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文檔簡介
Chapter32:AbdominalInjury石家莊市第三醫(yī)院(普外一)劉偉精選Chapter32:AbdominalInjury石家莊市1第一節(jié):概論穿透傷—有腹膜損傷(多伴內臟損傷)開放性分類
非穿透傷—無腹膜損傷(偶伴內臟損傷)
閉合性(體表無傷口)--臨床難確定有無內臟損傷
盲管傷:有入口無出口開放性損傷
貫通傷:有入口有出口
其他:醫(yī)源性損傷(穿刺內鏡
灌腸刮宮腹部手術)
精選第一節(jié):概論2病因開放性損傷—利器引起(刀槍彈等)常見受損內臟:肝、小腸、胃、結腸、大血管等)閉合性損傷—鈍性暴力(墜落碰撞沖擊擠壓等)常見受損內臟:脾、腎、小腸、肝、腸系膜精選病因開放性損傷—利器引起(刀槍彈等)精選3臨床癥狀實質性臟器1.腹腔(或腹膜后)出血—可致休克(含大血管損傷)2.腹痛—持續(xù)性,一般不劇烈,腹膜刺激征一般不嚴重(胰液、膽汁等可刺激加重)3.體征最明顯出多為損傷所在4.肩部放射痛—提示肝脾損傷5.腹部腫塊(見于肝脾包膜下破裂,腸系膜、網(wǎng)膜內出血)6.腎損傷可見血尿7.移動性濁音為內出血有力證據(jù),但為晚期體征,對早期診斷意義不大空腔臟器破裂主要表現(xiàn):彌漫性腹膜炎(胃腸道癥狀,全身性感染,腹膜刺激征)其他:1.氣腹征—腸麻痹(麻痹性腸梗阻)--重者感染性休克2.出血(除合并大血管損傷,一般量不大)3.兩類臟器同時破裂則出血、腹膜炎可同時存在腹膜刺激征刺激強度:胃液、膽汁、胰液>腸液>血液精選臨床癥狀實質性臟器空腔臟器破裂精選4診斷主要依據(jù):外傷史+體格檢查步驟:1.急救措施(止血、輸液、
抗休克、呼吸等生命體征監(jiān)測)2.除外其他部位合并傷3.確定有無內臟損傷(傷史、基本生命體征、體格檢查、實驗室檢查)
4.分析內臟損傷性質、部位、程度
5.最根本—明確有無剖腹探查指征精選診斷主要依據(jù):外傷史+體格檢查精選5輔助診斷1.診斷性腹腔穿刺(陽性率>90%)最常用穿刺點:臍和髂前上棘連線的中外1/3交界處&臍水平線與腋前線相交處液體形性狀(不凝血—提示實質器官破裂出血—腹膜去纖維作用)精選輔助診斷1.診斷性腹腔穿刺(陽性率>90%)精選62.診斷性腹腔灌洗術(陽性率>90%)方法:診斷性腹穿置管于腹內緩慢灌入500ml-1000ml無菌生理鹽水,借虹吸作用回收灌洗液,行實驗室檢查。陽性結果(任一即可):
1.肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物、尿液2.鏡下RBC計數(shù)>100X10^9/L或WBC計數(shù)>0.5X10^9/L
3.淀粉酶超過100Somogyi單位
4.灌洗液見細菌禁忌癥:嚴重腹內脹氣、中晚期妊娠、既往腹部手術或炎癥史、不配合者優(yōu)點:對少量出血者診斷較診斷性腹穿可靠,提高早期確診率精選2.診斷性腹腔灌洗術(陽性率>90%)精選7精選精選83.X—Ray最常用:胸片、平臥位腹部平片①.胃腸道破裂證據(jù):腹腔游離氣體—立位腹平片見膈下新月形陰影②.腹膜后積氣:提示腹膜后十二指腸或結腸穿孔③.脾破裂征象:胃右移、橫結腸下移、胃大彎鋸齒形壓跡④.右膈升高,肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折⑤.腹腔大量積血:小腸浮動到腹部中央,腸間隙增大,充氣結腸與腹膜脂肪線分離精選3.X—Ray精選94.超聲—安全、簡便、無創(chuàng)、可重復5.CT-僅適用于病情穩(wěn)定而又需明確診斷者(優(yōu)點:精確性、敏感性、特異性、準確性)6.診斷性腹腔鏡檢查7.其他:選擇性血管造影(實質器官破裂動脈像造影劑外漏,實質像血管缺如及靜脈像早期充盈)
MRI
MRCP(適用于膽道損傷診斷)精選4.超聲—安全、簡便、無創(chuàng)、可重復精選10密切觀察
觀1.每15-30min測定一次血壓、脈率、呼吸
察2.每30min一次腹部查體
內3.每30-60min查一次血象
容4.必要時可重復診斷性腹穿及灌洗或超聲等
注1.不隨意搬動,以免加重病情2.禁用或慎用止痛劑,以免掩蓋病情
意3.暫禁食水避免因穿孔加重感染
處1.積極補血容量,防休克2.應用廣譜抗生素預防或治療可能感染
理3.疑有破裂或明顯腹脹者行胃腸減壓精選密切觀察觀1.每15-30min測11腹部探查適應征1.全身情況有惡化趨勢2.腹痛及腹膜刺激征有進行性加重或擴大3.腸鳴音減弱、消失、腹部逐漸膨隆4.膈下有游離氣體,肝濁音界縮小或消失,或出現(xiàn)移動性濁音5.積極救治休克者未見好轉或繼續(xù)惡化者6.消化道出血7.腹穿抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內容物等8.直腸指診明顯觸痛精選腹部探查適應征1.全身情況有惡化趨勢精選12第二節(jié):常見內臟損傷的特征和處理精選第二節(jié):常見內臟損傷的特征和處理精選13脾臟損傷(40%-50%)中央型:破裂正在實質深部
被膜
分類被膜下:破裂在實質周邊部分完整真性破裂:破損累計被膜(85%)破裂部位:脾上極及膈面(破裂面在臟面尤其在脾門處可有脾門撕裂—出血量大)
Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷,分
術中見脾裂傷長度≤5.0cm,深度≤1.0cm。
Ⅱ級:脾裂傷總長度>0.5cm,深度>1.0cm,
級
但未累及脾門或脾段血管受累。
Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷或脾葉受損。
Ⅳ級:脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動靜脈干受損。精選脾臟損傷(40%-50%)14
處理原則:搶救生命第一,保留脾臟第二原則下盡量保脾
1.相對穩(wěn)定患者應密切觀察(主要措施:絕對臥床至少一周,禁食水,胃腸減壓,輸血補液,應用止血藥和抗生素)
處2.觀察期間繼發(fā)出血,合并其他臟器損傷,應立即手術
3.明確可保脾者(Ⅰ―Ⅱ級)應采用生物膠粘合止血等保脾
理4.脾中心碎裂、脾門撕裂、大量失活、縫合止血
無效、高齡、多發(fā)傷等應迅速行全脾切除。
5.病理性腫大的脾發(fā)生破裂,行脾切除術
6.被膜下破裂血腫及真性破裂后被包裹形成的
局限性血腫,可進展為延遲性脾破裂者,應行脾切除
脾切除后兇險性感染(OPSI):脾切除后的患者,以嬰幼兒為主,對感染抵抗力減弱,可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的感染而致死。預防OPSI:1/3脾薄片自體移植精選處理原則:搶救生命第一,保留脾臟15肝臟損傷(20%-30%)部位:右肝破裂多見主要危險:失血性休克、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)感染臨床特點:腹痛及腹膜刺激征較脾破裂明顯(膽汁刺激),可見黑變或嘔血(血隨膽管入十二指腸)
Ⅰ級:肝實質裂傷深<1cm,范圍小,含小的包膜下血腫
分級1Ⅱ級:裂傷深1-3cm,范圍局限性,含周圍型穿透傷Ⅲ級:裂傷深>3cm,范圍廣,含中央型穿透傷Ⅳ級:肝葉離斷、損毀,含巨大中央型血腫Ⅴ級:肝門或肝內大血管或下腔靜脈損傷精選肝臟損傷(20%-30%)部位:右肝破裂多見精選16肝外傷手術治療基本要求:確切止血,徹底清創(chuàng),消除膽汁溢漏,處理其他臟器損傷,建立通暢引流。
1.暫時控制出血,盡快查明傷情
處2.清創(chuàng)縫合(避免殘留無效腔)
3.肝動脈結扎術(盡量不結扎肝固有動脈和肝總動脈)
理4.肝切除術
5.紗布填塞法(有并發(fā)感染和再出血風險)
6.肝損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理(出血多,有并發(fā)空氣栓塞可能,死亡率達80%)精選肝外傷手術治療基本要求:確切止血,徹底清創(chuàng),消除膽汁溢漏,處17胰腺損傷(1%-2%)常見病因:上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致常見部位:胰頸、體部常見并發(fā)癥:胰液漏或胰瘺(死亡率高達20%)
1.上腹明顯壓痛和肌緊張
臨床2.膈肌受刺激出現(xiàn)肩部疼痛
表現(xiàn)3.彌漫性腹膜炎伴劇烈腹痛
4.可引起內出血,一般量較少5.血淀粉酶和腹腔淀粉酶升高(非特異性)
6.超聲可見胰腺回聲不均勻,周圍積血,積液處理:1.高度懷疑或確診者,凡有嚴重腹膜刺激征者,應立即手術精選胰腺損傷(1%-2%)常見病因:上腹部強力擠壓暴力直接作用于182.被膜完整的胰腺挫傷,僅作局部引流。3.頸、體、尾嚴重挫裂傷或橫斷傷,宜行近端縫合遠端切除4.胰頭部嚴重挫裂傷或斷裂,可結扎頭端主胰管,縫閉頭端斷端,并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術。5.胰頭損傷合并十二指腸破裂者,必要時可行十二指腸曠置,僅在胰頭無法修補時才行胰頭十二指腸切除6.胰體部分破裂而主胰管未斷裂可行絲線褥式縫合7.探查術中見胰周后腹膜有血腫、積氣、積液、膽汁,應注重探查胰腹側背側手術目的:止血,合理切除胰腺,控制胰腺外分泌,
處理合并傷及充分引流術后常見并發(fā)癥:腹腔積液、繼發(fā)出血、感染、胰瘺等術后關鍵:充分有效的腹腔及胰周引流精選2.被膜完整的胰腺挫傷,僅作局部引流。精選19腹膜后血腫外傷性腹膜后血腫病因:高處墜落、擠壓、車禍等至腹膜后臟器損傷,骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起
臨1.髂腰部瘀斑(GreyTurner征)
床2.內出血征象,腰背痛,腸麻痹,可有血尿
表3.里急后重(見于血腫進入盆腔者)
現(xiàn)4.多伴有大血管或內臟損傷5.最重要的并發(fā)癥:感染精選腹膜后血腫外傷性腹膜后血腫病因:高處墜落、擠壓、車禍等至腹膜20胃和十二指腸損傷1.胃損傷(3.16%)常見原因:上腹或下胸部的穿透傷臨床表現(xiàn):1.全層破裂—劇烈腹痛及腹膜刺激征,
肝濁音界消失,膈下游離氣體,胃管引流出血性物
2.未波及全層—可無明顯癥狀
3.單純后壁破裂—癥狀體征不典型手術探查:必須包括切開胃結腸韌帶探查后壁;
注意網(wǎng)膜附著處防止遺漏小破損
1.邊緣整齊裂口—止血后直接縫合
外科治療2.邊緣挫傷/失活組織—修整后縫合3.廣泛損傷者—可部分切除、全胃切除、Roux-en-Y吻合精選胃和十二指腸損傷1.胃損傷(3.16%)精選212.十二指腸損傷(1.16%)常見部位:十二指腸二、三部(>50%)
早期死亡—合并傷尤其伴胰腺、大血管等鄰
1.死亡率高
近器官損傷;臨后期死亡—十二指腸瘺致感染、出血、衰竭
床
表2.腹腔內部分損傷:早期可見腹膜炎(膽汁胰液流入腹腔)
現(xiàn)1.右上腹或腰部持續(xù)性疼痛
且進行性加重(右肩、右睪丸放射)
3.腹膜后破裂:2.右上腹、右腰部固定壓痛
3.腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化
4.可有血性嘔吐物
5.血清淀粉酶升高精選2.十二指腸損傷(1.16%)精選22
6.X-Ray腹部平片見腰大肌輪廓模糊,有時可見
腹膜后呈花斑狀改變(積氣)逐漸擴展
7.胃管內注入水溶性碘劑可見外溢
8.CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡
9.直腸指檢可于抵前捫及捻發(fā)音—提示
氣體已達盆腔腹膜后間隙精選6.X-Ray腹部平片見腰大23
治療關鍵:全身抗休克及及時得當?shù)氖中g處理。
1.單純修補術—適用于裂口不大,邊緣整齊,
血運良好且無張力者
手術2.帶蒂腸片修補術—裂口較大,不可直接縫合
3.十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術
方式4.十二指腸憩室化手術(即十二指腸修補、造口減壓、
胃部分切除畢Ⅱ式胃空腸吻合)5.漿膜切開血腫清除術—主要表現(xiàn)為高位腸梗阻
6.胰十二指腸切除
7.95%十二指腸切除任何術式均應:含減壓手術+腹腔引流+積極營養(yǎng)支持精選治療關鍵:全身抗休克及及時得當?shù)氖中g處理24小腸損傷
臨床1.早起即可見明顯腹膜炎,部分患者可無腹膜炎表現(xiàn)
2.穿孔者早期癥狀可不明顯,癥狀體征呈進展性
表現(xiàn)3.少數(shù)患者可有氣腹1.手術治療為主
處2.手術方式:簡單修補為主(多采用間斷橫向縫合以防止狹窄)
1.裂口大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重
理
小腸切2.多處破裂者
除吻合3.腸管大部分或完全斷裂者
術適應4.腸管嚴重挫傷,血運障礙者
征5.腸壁內或系膜緣有大血腫
6.腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者精選小腸損傷臨床1.早起即可見明顯腹膜炎,部25結腸損傷結腸解剖生理特點:內容物液體成分少且細菌含量多,腸壁薄,血供差臨床特點:腹膜炎出現(xiàn)晚,較嚴重
處1.一期修補/一期切除吻合
理2.腸造口術或腸外置術處理,3-4周后關閉瘺口
1.腹腔嚴重污染
一期
修2.全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內其他臟器合并傷
復手術3.全身狀況差或伴有肝硬化、糖尿病等
禁忌癥4.失血性休克需大量輸血者,高齡者、高速火器傷者、
手術時間延誤者
精選結腸損傷結腸解剖生理特點:內容物液體成分少且細菌含量多,腸壁26直腸損傷
直腸上段—盆底折返折返之上—與結腸破裂基本相同
分段
直腸下段—這折返之下—直腸周圍間隙感染
臨床1.血液從肛門排出
表現(xiàn)2.會陰部、骶尾部、臀部、大腿部開放傷口有糞便溢出(腹膜外)3.尿液中有糞便殘渣4.尿液從肛門排出輔助檢查:直腸指檢見直腸內有出血,有時可摸到直腸破裂口;結腸鏡檢查處理原則:早期徹底清創(chuàng),修補直腸破損,行轉流性結腸造瘺和直腸周圍間隙徹底引流。
1.直腸上段:剖腹修補,可行端端吻合同時行
處理
乙狀結腸雙腔造瘺術,2-3個月后閉合造口。
2.直腸下段:充分引流周圍間隙防止感染擴散,施行
乙狀結腸造口,使糞便改道至直腸愈合。精選直腸損傷直27第三節(jié):DCS在腹部損傷中的應用DCS:根據(jù)傷者全身狀況、手術者的技術、后續(xù)治療的條件,為傷者設計包括手術在內的最佳治療方案,將傷者的存活率和生活質量放在首位,不僅是追求手術成功率。腹部損傷病人的病生理特征:低體溫
(三聯(lián)癥)代謝性酸中毒惡性循環(huán)(螺旋式惡化)
凝血障礙
術前:糾正穩(wěn)態(tài)失衡、凝血障礙1.首次簡短剖腹手術手術原則:以最小手術創(chuàng)傷,
DCS治療
解決危及生命的主要問題
程序
2.ICU復蘇(重點:體液復蘇、機械通氣、
復溫、糾正酸中毒、凝血功能障礙)3.確定性手術DCS適應人群:生理潛能臨近或達到極限的病人精選第三節(jié):DCS在腹部損傷中的應用DCS:根據(jù)傷者全身狀況、手28Chapter32:AbdominalInjury石家莊市第三醫(yī)院(普外一)劉偉精選Chapter32:AbdominalInjury石家莊市29第一節(jié):概論穿透傷—有腹膜損傷(多伴內臟損傷)開放性分類
非穿透傷—無腹膜損傷(偶伴內臟損傷)
閉合性(體表無傷口)--臨床難確定有無內臟損傷
盲管傷:有入口無出口開放性損傷
貫通傷:有入口有出口
其他:醫(yī)源性損傷(穿刺內鏡
灌腸刮宮腹部手術)
精選第一節(jié):概論30病因開放性損傷—利器引起(刀槍彈等)常見受損內臟:肝、小腸、胃、結腸、大血管等)閉合性損傷—鈍性暴力(墜落碰撞沖擊擠壓等)常見受損內臟:脾、腎、小腸、肝、腸系膜精選病因開放性損傷—利器引起(刀槍彈等)精選31臨床癥狀實質性臟器1.腹腔(或腹膜后)出血—可致休克(含大血管損傷)2.腹痛—持續(xù)性,一般不劇烈,腹膜刺激征一般不嚴重(胰液、膽汁等可刺激加重)3.體征最明顯出多為損傷所在4.肩部放射痛—提示肝脾損傷5.腹部腫塊(見于肝脾包膜下破裂,腸系膜、網(wǎng)膜內出血)6.腎損傷可見血尿7.移動性濁音為內出血有力證據(jù),但為晚期體征,對早期診斷意義不大空腔臟器破裂主要表現(xiàn):彌漫性腹膜炎(胃腸道癥狀,全身性感染,腹膜刺激征)其他:1.氣腹征—腸麻痹(麻痹性腸梗阻)--重者感染性休克2.出血(除合并大血管損傷,一般量不大)3.兩類臟器同時破裂則出血、腹膜炎可同時存在腹膜刺激征刺激強度:胃液、膽汁、胰液>腸液>血液精選臨床癥狀實質性臟器空腔臟器破裂精選32診斷主要依據(jù):外傷史+體格檢查步驟:1.急救措施(止血、輸液、
抗休克、呼吸等生命體征監(jiān)測)2.除外其他部位合并傷3.確定有無內臟損傷(傷史、基本生命體征、體格檢查、實驗室檢查)
4.分析內臟損傷性質、部位、程度
5.最根本—明確有無剖腹探查指征精選診斷主要依據(jù):外傷史+體格檢查精選33輔助診斷1.診斷性腹腔穿刺(陽性率>90%)最常用穿刺點:臍和髂前上棘連線的中外1/3交界處&臍水平線與腋前線相交處液體形性狀(不凝血—提示實質器官破裂出血—腹膜去纖維作用)精選輔助診斷1.診斷性腹腔穿刺(陽性率>90%)精選342.診斷性腹腔灌洗術(陽性率>90%)方法:診斷性腹穿置管于腹內緩慢灌入500ml-1000ml無菌生理鹽水,借虹吸作用回收灌洗液,行實驗室檢查。陽性結果(任一即可):
1.肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物、尿液2.鏡下RBC計數(shù)>100X10^9/L或WBC計數(shù)>0.5X10^9/L
3.淀粉酶超過100Somogyi單位
4.灌洗液見細菌禁忌癥:嚴重腹內脹氣、中晚期妊娠、既往腹部手術或炎癥史、不配合者優(yōu)點:對少量出血者診斷較診斷性腹穿可靠,提高早期確診率精選2.診斷性腹腔灌洗術(陽性率>90%)精選35精選精選363.X—Ray最常用:胸片、平臥位腹部平片①.胃腸道破裂證據(jù):腹腔游離氣體—立位腹平片見膈下新月形陰影②.腹膜后積氣:提示腹膜后十二指腸或結腸穿孔③.脾破裂征象:胃右移、橫結腸下移、胃大彎鋸齒形壓跡④.右膈升高,肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折⑤.腹腔大量積血:小腸浮動到腹部中央,腸間隙增大,充氣結腸與腹膜脂肪線分離精選3.X—Ray精選374.超聲—安全、簡便、無創(chuàng)、可重復5.CT-僅適用于病情穩(wěn)定而又需明確診斷者(優(yōu)點:精確性、敏感性、特異性、準確性)6.診斷性腹腔鏡檢查7.其他:選擇性血管造影(實質器官破裂動脈像造影劑外漏,實質像血管缺如及靜脈像早期充盈)
MRI
MRCP(適用于膽道損傷診斷)精選4.超聲—安全、簡便、無創(chuàng)、可重復精選38密切觀察
觀1.每15-30min測定一次血壓、脈率、呼吸
察2.每30min一次腹部查體
內3.每30-60min查一次血象
容4.必要時可重復診斷性腹穿及灌洗或超聲等
注1.不隨意搬動,以免加重病情2.禁用或慎用止痛劑,以免掩蓋病情
意3.暫禁食水避免因穿孔加重感染
處1.積極補血容量,防休克2.應用廣譜抗生素預防或治療可能感染
理3.疑有破裂或明顯腹脹者行胃腸減壓精選密切觀察觀1.每15-30min測39腹部探查適應征1.全身情況有惡化趨勢2.腹痛及腹膜刺激征有進行性加重或擴大3.腸鳴音減弱、消失、腹部逐漸膨隆4.膈下有游離氣體,肝濁音界縮小或消失,或出現(xiàn)移動性濁音5.積極救治休克者未見好轉或繼續(xù)惡化者6.消化道出血7.腹穿抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內容物等8.直腸指診明顯觸痛精選腹部探查適應征1.全身情況有惡化趨勢精選40第二節(jié):常見內臟損傷的特征和處理精選第二節(jié):常見內臟損傷的特征和處理精選41脾臟損傷(40%-50%)中央型:破裂正在實質深部
被膜
分類被膜下:破裂在實質周邊部分完整真性破裂:破損累計被膜(85%)破裂部位:脾上極及膈面(破裂面在臟面尤其在脾門處可有脾門撕裂—出血量大)
Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷,分
術中見脾裂傷長度≤5.0cm,深度≤1.0cm。
Ⅱ級:脾裂傷總長度>0.5cm,深度>1.0cm,
級
但未累及脾門或脾段血管受累。
Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷或脾葉受損。
Ⅳ級:脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動靜脈干受損。精選脾臟損傷(40%-50%)42
處理原則:搶救生命第一,保留脾臟第二原則下盡量保脾
1.相對穩(wěn)定患者應密切觀察(主要措施:絕對臥床至少一周,禁食水,胃腸減壓,輸血補液,應用止血藥和抗生素)
處2.觀察期間繼發(fā)出血,合并其他臟器損傷,應立即手術
3.明確可保脾者(Ⅰ―Ⅱ級)應采用生物膠粘合止血等保脾
理4.脾中心碎裂、脾門撕裂、大量失活、縫合止血
無效、高齡、多發(fā)傷等應迅速行全脾切除。
5.病理性腫大的脾發(fā)生破裂,行脾切除術
6.被膜下破裂血腫及真性破裂后被包裹形成的
局限性血腫,可進展為延遲性脾破裂者,應行脾切除
脾切除后兇險性感染(OPSI):脾切除后的患者,以嬰幼兒為主,對感染抵抗力減弱,可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的感染而致死。預防OPSI:1/3脾薄片自體移植精選處理原則:搶救生命第一,保留脾臟43肝臟損傷(20%-30%)部位:右肝破裂多見主要危險:失血性休克、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)感染臨床特點:腹痛及腹膜刺激征較脾破裂明顯(膽汁刺激),可見黑變或嘔血(血隨膽管入十二指腸)
Ⅰ級:肝實質裂傷深<1cm,范圍小,含小的包膜下血腫
分級1Ⅱ級:裂傷深1-3cm,范圍局限性,含周圍型穿透傷Ⅲ級:裂傷深>3cm,范圍廣,含中央型穿透傷Ⅳ級:肝葉離斷、損毀,含巨大中央型血腫Ⅴ級:肝門或肝內大血管或下腔靜脈損傷精選肝臟損傷(20%-30%)部位:右肝破裂多見精選44肝外傷手術治療基本要求:確切止血,徹底清創(chuàng),消除膽汁溢漏,處理其他臟器損傷,建立通暢引流。
1.暫時控制出血,盡快查明傷情
處2.清創(chuàng)縫合(避免殘留無效腔)
3.肝動脈結扎術(盡量不結扎肝固有動脈和肝總動脈)
理4.肝切除術
5.紗布填塞法(有并發(fā)感染和再出血風險)
6.肝損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理(出血多,有并發(fā)空氣栓塞可能,死亡率達80%)精選肝外傷手術治療基本要求:確切止血,徹底清創(chuàng),消除膽汁溢漏,處45胰腺損傷(1%-2%)常見病因:上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致常見部位:胰頸、體部常見并發(fā)癥:胰液漏或胰瘺(死亡率高達20%)
1.上腹明顯壓痛和肌緊張
臨床2.膈肌受刺激出現(xiàn)肩部疼痛
表現(xiàn)3.彌漫性腹膜炎伴劇烈腹痛
4.可引起內出血,一般量較少5.血淀粉酶和腹腔淀粉酶升高(非特異性)
6.超聲可見胰腺回聲不均勻,周圍積血,積液處理:1.高度懷疑或確診者,凡有嚴重腹膜刺激征者,應立即手術精選胰腺損傷(1%-2%)常見病因:上腹部強力擠壓暴力直接作用于462.被膜完整的胰腺挫傷,僅作局部引流。3.頸、體、尾嚴重挫裂傷或橫斷傷,宜行近端縫合遠端切除4.胰頭部嚴重挫裂傷或斷裂,可結扎頭端主胰管,縫閉頭端斷端,并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術。5.胰頭損傷合并十二指腸破裂者,必要時可行十二指腸曠置,僅在胰頭無法修補時才行胰頭十二指腸切除6.胰體部分破裂而主胰管未斷裂可行絲線褥式縫合7.探查術中見胰周后腹膜有血腫、積氣、積液、膽汁,應注重探查胰腹側背側手術目的:止血,合理切除胰腺,控制胰腺外分泌,
處理合并傷及充分引流術后常見并發(fā)癥:腹腔積液、繼發(fā)出血、感染、胰瘺等術后關鍵:充分有效的腹腔及胰周引流精選2.被膜完整的胰腺挫傷,僅作局部引流。精選47腹膜后血腫外傷性腹膜后血腫病因:高處墜落、擠壓、車禍等至腹膜后臟器損傷,骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起
臨1.髂腰部瘀斑(GreyTurner征)
床2.內出血征象,腰背痛,腸麻痹,可有血尿
表3.里急后重(見于血腫進入盆腔者)
現(xiàn)4.多伴有大血管或內臟損傷5.最重要的并發(fā)癥:感染精選腹膜后血腫外傷性腹膜后血腫病因:高處墜落、擠壓、車禍等至腹膜48胃和十二指腸損傷1.胃損傷(3.16%)常見原因:上腹或下胸部的穿透傷臨床表現(xiàn):1.全層破裂—劇烈腹痛及腹膜刺激征,
肝濁音界消失,膈下游離氣體,胃管引流出血性物
2.未波及全層—可無明顯癥狀
3.單純后壁破裂—癥狀體征不典型手術探查:必須包括切開胃結腸韌帶探查后壁;
注意網(wǎng)膜附著處防止遺漏小破損
1.邊緣整齊裂口—止血后直接縫合
外科治療2.邊緣挫傷/失活組織—修整后縫合3.廣泛損傷者—可部分切除、全胃切除、Roux-en-Y吻合精選胃和十二指腸損傷1.胃損傷(3.16%)精選492.十二指腸損傷(1.16%)常見部位:十二指腸二、三部(>50%)
早期死亡—合并傷尤其伴胰腺、大血管等鄰
1.死亡率高
近器官損傷;臨后期死亡—十二指腸瘺致感染、出血、衰竭
床
表2.腹腔內部分損傷:早期可見腹膜炎(膽汁胰液流入腹腔)
現(xiàn)1.右上腹或腰部持續(xù)性疼痛
且進行性加重(右肩、右睪丸放射)
3.腹膜后破裂:2.右上腹、右腰部固定壓痛
3.腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化
4.可有血性嘔吐物
5.血清淀粉酶升高精選2.十二指腸損傷(1.16%)精選50
6.X-Ray腹部平片見腰大肌輪廓模糊,有時可見
腹膜后呈花斑狀改變(積氣)逐漸擴展
7.胃管內注入水溶性碘劑可見外溢
8.CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡
9.直腸指檢可于抵前捫及捻發(fā)音—提示
氣體已達盆腔腹膜后間隙精選6.X-Ray腹部平片見腰大51
治療關鍵:全身抗休克及及時得當?shù)氖中g處理。
1.單純修補術—適用于裂口不大,邊緣整齊,
血運良好且無張力者
手術2.帶蒂腸片修補術—裂口較大,不可直接縫合
3.十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術
方式4.十二指腸憩室化手術(即十二指腸修補、造口減壓、
胃部分切除畢Ⅱ式胃空腸吻合)5.漿膜切開血腫清除術—主要表現(xiàn)為高位腸梗阻
6.胰十二指腸切除
7.95%十二指腸切除任何術式均應:含減壓手術+腹腔引流+積極營養(yǎng)支持精選治療關鍵:全身抗休克及及時得當?shù)氖中g處理52小腸損傷
臨床1.早起即可見明顯腹膜炎,部分患者可無腹膜炎表現(xiàn)
2.穿孔者早期癥狀可不明顯,癥狀體征呈進展性
表現(xiàn)3.少數(shù)患者可有氣腹1.手術治療為主
處2.手術方式:簡單修補為主(多采用間斷橫向縫合以防止狹窄)
1.裂口大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重
理
小腸切2.多處破裂者
除吻合3.
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