重癥加強(qiáng)治療病房ICU早期活動

2022年9月6日ICU病人早期活動實(shí)施方案與流程第1頁主要內(nèi)容一、早期活動必要性二、背景與現(xiàn)實(shí)狀況三、早期活動實(shí)施方案與流程第2頁0103020405監(jiān)護(hù)儀器鎮(zhèn)靜藥品嚴(yán)重虛弱人工氣道各種導(dǎo)管危重患者活動受到許多原因限制第3頁我們重癥患者患者在器官功效恢復(fù)、血流動力學(xué)穩(wěn)定后出現(xiàn)了脫機(jī)困難、康復(fù)遲緩。。。。。。怎樣能使危重患者盡早脫機(jī)、盡早康復(fù)，我們需要找出根源，找到有效處理方法病情危重-ICU住院時間-ICU病人管理方式第4頁連續(xù)鎮(zhèn)靜物理約束--制動ICU重癥患者管理方式第5頁010302040506壓力性損傷墜積性肺炎脫機(jī)困難深靜脈血栓譫妄取得性衰弱病人不能活動造成第6頁ICU-AW定義1993年，Ramsay提出了ICU取得性衰弱（ICUacquiredweakness，ICU-AW）概念，認(rèn)為由神經(jīng)肌肉功效紊亂造成ICU-AW是重癥患者常見并發(fā)癥。，Schefold等指出ICU-AW是在ICU重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因衰弱，臨床表現(xiàn)主要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射降低和肌萎縮。對清醒合作ICU-AW患者行床邊檢驗(yàn)，可發(fā)覺四肢肌力有對稱性下降征象，首選影響是下肢，最終發(fā)展到四肢癱瘓，呼吸肌常受累，深腱反射出現(xiàn)減弱甚至消失，顱神經(jīng)支配肌肉可不受影響。第7頁ICU譫妄ICU譫妄：最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是因?yàn)镮CU病人經(jīng)歷一系列打擊所致一個中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功效障礙定義：譫妄是一個意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功效改變或者感知障礙，以病情重復(fù)波動為特征第8頁ICU譫妄危害1.增加死亡率：譫妄狀態(tài)對病死率影響含有累計(jì)性，譫妄狀態(tài)每連續(xù)一天，死亡危險(xiǎn)性就增加10%。2.增加機(jī)械通氣病人脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗百分比。3.延長住院時間：ICU病人發(fā)生譫妄后，平均住院時間增加10天。4.增加認(rèn)知障礙發(fā)生率：ICU病人發(fā)生譫妄后，只有4%病人在出院時神經(jīng)精神癥狀全部消失，約24%病人遺留有長久認(rèn)知障礙，老年病人癡呆發(fā)生率顯著高于未發(fā)生譫妄者。第9頁早期活動定義ICU護(hù)士為主導(dǎo)，由醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師等參加，對收入ICU危重患者進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)評定，制訂可行活動方案，促進(jìn)患者康復(fù)。第10頁降低病死率，提升危重患者自理能力。縮短ICU住院日ICU再入，總住院時間、住院費(fèi)用縮短機(jī)械通氣時間改進(jìn)患者體力、肌力，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)功效恢復(fù)最少化不良事件（取得性衰弱譫妄深靜脈血栓壓瘡肺炎）預(yù)防或改進(jìn)ICU取得性肌無力等功效障礙早期活動作用第11頁國內(nèi)外開展現(xiàn)實(shí)狀況，美國危重護(hù)理協(xié)會制訂了ICU患者早期活動計(jì)劃，指導(dǎo)臨床護(hù)理，強(qiáng)調(diào)要在患者耐受情況下盡可能早期開始活動和多學(xué)科合作主要性，并指出早期活動能促進(jìn)心理健康，從而提升生活質(zhì)量。年美國危重癥醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南中也推薦機(jī)械通氣死患者進(jìn)行早期活動以降低譫妄發(fā)生20，Hodgson等教授學(xué)者發(fā)表了關(guān)于機(jī)械通氣重癥患者早期活動安全性教授共識第12頁國內(nèi)外開展現(xiàn)實(shí)狀況Bailey及其同事報(bào)道在一個大規(guī)模需要機(jī)械通氣患者群中應(yīng)用活動促進(jìn)方案。即一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且有適當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置（如吸氧濃度≤0.6，呼吸末正壓≤10厘米水柱),即勉勵患者活動，即使是機(jī)械通氣期間，步行也是可行，且不良反應(yīng)極少。Morri等報(bào)道了一項(xiàng)在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用活動促進(jìn)方案前瞻性、非隨機(jī)性研究結(jié)果?；顒咏M患者脫離病床更加快，住院時間更短。機(jī)械通氣時間或出院時情況無差異。出院后一年，活動組死亡或再入院幾率幾乎下降50%;這表明遠(yuǎn)期效果更加好。第13頁ICU醫(yī)生護(hù)士護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃，并依據(jù)需要幫助確保患者安全物理治療師評定神經(jīng)肌肉功效和提供適當(dāng)康復(fù)技術(shù)呼吸治療師幫助呼吸道及呼吸機(jī)管理家囑適當(dāng)參加早期活動相互溝通協(xié)作評定患者病情第14頁其它沒有影響早期活動治療辦法，如ECMO、開腹、顱內(nèi)監(jiān)測或引流、股動脈導(dǎo)管。沒有活動引發(fā)損傷禁忌癥，如不穩(wěn)定骨折。循環(huán)系統(tǒng)a)最少有兩個小時沒有增加血管活性藥品劑量。b)沒有心肌缺血發(fā)生。c)沒有需要處理心律失常。呼吸系統(tǒng)吸氧濃度＜60%，PEEP＜10mmHg

神經(jīng)系統(tǒng)對聲音有反應(yīng)，RASS評分＞-3分早期活動患者評定第15頁早期活動流程一一、患者一旦收入ICU,即開始評定，一旦到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，24h后便開始早期活動二、不符合標(biāo)準(zhǔn)患者，天天進(jìn)行評定三、因?yàn)橥话l(fā)事件而終止早期活動患者，也應(yīng)每日評定，直到能夠進(jìn)行活動四、患者每日進(jìn)行一次，讓患者進(jìn)行階梯活動五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)出ICU，才能終止早期活動第16頁被動范圍練習(xí)漸進(jìn)物理治療主動活動范圍練習(xí)早期活動流程二輔助主動活動2134第17頁被動運(yùn)動第18頁。第19頁第20頁第21頁第22頁第23頁第24頁第25頁Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolabori第26頁01Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsita第27頁01Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LoremipsumdolorsitaLOREMIPSUMDOLOR第28頁01Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsita第29頁早期主動活動床邊坐起床旁座椅短距離行走床旁站立第30頁開展早期床旁活動關(guān)鍵點(diǎn)

患者每次活動或鍛煉前進(jìn)行評定，以明確治療方案是否適當(dāng)；要依據(jù)患者情況選擇適當(dāng)活動方式；患者活動過程中注意病情觀察，依據(jù)情況隨時調(diào)整或終止活動逐步增加次數(shù)和時間第31頁早期活動暫停指征心血管系統(tǒng)：心率<40次／分或>130次／分，收縮壓<90mmHg或>200mmHg以及新發(fā)心侓失常呼吸系統(tǒng)：血氧飽和度<88%，頻率<5次／分或>40次／分其它：拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征第32頁開展床旁早期活動障礙基于安全考量沒有完善方案辦法傳統(tǒng)觀念影響人力資源缺乏第33頁基于安全考量ICU患者病情重、病情改變快，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心活動過程中出現(xiàn)意外情況（如意外拔管，跌到）給患者帶來意外傷害，甚到引發(fā)醫(yī)療糾紛。。。。第34頁人力資源不足護(hù)士人力不足ICU床位護(hù)士比《1:2，護(hù)士忙于完成基礎(chǔ)治療和護(hù)理，難于連續(xù)幫助患者開展早期活動；物理治療師和康復(fù)治療師更是鳳毛麟角醫(yī)院相關(guān)設(shè)備尚不