中專護(hù)理流行性出血熱課件幻燈片

1第三節(jié)

腎綜合征出血熱

（流行性出血熱）

2概述是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、充血、出血、休克和急性腎衰。流行廣泛，呈世界性分布，我國(guó)為高發(fā)疫區(qū)病原學(xué)特點(diǎn)病原體-

漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負(fù)性單鏈RNA病毒?！?0個(gè)血清型，我國(guó)主要為漢坦病毒（Ⅰ型）、漢城病毒（Ⅱ型）。對(duì)熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。4流行病學(xué)

宿主動(dòng)物：嚙齒類，鼠、貓、狗、兔傳染源：鼠為主要傳染源，我國(guó)主要以黑線姬鼠、褐家鼠。人不是主要傳染源5流行性出血熱的主要宿主動(dòng)物黑線姬鼠褐家鼠7人群易感性人群普遍易感，并以顯性感染為主本病隱性感染率低感染后大多發(fā)病并獲得終身的免疫力8

流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國(guó)災(zāi)情最重，分布廣泛。有季節(jié)性：野鼠傳播者以11月～次年1月為高峰季節(jié)。家鼠傳播者3～5月為高峰。人群分布特點(diǎn)：以青壯年為主，此與接觸傳染源的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。9HFRS的世界分布圖10中國(guó)的HFRS疫情分布陜西湖北安徽江西11流行的季節(jié)性四季均可發(fā)病姬鼠型疫區(qū)：

11月～1月：流行大高峰

5～7月份:流行小高峰家鼠型疫區(qū)：以3~5月為高峰混合型疫區(qū)：冬、春季均出現(xiàn)流行高峰12人群分布特點(diǎn)男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:116～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%農(nóng)民占發(fā)病的80%13HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子14臨床表現(xiàn)

典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過(guò)程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過(guò)

本病的潛伏期為7～14d（5～46d）

15（一）發(fā)熱期⑴發(fā)熱：特點(diǎn)：多急性起??；稽留熱和馳張熱多見

持續(xù)4～6days體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。⑵全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)，胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐腹瀉等），精神、神經(jīng)癥狀。16（3）毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：皮膚、黏膜充血、出血、滲出水腫

充血：三紅(顏面、頸、胸潮紅)，酒醉貌

水腫：三腫(球結(jié)膜、眼瞼、面部水腫)

出血：皮膚黏膜出血，腔道出血。⑷腎損害：早期出現(xiàn)蛋白尿，短期內(nèi)尿蛋白變化大，管型、細(xì)胞。

腎損害腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管變性壞死、阻塞腎間質(zhì)水腫、出血腎臟內(nèi)分泌功能紊亂19

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血20（二）低血壓休克期病程第4～6days,多在發(fā)熱末期或熱退時(shí)出現(xiàn)心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時(shí)

至3天持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克21（三）少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜500ml),無(wú)尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥22尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重23少尿期

急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病

高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等24（四）多尿期

多在病程第9～14d，持續(xù)7d～14日。根據(jù)尿量(2L/d)及氮質(zhì)血癥等物質(zhì)的滲透性利尿作用，尿量開始逐漸增加可分為三期:移行期：尿量由第日500ml增加至2000ml，但尿素氮及肌酐等反而上升，癥狀加重。多尿早期：第日尿量超過(guò)2000ml，氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。多尿后期：每日尿量超過(guò)3000ml，氮質(zhì)血癥逐漸好轉(zhuǎn)，精神、食欲逐漸恢復(fù)?？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克25（五）恢復(fù)期癥狀消失,食欲、體力恢復(fù)24h尿量恢復(fù)至2L/d以下,癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)。后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退應(yīng)特別注意：重癥病人熱退后病情反而加重！26并發(fā)癥腔道出血:表現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、陰道出血、以及肺出血等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦膜炎,腦炎,腦水腫肺水腫ARDS:國(guó)外有以此為主要臨床表現(xiàn)的出血熱心衰性肺水腫自發(fā)性腎破裂繼發(fā)感染：常見消化道、呼吸道、泌尿道感染及敗血癥等。其他：肝臟損害、心臟損害等。27實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血小板減少異型淋巴細(xì)胞增多（二）尿常規(guī)尿蛋白：早期即可有管型、紅細(xì)胞（三）血液生化

BUN、Cr，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，部分病人ALT升高（四）凝血功能血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間（五）免疫學(xué)特異性抗體29治療

以綜合治療為主，強(qiáng)調(diào)早期治療和預(yù)防性治療治療原則：“三早一就”早發(fā)現(xiàn)早休息早治療就近治療把好“四關(guān)”：休克、出血、腎衰、感染30發(fā)熱期

1.抗病毒利巴韋林1g/d靜滴，3～5天。2.減輕外滲降低血管通透性：給予路丁,維生素C（vitC）;

平衡鹽液(復(fù)方醋酸鈉液）；提高血漿滲透壓：20%甘露醇靜滴。3.改善中毒癥狀物理降溫為主，地塞米松靜滴。4.預(yù)防DIC低分子右旋糖酐、丹參31低血壓休克期

.積極補(bǔ)充血容量：

早期、快速、適量晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。膠體:低右、甘露醇、血漿白蛋白

2.糾正酸中毒：5%NaHCO33.

改善微循環(huán):血管活性藥物及皮質(zhì)激素32少尿期治療1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)格控制入量，維持水電、酸堿平衡，減少蛋白分解。原則是量出為入，寧少勿多。2.

促進(jìn)利尿：甘露醇，速尿。3.導(dǎo)瀉及放血療法：后者已少用.4.透析療法：指征:

少尿或無(wú)尿1天;BUN>28.6;BUN/日增加>7.14mol/L;K+>6mol/L;出現(xiàn)高血容量，肺水腫，腦水腫伴極度煩躁不安。33多尿期

多尿后期，主要是以維持水和電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染，對(duì)癥治療恢復(fù)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：高糖、高蛋白、高維生素休息，體育鍛煉，定期復(fù)查腎功能34預(yù)防

管理傳染源：防鼠、滅鼠是預(yù)防本病的關(guān)鍵切斷傳播途徑：進(jìn)入疫區(qū)或野外工作人員應(yīng)按要求戴口罩，穿“武警服”，系好領(lǐng)口、袖口等，并避免被鼠類咬傷。還應(yīng)注意防螨、滅螨。提高人群特異性免疫力：注射疫苗螨蟲二、流行病學(xué)

宿主動(dòng)物與傳染源：主要宿主動(dòng)物是嚙齒類，鼠為主要傳染源，我國(guó)主要以黑線姬鼠、褐家鼠為主要宿主動(dòng)物與傳染源。人不是主要傳染源。

傳播途徑：呼吸道傳播（最重要途徑）、消化道傳播、接觸傳播、垂直傳播、蟲媒傳播。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施1.組織灌注量改變與全身廣泛小血管損害、血漿外滲；出血；后期并發(fā)DIC有關(guān)。（1）休息早期絕對(duì)臥床休息，過(guò)多活動(dòng)可加重血漿外滲和組織臟器的出血。（2）病情觀察

密切觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化觀察充血、滲出及出血的表現(xiàn)：如“三紅”、“三痛”的表現(xiàn)；皮膚瘀斑的分布、范圍及有無(wú)破潰出血等；有無(wú)嘔血、咯血、便血；有無(wú)低血壓休克表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降、脈細(xì)速、冷汗、尿少等。了解化驗(yàn)結(jié)果：若有血小板進(jìn)行性減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，常預(yù)示病人出現(xiàn)DIC，多預(yù)后不良。記錄24h出入量。（3）配合搶救，防止并發(fā)癥

快速補(bǔ)充血容量:

應(yīng)迅速建立靜脈通道判斷輸入液體量是否適中的指標(biāo)： 收縮壓達(dá)90～100mmHg； 脈壓差＞26mmHg； 心率≤100次/分鐘；微循環(huán)障礙解除； 紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容接近正常?？焖贁U(kuò)容時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。遵醫(yī)囑補(bǔ)堿，使用血管活性藥等。（4）給予吸氧，注意保暖。（5）對(duì)各部位的出血進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。2.潛在并發(fā)癥急性腎衰竭（1）病情觀察：尿液的量及尿常規(guī)等變化嚴(yán)格記錄24h出入量判斷是否出現(xiàn)氮質(zhì)血癥：癥狀、血尿素氮、肌酐的檢查結(jié)果注意有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂（2）飲食護(hù)理：少尿、氮質(zhì)血癥病人嚴(yán)格限制的食物：含鈉和鉀豐富及蛋白質(zhì)液體的入量：按“量出為入，寧少勿多”的原則后期尿量增多補(bǔ)液最好以口服為主應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物多食含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子等進(jìn)食困難者：靜脈補(bǔ)液及適量補(bǔ)鉀和鈉鹽（3）用藥護(hù)理：少尿期：注意控制輸液量和速度；觀察有無(wú)高血容量綜合征的表現(xiàn)；行導(dǎo)瀉療法：準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量、性質(zhì)；觀察利尿治療的效果和藥物副作用，維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)透析病人給予相應(yīng)護(hù)理。多尿期：注意水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)性休克和低鈉、低鉀癥狀。（4）心理護(hù)理：醫(yī)