間，雙腎區(qū)無叩痛.聽診：腸鳴音正常，X次/分.無血管雜音.肛門直腸：無肛裂、脫肛、痿管和痔瘡 ，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄及壓痛.外生殖器：見?？魄闆r.脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛.四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關節(jié)活動不受限.神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常.未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征.專科情況雙側(cè)肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未觸及，雙腎區(qū)無叩創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，沿雙側(cè)輸尿管走形區(qū)域無壓痛，未觸及腫塊，恥骨上膀胱區(qū)無充盈，無壓痛，陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出.雙側(cè)精索無靜脈曲張.陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫年夜，質(zhì)地適中，無觸痛.雙側(cè)附睪正常，肛門指診：前列腺年夜約長5cm寬5cm,中央溝淺，質(zhì)韌，無結(jié)節(jié)，概況光滑，無壓痛，肛門括約肌張力正常，未觸及異常包塊，指套無血染.輔助檢查門診（某院）某年某月某日：尿慣例；B超初步診斷 膀胱腫瘤 最后診斷：住院醫(yī)師： 住院醫(yī)師：主治醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2012年3月5日首次病程記錄患者，男女，*歲，因“間歇無痛性肉眼血尿*年月周”入院.病例特點1、患者于*年月周無明顯誘因呈現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿 ，為全程鮮紅暗紅血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、不規(guī)則（條索狀）血塊排出，伴腰舐部疼痛、全身骨痛.無尿頻、尿急、尿痛、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日排尿困難，無發(fā)熱、頭暈、雙下肢水腫等.曾于**醫(yī)院就診，診斷為華予以**（具體用藥不詳）治療，無明顯緩解，自服“云南白藥膠囊”后感血尿癥狀略有緩解.為求進一步診治，來我院就診查尿慣例：紅細胞*個/高倍鏡，白細胞*個/高倍鏡；B超示：膀胱內(nèi)實質(zhì)性占位病變，門診以“膀胱腫瘤”收入院.起病以來精神、飲食、睡眠欠佳，年夜即可，體重減輕*千克.2、既往史：平素體健，無“肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等沾染病史，無“高血壓、冠心病”史，無手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊.3、體格檢查：體溫C,脈搏次/分，呼吸次/分，血壓/mmHgt申志清楚，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作.全身皮膚無黃染，無瘀斑、瘀點，淺表淋湊趣未捫及.頭顱無畸形，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜不黃，乳突無壓痛.無鼻翼煽動，口唇無發(fā)絹,口腔黏膜無潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不年夜.頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫年夜.胸廓對稱，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛.雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不擴年夜，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音.腹平，未見腸型蠕動波，腹軟，未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常.脊柱無側(cè)彎，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出.肛門及外生殖器見專科情況.4、?？魄闆r：雙側(cè)肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，沿雙側(cè)輸尿管走形創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日區(qū)域無壓痛，未觸及腫塊，恥骨上膀胱區(qū)無充盈，無壓痛，陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出.雙側(cè)精索無靜脈曲張.陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫年夜，質(zhì)地適中，無觸痛.雙側(cè)附睪正常，肛門指診：前列腺年夜約長5cm寬5cm,中央溝淺，質(zhì)韌，無結(jié)節(jié)，概況光滑，無壓痛，肛門括約肌張力正常，未觸及異常包塊，指套無血染.5、輔助檢查：初步診斷：膀胱腫瘤診斷依據(jù)：.病史：老年男女性，間歇無痛性肉眼血尿*年月周，為全程血尿..體格檢查：下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊 ，堅硬，排尿后不用退.外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無畸形、紅腫.膀胱雙合診：未查及明顯異常.腰腹部無膨隆，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管點無壓痛..輔助檢查：尿慣例：紅細胞*個/高倍鏡，白細胞*個/高倍鏡；B超示：膀胱內(nèi)實質(zhì)性占位病變.鑒別診斷：1、尿路感染：常有尿頻、尿急、尿痛，可有肉眼血尿、發(fā)熱等.抗炎治療有效，B超、尿培養(yǎng)等有助鑒別.2、膀胱結(jié)石：可有血尿 ，但可伴排尿中斷，B超、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日KUB+IVU及膀胱鏡中可排外.3、腎盂輸尿管腫瘤：可有無痛性血尿 ，血塊呈條索狀，靜脈尿路造影、B超、CT.等有助于鑒別.、良性前列腺增生：亦可呈現(xiàn)血尿，增生的前列腺組織可突入膀胱，但前列腺增生為老年男性，有進行性排尿困難癥狀，行膀胱尿道鏡可助鑒別.診療計劃：.行KUB+IVUCT膀胱鏡檢查、尿月落細胞檢查等..明確手術風險及禁忌癥，需要時限期手術治療.醫(yī)師簽名：術前小結(jié)簡要病情：患者女「歲，因“間歇無痛性肉眼血尿*年月周”入院，血尿為全程血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、血塊排出，伴腰舐部疼痛.無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無發(fā)熱、頭暈等.術前診斷：膀胱腫瘤診斷依據(jù)：輔查B超示膀胱壁增厚、毛糙，CT示，膀胱鏡，尿脫落細胞查見腫瘤細胞.手術指征：尿脫落細胞查見腫瘤細胞 ，膀胱鏡取活檢病理學證實惡性腫瘤，無手術絕對禁忌.擬行手術名稱和方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術 ^創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日擬行麻醉方式：連續(xù)硬膜外注意事項：今日22時禁食.手術者術前檢查患者相關情況：患者一般情況可 ，情緒穩(wěn)定.術前準備情況：已簽訂手術同意書，術前準備已完善.醫(yī)師簽名：術前簽字患者因病于*年*月*日入我院*科.根據(jù)患方所訴病情、存在的癥狀及有關檢查，術前擬診斷為：***,擬行***手術，到達（診斷/治療）目的.手術是一種高風險、高難度的治療方法 .鑒于現(xiàn)今醫(yī)學技術水平的限制和患者個體特異性、病情的不同及年齡等因素，絕對平安又沒有風險的手術是不存在的 .又由于已知和無法預見的原因，本手術有可能發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處置的意外情況.即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下 ，手術仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險：.麻醉過程中，可能發(fā)生呼吸、心臟驟停等意外危險..手術過程中，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素 ，可能發(fā)生術中難以控制的出血，并有損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術中發(fā)現(xiàn)病變不能切除 ，則行姑息性手術或僅做探查..術后可能發(fā)生切口感染、化膿、痿或竇道形成 ，切口不愈創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日合，組織和器官粘連，術后再出血或再次手術的可能以及心、肝、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或疾病自己發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸..入鏡困難，無法微創(chuàng)手術，改開放手術可能（膀胱部份切除）.術中、術后呈現(xiàn)心、肺、腦等重要器官栓塞風險 ..術中、術后出血及其他意外再次手術^.術后尿痿、尿道狹窄、尿失禁、睪丸附睪炎、性功能異常等..術中占位組織切除不完全，術后復發(fā)、惡化、轉(zhuǎn)移可能，切除組織性質(zhì)以術后病檢為準..術后需留置尿管、膀胱沖刷，可能招致感染..術中需使用一次性等離子電切環(huán).醫(yī)患雙方的共識：醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中 ，必需嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部份規(guī)章和診療護理規(guī)范 ，恪守醫(yī)療服務職業(yè)品德.雙方已充沛了解該手術方法的性質(zhì)、合理的預期目的、危險性、需要性、需要性和呈現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及利弊；對其中的疑問 ，已獲得經(jīng)治醫(yī)師的解答.經(jīng)自主選擇同意已擬定的手術方案.本同意書經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效 .其內(nèi)容為雙方真創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日實意思的暗示，并確認醫(yī)方已履行了告知義務 ，患方已享有知情、選擇及同意權的權利，將受到我國有關法律的呵護.本同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份.患者或近親屬或法定代辦署理人簽字： 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師簽字：手術記錄手術日期：術前診斷：膀胱癌術中診斷：膀胱癌手術名稱：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術 .手術者及助手：麻醉方式：連續(xù)硬膜外手術經(jīng)過：1、麻醉滿意后，截石位，慣例消毒鋪巾.2、電切鏡順利進入膀胱，見雙側(cè)輸尿管開口清晰，無噴血等異常膀胱三角區(qū)有血凝塊.3、膀胱前壁見一帶蒂菜花狀新生物 ，約2x2cm2年夜小，概況出血、壞死，行等離子電切切除新生物，距新生物基底周圍約0.5cm切至深肌層.4、充沛止血，沖刷膀胱分次收集標本.5、術畢留置F20三腔氣囊尿管并繼續(xù)沖刷膀胱，色清.6、送患者安返病房，切除膀胱腫瘤組織予患者家屬過目后送病檢術中呈現(xiàn)情況及處置：麻醉良好 ，手術過程中無閉孔神經(jīng)反射 ，創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日患者生命體征平穩(wěn)，手術順利.術中出血5ml,未輸血.術后首次病程記錄手術時間：術中診斷：膀胱癌麻醉方式：連續(xù)硬膜外手術方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術 .手術簡要經(jīng)過：麻醉滿意后，截石位，慣例消毒鋪巾.電切鏡順利進入膀胱，見雙側(cè)輸尿管開口清晰，無噴血