慢性腎臟病之診斷-篩查-治療課件

第一講慢性腎臟病之

[診斷-篩查-治療]廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科梁劍波定義和背景知識(shí)什么是慢性腎臟??？ChronicKidneyDisease（CKD）CKD？慢性腎炎缺血性腎病間質(zhì)性腎炎急性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病腎結(jié)石2002年K/DOQI對(duì)CKD定義腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常(腎活檢)腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害首次對(duì)于CKD提出了簡單、易操作的定義，堪稱里程碑——2002年關(guān)于CKD定義的問題單純GFR下降必需伴有腎損害指標(biāo)時(shí)才認(rèn)為有CKD，而不伴腎損害時(shí)見于:兒童2歲方達(dá)到成人均值健康老人生理性下降：40歲后每年下降1ml/min/1.73m2素食和單側(cè)腎切除者

CKD患病率高美國及北歐一般人群6.5%-10%北京石景山區(qū)40歲以上城市人群9.4%北京市一般人群13%廣州市普通人群10.1% CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)藥物相關(guān)腎臟病(馬兜鈴酸腎病)比較常見代謝性疾病相關(guān)(如高血壓,糖尿病,高血脂,肥胖,高尿酸血癥)的CKD迅速蔓延CKD5我科現(xiàn)存腹透患者原發(fā)病分析21世紀(jì)以來我國腎衰病人替代治療人數(shù)治療ESRD患者的高額醫(yī)療花費(fèi)美國：0.7%的ESRD人群花費(fèi)每年預(yù)算的5％——USRDSADR2006全球透析人群的增長趨勢

人口 透析人群分布 (100%分布)

發(fā)達(dá)國家20%90% 其它80%10%

在我國對(duì)ＣＫＤ患者的早期防治更有特殊重要的意義！終末期腎病的治療腎臟替代療法(renalreplacementTherapy,RRT)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)血液透析(hemodialysis,HD)腎移植(renaltransplantation,RT)腹膜透析治療血液透析治療腎移植示意圖引流灌入腹膜透析的優(yōu)越性較HD更好的保護(hù)RRFHb水平高腎移植后預(yù)后較好血制品感染病毒的危險(xiǎn)性較低(丙肝病毒)患者可以享有更靈活的假期和旅行，以及更高的就業(yè)率ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998;54:2234-2240腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率次數(shù)/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)Y型管路

２００８年我科腹透中心的腹膜炎發(fā)生率是１：６４病人月FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997隨訪月可能性(%)首先采用CAPD/CCPD與HD患者生存率的比較(1990-94)p<.001N=10,633我科2005-2010年腹透發(fā)展情況年份200520062007200820092010新增124065595756掉隊(duì)81824313431凈增42231282325現(xiàn)存184081109132157ＣＫＤ的高危人群易感人群：老年人、有腎臟病家族史、肥胖始動(dòng)人群：高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、自身免疫病，下尿路梗阻(如腎結(jié)石、前列腺肥大)，藥物中毒，慢性乙型和丙型肝炎已患人群：慢性腎炎,慢性腎盂腎炎,慢性間質(zhì)性腎炎,遺傳性腎臟病，泌尿系統(tǒng)腫瘤曾患人群：急性腎炎、急性腎衰GFR定義單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量假設(shè)某物質(zhì)X在血漿中不被蛋白結(jié)合，血漿濃度為Px在腎小球自由濾過，沒有腎外清除不被腎小管分泌、吸收、代謝尿中濃度為Ux則GFR=X清除率=臨床可用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià)血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault方程MDRD方程2003年，對(duì)于205名腎科醫(yī)師的調(diào)查——中華腎臟病雜志2005血清肌酐不是理想評(píng)估GFR的指標(biāo)對(duì)血清肌酐的影響機(jī)制/評(píng)論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對(duì)肌酐分泌的增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對(duì)烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會(huì)被GFR的升高所掩蓋營養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對(duì)肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)內(nèi)生肌酐清除率

Ccr=GFR+CTscr(腎小管分泌肌酐速率)影響肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧芐氨嘧啶抑制排泌同一個(gè)體不同時(shí)間的尿肌酐排泌量不同24小時(shí)留取標(biāo)本的誤差血清肌酐和肌酐清除率KI1985；28：830-8382002年K/DOQI指南的建議指南4腎小球?yàn)V過率的估計(jì)應(yīng)使用基于肌酐的GFR估計(jì)公式——成年人推薦使用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式血肌酐不應(yīng)單獨(dú)用于腎功能評(píng)價(jià)肌酐清除率并不優(yōu)于基于肌酐的GFR估計(jì)公式GFR預(yù)測方程的優(yōu)點(diǎn)

肌酐生成受年齡、性別和種族而異，GFR預(yù)測方程綜合考慮各種影響因素來估算GFR，消除了個(gè)體差異方便計(jì)算便于隨訪基于血肌酐的計(jì)算公式，依賴于對(duì)血肌酐測定方法校準(zhǔn)Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;16:31-41以肌酐清除率為金標(biāo)準(zhǔn)推算簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742中國簡化MDRD公式

男=175×(Scr/88.4)-1.234×年齡-0.179女=男×0.79JASN2000;11:A0828JASN2006;17:2937-2944ＣＫＤ的分期以eGFR為分期標(biāo)準(zhǔn)！為什么以eGFR為分期標(biāo)準(zhǔn)？

GFR是公認(rèn)評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)

醫(yī)護(hù)人員和病人熟知連續(xù)測定、簡單易行，便于隨訪CKD分期我國對(duì)慢性腎衰竭的分期K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期Ccr(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常>50代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭CRF分期并發(fā)癥和腎功能關(guān)系NHANESIII并發(fā)癥和腎功能關(guān)系NHANESIIINEJM，2004，351：1296-1305Age-standardizedrateofcardiovasculareventsCKD對(duì)于心血管事件的影響NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardizedrateofdeathfromanycauseCKD對(duì)于生存率的影響ＣＫＤ的治療－一體化治療ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。針對(duì)ＣＫＤ的這個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，稱為腎臟疾病的一體化治療（integratedtherapy）。一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷ＣＫＤ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的教育和指導(dǎo)；適時(shí)開始腎臟替代治療（RRT），保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；預(yù)防和治療其并發(fā)癥；最終達(dá)到使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力的目的。CKD的分級(jí)管理延緩CKD的進(jìn)展高危人群早期CKD

CKD分期及行動(dòng)方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動(dòng)方案慢性腎臟病危險(xiǎn)增加≥90（有慢性腎臟病危險(xiǎn)因素）篩查減少危險(xiǎn)因素1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療原發(fā)病延緩腎病進(jìn)展治療合并癥控制CVD危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度下降60～89延緩腎病進(jìn)展，治療合并癥3腎損害，GFR中度下降30～59延緩腎病進(jìn)展，治療合并癥4GFR嚴(yán)重下降15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎臟替代治療CKD行動(dòng)方案的幾個(gè)重要部分控制危險(xiǎn)因素延緩腎病進(jìn)展治療合并癥腎臟替代治療原發(fā)病診治源頭核心后盾PereiraB.ASN1998一體化治療：透析前處理CKD的隨訪頻度原則CKD分期隨訪頻度備注1期2期3期4期5期透析血液透析腹膜透析非透析3個(gè)月3個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月2天1月1周高血壓和糖尿病腎病3月，需用免疫抑制劑的CKD患者治療少1月各時(shí)期隨訪頻度根據(jù)個(gè)體自我管理能力可增減在所有時(shí)期，病情不穩(wěn)定均需隨時(shí)就診CKD患者的轉(zhuǎn)診指征原發(fā)病診斷不明初治方案效果不佳，如大量蛋白尿不明原因的腎小球性血尿血壓或血糖難以控制病程中發(fā)生急性腎衰竭CKD４－5期的患者

將盡量減少轉(zhuǎn)診作為最終目的早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點(diǎn)殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時(shí)透析?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診為什么需早期轉(zhuǎn)診?并發(fā)癥增多(1)腎性貧血(2)腎性骨病(3)心血管病腎科醫(yī)生治療(4)營養(yǎng)不良患者和家屬的醫(yī)療咨詢透析管路的準(zhǔn)備ESRD患者處理的建議方案早期轉(zhuǎn)診至腎病?？撇∪私逃?jì)劃如果臨床情況許可，早期透析首選PD，允許病人自行選擇PDHD移植ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,19981009080706006121824生存率百分比時(shí)間（月）p=0.0147GFR>=4ml/minGFR<4ml/min早期透析可提高患者的生存率ChurchillAmJKidDis1997,30:899“當(dāng)每周腎Kt/V尿素

降至2.0以下時(shí)應(yīng)建議患者開始某種方式的透析治療”每周

Kt/V尿素2.0約相當(dāng)于

GFR9～14mL/min/1.73m2NKFDOQIGuidelinesforPDAdequacy,AmJKidneyDis,1997NKF-DOQITM推薦：何時(shí)開始透析？一體化ESRD治療殘余腎功能血透肌酐清除率(ml/min)2015105