楊春蓮內(nèi)鏡中心課件

內(nèi)鏡中心楊春蓮內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作與感染控制主要內(nèi)容內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范與感染控制一、內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染從1974－1987年，全球共報道84例內(nèi)鏡導致的沙門氏菌感染；1974－1993年全球共報道45例內(nèi)鏡相關(guān)銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對病毒感染的確定非常困難。Morris等曾報道2個由內(nèi)鏡傳播HBV的病例。Bronowicki等報道2例患者接受結(jié)腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過檢查。國內(nèi)內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的文獻報道較少。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播Patient-to-patienttransmissionofhepatitisCvirusduringcolonoscopy.

<結(jié)腸鏡操作所引起的丙肝病毒在患者和患者之間的交叉感染>---新英格蘭的醫(yī)學雜志發(fā)表．1997;337：237-240

（1995年3月16日）

患者Ａ（ＨＣＶ＋）

10:10-10:30

大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｂ

11:00-11:30大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｃ

12:00-12:30大腸息肉切除

患者之間的處置：10分鐘

清洗液浸泡→使用一次性清潔布擦干外部→鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗→用水沖洗干凈→２％戊二醛5分鐘處理→水洗后干燥

（活檢鉗同樣使用２％戊二醛浸泡消毒和水洗處理）

1995年11月:使用肝活檢和PCR（聚合酶鏈式反應(PolymeraseChainReaction)，簡稱PCR，是一種分子生物學技術(shù)，用于放大特定的DNA片段。可看作生物體外的特殊DNA復制。）法對遺傳基因檢查時發(fā)生了患者A傳染給患者B和C的交叉感染事件被確認

鉗子孔道沒用使用毛刷刷洗被推定為事件的原因。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播機制Mechanismsoftransmissioncanbefurtherdividedintothesebroadareas:1.Proceduralerrorsinthemeticulouscleaninganddisinfection

清洗消毒程序錯誤oftheendoscope,leadingtoretainedmicroorganismsontheendoscope.Theseorganismsmayaccumulateinthecrevicesandjointsoftheinstruments.2.Insufficientexposuretime暴露于化學消毒劑的時間不夠toliquidchemicalgermicides(LCGs)oruseofinappropriatedisinfectantsolutions.3.Improperuseofautomatedendoscopereprocessingequipment（自動清洗消毒機使用不正確）.4.Contaminatedwaterbottles

（水瓶和灌流液被污染）andirrigatingsolutions.5.Inadequatedryingandimproperstorage（不合適的干燥和儲存）ofendoscopesafterreprocessing.

感染途徑內(nèi)鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴，其常見的感染途徑有三個：患者—患者帶有傳染性疾病的患者使用過的內(nèi)鏡/附件其他患者患者—醫(yī)護人員患者醫(yī)護人員機會性感染：多為條件致病菌引起，最常見為內(nèi)鏡檢查后細菌移位造成的菌血癥

患者體液

手工洗消被感染的內(nèi)鏡

檢查過程中的怎次感染

影響內(nèi)鏡洗消的主要因素預約就診患者多，內(nèi)鏡數(shù)量少；內(nèi)鏡消毒設(shè)備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢和時間在洗消設(shè)備上投入；中小醫(yī)院醫(yī)護人員對消毒的意識比較淡漠

《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》自實施以來，極大地促進了各類內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全國開展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年活動中該規(guī)范作為對醫(yī)療機構(gòu)檢查的權(quán)威依據(jù)。中國

影響最大、應用最廣泛的是2003年有10個專業(yè)學會共同制定的軟式消化內(nèi)鏡消毒處理多學會共同指南，其中34條有非常重要原則性指導意義1、美國軟式胃腸道內(nèi)窺鏡再處理的多協(xié)會指南（2003版）----美國胃腸道內(nèi)窺鏡檢查和感染控制及醫(yī)院流行病學會2、美國軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程(2007版)--胃腸病護士學會美國英國英國胃腸道內(nèi)窺鏡設(shè)備去污染BSG指南（2008版）--英國胃腸道疾病內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會歐洲

歐洲ESGE-ESGENA消化道內(nèi)窺鏡檢查中的清潔和消毒指南（2008版）--歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會指南委員會澳大利亞澳大利亞內(nèi)窺鏡檢查的感染控制(2003年第2版)--澳大利亞胃腸協(xié)會和澳大利亞胃腸護士學院世界胃腸病學組織強調(diào)了要用2%戊二醛浸泡消毒至少5～10min,在消毒之前可應用清洗機，但不能代替手工洗刷的全部工作等內(nèi)容；后來又多次做過修改。世界胃腸病學組織內(nèi)鏡消毒操作指南（2005年版）--世界胃腸病學組織WGO-OMGE/OMED盡管這些“指南”或“規(guī)范”對醫(yī)療機構(gòu)都是強制性的，然而，世界各國，無論美國、德國、日本，還是印度、中國，均存在著執(zhí)行指南、規(guī)范不夠嚴格的情況，而且發(fā)現(xiàn)的問題也有共同和相似之處，如普遍存在清洗消毒設(shè)備不全、消毒時間不夠、內(nèi)鏡孔道處理不當?shù)葐栴}。規(guī)范實際應用情況我國仍存在以下問題：由于醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)鏡清洗消毒重視不夠，對內(nèi)鏡導致疾病傳播的意義認識不清，而且醫(yī)院也存在一些客觀的原因，導致在內(nèi)鏡室的軟硬件投入方面不足，人員、設(shè)備設(shè)施不足使用。表現(xiàn)為:對《規(guī)范》中內(nèi)鏡清洗消毒的流程執(zhí)行不嚴格；對管道清洗和內(nèi)鏡附件清洗消毒滅菌不重視；酶洗液的正確使用率低；消毒時間不足；操作人員清洗消毒知識與感染控制知識培訓力度不夠；監(jiān)督監(jiān)測措施不到位。規(guī)范實際應用情況解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對全國21個省、直轄市80余家醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查顯示:專門設(shè)有洗消人員的省級醫(yī)院只占到38.9%，市級醫(yī)院占20%；省級醫(yī)院每天堅持監(jiān)測戊二醛濃度的達92.9%，市級醫(yī)院每天監(jiān)測戊二醛濃度的達78.8%，而大部分縣級醫(yī)院不對戊二醛進行監(jiān)測；上下消化道內(nèi)鏡分開洗消，省級醫(yī)院占88.2%，市級醫(yī)院占90.9%，縣級醫(yī)院占50%；各級醫(yī)院內(nèi)鏡生物學定期監(jiān)測率，在省級醫(yī)院達到要求的占88.9%，市級醫(yī)院占82.9%，縣級醫(yī)院占75%清洗消毒水平參差不齊，差距較大。1．內(nèi)鏡清洗消毒人員更換頻繁，相關(guān)知識和技術(shù)培訓不足。2．內(nèi)鏡診療室房間數(shù)量和面積不足，或布局不合理，導致清洗消毒與診療區(qū)不能分開，易造成交叉污染。3．內(nèi)鏡數(shù)量不足，大部分科室內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備及物品不足，尤其是沒有配備專用清洗消毒機（或槽），達不到規(guī)范要求。Pre-cleaning

（預清洗）

pre-cleanimmediately（立即）

Cleaning(清洗)

alwaysperformleaktesting

（測漏）andblocktestingbeforeimmersingtheendoscopeinadetergentorsoapsolutionasthismayhelppreventexpensiverepairslaterRinsing(漂洗,沖洗)

alwaysrinsebetweencleaninganddisinfection

Disinfection(消毒)

alwaysimmersetheendoscopeandvalvesinadisinfectantsolutionofprovenefficacy

alwaysirrigateallchannelswithasyringeuntilairiseliminatedtoavoiddeadspaces

（避免死腔）alwaysobservethemanufacturer‘srecommendationregardingtheminimumcontacttimes

（最小接觸時間）andcorrecttemperatureforthedisinfectionsolutionalwaysobservethemanufacturer'srecommendationsregardingcompressedairvaluesalwaysremovethedisinfectionsolution

（用壓縮空氣去除消毒液）byflushingairbeforerinsingalwaysdeterminewhetherthedisinfectantsolutionisstilleffective（檢測消毒液濃度）

bytestingitwiththeteststripprovidedbythemanufacturer主要流程/endoscope-disinfection.htmlFinalrinsing(終末漂洗)alwaysdiscardtherinsewateraftereachusetoavoidconcentrationofthedisinfectantandthusdamagetomucosaneverusethesamecontainerforthefirstandfinalrinsing（漂洗和終末漂洗不要用同一容器）Drying(保存前干燥)alwaysdrytheendoscopeproperlybeforestoragetopreventmicroorganismgrowthintheendoscopechannelsStorage(保存)

neverstoreina

transportcontainer不要保存在運輸容器中主要流程/endoscope-disinfection.html1.ManualCleaning手工清洗Manualcleaningiscompletedimmediatelyafterwithdrawal（立即床旁手工清洗）oftheendoscopefromthepatientandisusuallydonewithwater,brushing,and/orenzymaticdetergents.WashingoftheexterioroftheendoscopeandwashingorbrushingWashingoftheexterioroftheendoscopeandwashingorbrushingtheinteriorchannelsandvalvespreventsbuildupoforganicdebrisanddecreasesthebioburden,ordegreeofmicrobialcontamination,inGIendoscopesby4logs,or99.99%.通過清洗可以使微生物污染平均減少到

4log（99.99％）Theimportanceofthemanualcleaningstepiswidelyacknowledgedinallpublishedguidelinesandcannotbeoveremphasized.Withoutadequatemanualcleaning,retainedbiofilmonthesurfaceorinthechanneloftheendoscopecanpreventfurtheradequatedisinfection,regardlessofthemethodused.沒有充分的手工清洗，殘留在內(nèi)鏡表面和孔道的生物膜將阻礙下一步的消毒效果（不論采用何種消毒方法）清洗是最重要的過程，清洗不徹底，消毒效果也不理想2.High-LevelDisinfection高水平消毒High-leveldisinfectionisthecurrentstandardforthereprocessingofendoscopes.Itisdefinedasthedestructionofallmicroorganisms定義：殺死所有微生物（不含芽孢）(vegetativebacteria,viruses,fungi,mycobacteria,andsome,butnotall,bacterialspores).Analternativedefinitionofhigh-leveldisinfectionisareductioninthebacterialconcentrationof106,or6logs.另一個定義：使微生物污染減少到（99.9999％）High-leveldisinfectionrequirescompleteimmersion需要完全浸泡到消毒劑中oftheendoscopeinthedisinfectingsolutionunderspecifiedconditions.Potencytesting消毒劑效果監(jiān)測至關(guān)重要iscrucialtothesuccessfuluseofLCGs.內(nèi)鏡的消毒劑GA，OPA，過氧乙酸對所有微生物有效，并且在血液等有機物存在的情況下，其消毒效果不會變?nèi)?。因此這些高效消毒劑，適用于內(nèi)鏡消毒。因為次氯酸鈉具有金屬腐蝕性，同時會受到污物（有機物）的影響，使消毒效果減弱。所以不適于內(nèi)鏡消毒。碘伏，酒精等也不適于內(nèi)鏡消毒。

其原因是，碘伏具有很強的粘著性，無法使管腔內(nèi)達到充分消毒；同GA相比較，抗菌力弱。如被酒精長時間浸泡的話，鏡頭連接部分容易發(fā)生劣化。但是，酒精適用于內(nèi)鏡表面的檫拭，消毒后的管腔內(nèi)面的清的沖洗。使用GA，OPA及過氧乙酸時，應注意避免直接接觸此類消毒劑，同時應注意避免接觸到這些消毒劑的氣溶膠。近年，酸性氧化電解水也被用于消化內(nèi)鏡的消毒。當內(nèi)鏡表面上的有機物過多時，酸性氧化電解水容易失活。用手清洗時，存在無法將有機物去除干凈的可能性，因此在使用酸性氧化電解水時要格外注意。

3.Rinsing漂洗RinsingtheendoscopethoroughlyafterreprocessingwithanLCGiscriticalinpreventingresidualgermicidefromcontactingtheGImucosaofsubsequentpatients.殘留的消毒劑對病人胃腸黏膜產(chǎn)生危害Recommendationsforrinsingsuggestthatitisdonewithfiltered(through0.2-mmpores)orsterilewatertodecreasetheriskofmicroorganismsbeingreintroducedintotheendoscopeafterhigh-leveldisinfectionhasbeencompleted.終末漂洗用過濾水或無菌水Tapwater（水龍頭水有菌）maycontainPseudomonas,mycobacteria,orothermicroorganisms.4.Drying/Storage干燥/保存Thefinalstepinthereprocessingprocedureisdrying,using70%to90%ethylorisopropylalcohol（乙醇或異丙醇壓縮空氣）andforcedairdrying.Thisstepeliminatesresidualwaterthatmaybetrappedinthechannelsoftheendoscope,wheresuchstandingwatermayprovideasuitableenvironmentforthemultiplicationofmicroorganisms.Althoughtheneedforthoroughdryingafterreprocessing（清洗消毒后徹底干燥）isnotstressedinallguidelines,manyconsiderthisstepasimportanttothepreventionofnosocomialinfectionascleaningandhigh-leveldisinfection.Endoscopesshouldbestored

withoutcoiling（保存在通風良好的鏡柜里，不能卷曲保存）inawell-ventilatedcloset.Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14內(nèi)鏡保管（日本規(guī)范）

拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后,將內(nèi)鏡保管在保管庫.

內(nèi)鏡的管腔內(nèi)如有水分殘留時,在保管期間細菌會繁殖,所以應充分將內(nèi)鏡管腔進行干燥。因此，要拆下送氣/送水瓶,吸引按鈕,鉗子栓等之后,掛在架子上進行保管。并且，保管庫內(nèi)的紫外線殺菌燈，在其構(gòu)造上效果不是太充分，同時對眼睛也有危害?？紤]其對內(nèi)鏡的影響，紫外線燈是不必要的。

內(nèi)鏡儲存時間（不同觀點）Someguidelines,includingthosefromtheEuropeanSocietyofGastroenterologyandtheAORN,suggesttheneedforreprocessingtheendoscopesbeforethefirstcaseoftheday.當天第一個病人使用前消毒Severalstudieshaveconcludedthatwhenreprocessedaccordingtoestablishedguidelinesandstoredproperly,flexibleendoscopesremainfreefrompathogensovernightandforatleast7days;如保存得當，至少7天內(nèi)保持合格狀態(tài)accordingtoASGEandSGNAstatements,thepracticeofadditionalreprocessingbeforethefirstcaseofthedayforendoscopesthathavebeenreprocessedwithin10to14daysisunnecessary.在10-14天內(nèi)給當天第一個病人使用，無須另外消毒Theintervalremainspoorlydefinedandwarrantsfurtherstudy.需要更多的研究Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-145.AutomatedEndoscopeReprocessors自動清洗機ManyendoscopyunitsnowuseAERsaspartoftheirdisinfectionprocedure.However,theuseofanAERdoesnoteliminatetheneedformanualcleaning（不能省去手工清洗）.Despitethepopularityofautomatedreprocessors,studieshavenotshownaclearadvantageforautomatedreprocessorsovermanualhigh-leveldisinfection（未顯示消毒效果優(yōu)于手工HLD）.Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14內(nèi)鏡清洗消毒方式的比較◆手動洗消缺點1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運行參數(shù)，難以質(zhì)量控制。6、受人為因素影響較多。優(yōu)點1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。

◆自動洗消優(yōu)點1、工作人員不會暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進行過濾除菌。4、完善的洗消機能全程測漏。5、能自動記錄運行參數(shù)，便于質(zhì)量控制。6、不受人為因素影響。缺點1、消毒時間長受水壓影響。2、清洗、消毒成本價高。其他環(huán)節(jié)Waterbottles（送水瓶裝無菌水，并至少每天進行高水平消毒或滅菌）havebeenimplicatedasthesourceofsomepathogenoutbreaks(especiallyPseudomonas)andshouldbecleanedbyhigh-leveldisinfectionorsterilizedatleastdaily,andsterilewatershouldbeusedtofillthewaterbottle.High-leveldisinfectants/sterilantsmustbetestedforpotencyregularly必須定期監(jiān)測消毒劑效果，因為反復使用濃度被稀釋becausetheybecomedilutedwithrepeateduse.Moreover,high-leveldisinfectants/sterilantshaveashelforreuselifeandmustbediscardedattheendofthisreuselife消毒劑達到使用效期必須丟棄,不管是否達到最小有效濃度regardlessoftheminimaleffectiveconcentration.Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14人員培訓考核每月組織學習標準預防知識和內(nèi)鏡操作相關(guān)感染和控制工作，提高工作人員對內(nèi)鏡清消毒工作重要性的認識。內(nèi)鏡洗消人員必須參加省市醫(yī)院感染控制中心組織的內(nèi)鏡清洗消毒培訓班，并獲得上崗證，