重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件13控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

第十三章

控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

1.控制性降壓（Controlledhypotension）

——為減少手術(shù)出血或防止高血壓危象,

給手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件，減少輸血量，

保障病人安全，術(shù)中應(yīng)用降壓藥物和技術(shù)

人為地降低病人的血壓，并根據(jù)具體情況

控制降壓程度和持續(xù)時(shí)間的技術(shù)。

一．概述

?

輸血并發(fā)癥

免疫性并發(fā)癥：

非免疫性并發(fā)癥：血源傳播性疾病

敗血癥

大量輸血并發(fā)癥：凝血功能障礙；低溫；

酸鹼、電解質(zhì)失衡；栓塞

?

手術(shù)禁區(qū)：血供豐富組織器官或精細(xì)部位

2.控制性降壓——麻醉學(xué)面臨的重要課題

3.控制性降壓與休克——

存在本質(zhì)的區(qū)別休克（shock)控制性降壓病因有心功能抑制微循環(huán)障礙有效循環(huán)血容量減少病理狀態(tài)無(wú)無(wú)抑制無(wú)無(wú)人為干預(yù)過(guò)程有二.控制性降壓的理論基礎(chǔ)1.維持血壓的主要因素：

CO、TSVR、循環(huán)血容量、血管彈性、血液粘度

MAP=CO×TSVR（后三者恒定時(shí)）通過(guò)主要改變TSVR即可達(dá)到降壓目的2.

周圍血管系統(tǒng)：小動(dòng)脈——阻力血管（調(diào)控血壓的重要因素）小靜脈——

容量血管

3.降壓時(shí)必須保證重要組織、器官血液灌流量維持正常，避免產(chǎn)生缺血、缺氧性損害。

怎樣保證？

(1)保持血管內(nèi)徑在一定范圍（泊肅葉層流公式）

(2)保持毛細(xì)血管前血壓〉臨界閉合壓

（正常毛細(xì)血管前微小動(dòng)脈平均壓32mmHg）4.控制性降壓的“安全”

限度

健康人：MAP≥50~55mmHg

老年人、高血壓病人：MAP≥80mmHg

5.在一定血壓范圍，器官對(duì)血流有自身調(diào)節(jié)功能，

但不同器官發(fā)揮自身血流調(diào)節(jié)作用的血壓范圍

不同。三.對(duì)機(jī)體重要器官的影響

腦組織：代謝率最高（血流量占CO13%） 氧耗量最大（全身氧耗15-20%） 對(duì)缺氧最敏感（僅耐受3-5min）

控制性降壓最大顧慮：

腦血流不足腦缺氧性損害（一）腦

1.腦血管、腦血流（CBF）的影響：若動(dòng)脈血PO2、PCO2、[H+]、溫度等在正常范圍，而MAP在50～150mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)，CBF可無(wú)改變。若MAP↓<50mmHg，CBF則隨BP下降而減少。深麻醉可使腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失。（1）腦血管自身調(diào)節(jié)功能：PaCO2↓1mmHg，CBF↓1ml/min.100gMAP↓<50mmHg，CBF對(duì)PaCO2改變無(wú)反應(yīng)（3）PaCO2對(duì)CBF影響明顯，二者呈線性變化：（2）腦灌注壓（CPP）對(duì)腦血管自身調(diào)節(jié)功能影響最大

CPP=MAP-ICP（4）不同藥物對(duì)CBF、CPP影響不同MAP↓→腦血管阻力↓→CBF↑→ICP↑藥物：硝普鈉、硝酸甘油、異氟醚→ICP↑ICP顯著升高者，腦血管阻力↑↑，CBF↓↓，此時(shí)一旦MAP↓，腦缺血、缺氧性損害更嚴(yán)重，行降壓極不安全。故應(yīng)先降低ICP，謹(jǐn)慎降壓。2.對(duì)ICP的影響：(二）循環(huán)系統(tǒng)：MAP↓→回心血量↓→CO↓→冠狀動(dòng)脈血流量↓↓周圍血管擴(kuò)張→心臟前、后負(fù)荷↓→心肌氧耗↓1.降壓時(shí)心肌氧供需平衡仍能維持正常

2.降壓藥影響：

可引起反射性心動(dòng)過(guò)速降低心肌血流灌注抑制心肌3、對(duì)冠心病人影響：

可降低心肌血流灌注心肌是否缺血依賴于心肌氧代謝需要的變化

某些藥物可降低心肌氧耗，或改善血流灌注，避免缺血強(qiáng)力擴(kuò)血管藥（ATP、硝普鈉）可引起“冠脈竊血”（三）腎：1.腎血流具良好自身調(diào)節(jié)功能：

MAP75~180mmHg：腎血流維持恒定

MAP<70mmHg：腎血流↓，腎小球?yàn)V過(guò)率↓，尿量↓但腎組織代謝血流足夠，無(wú)缺血、缺氧2.停止降壓，腎功能很快恢復(fù)3.腎病者，降壓不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能損害四．適應(yīng)證及禁忌證心血管手術(shù)：PDA、主動(dòng)脈瘤神經(jīng)外科手術(shù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦膜瘤等血供豐富組織和器官的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換精細(xì)或顯微外科手術(shù)大量輸血有困難或病人限制輸血者（體內(nèi)存在P抗體）嗜鉻細(xì)胞瘤及麻醉期高血壓病人（一）適應(yīng)證（Indication）：（二）禁忌證(Complication

)：

器質(zhì)性疾?。簢?yán)重心腦血管疾病 嚴(yán)重肝腎功能損害

CNS退行性變?nèi)砬闆r差：顯著貧血、休克、低血容量

呼吸功能不全技術(shù)方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術(shù)

五．并發(fā)癥：

1.常見(jiàn)并發(fā)癥：腦：腦栓塞、缺氧蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙心血管：冠脈供血不足、心梗，心衰、心臟停搏持續(xù)性低血壓，休克血管栓塞，降壓后反應(yīng)性出血腎功能衰竭各種并發(fā)癥及死亡的主要原因血栓形成、血管栓塞2.預(yù)防和處理

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證降壓程度應(yīng)適宜、個(gè)體化降、升血壓過(guò)程應(yīng)緩慢加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理控制性降壓原則：六．控制性降壓藥物和方法：目前主張采用多種方法和藥物聯(lián)合： 增強(qiáng)降壓效果減少藥物用量防止不良反應(yīng)發(fā)生理想的控制性降壓藥物：給藥方便 效果確切，起效與恢復(fù)快 無(wú)毒性作用或快速耐藥 無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)反跳性高血壓

常用控制性降壓藥物：?

吸入麻醉藥(Inhalationanesthetics)(首選)?

血管擴(kuò)張藥?

β受體阻滯劑

（一）吸入麻醉藥(Inhalationanesthetics)：

強(qiáng)力擴(kuò)血管（主要）→SVR↓→BP↓心肌抑制弱，對(duì)CO無(wú)明顯影響腦保護(hù)作用（尤低灌注時(shí)）起效快、恢復(fù)快、無(wú)反跳可控性好、適于短時(shí)降壓常聯(lián)合用藥異氟醚(Isoflurane)：特點(diǎn)：（二）血管擴(kuò)張藥：

目前最常用特點(diǎn)：?直接作用血管平滑肌

小a擴(kuò)張（主要、強(qiáng)）

小v擴(kuò)張（次要、弱）

?

對(duì)心肌收縮力、CO無(wú)明顯影響

?

強(qiáng)效、高效、短效

?

可控性好1.硝普鈉（Sodiumnitroprusside

）：首選?

反射性心動(dòng)過(guò)速（可合用短效β受體阻滯劑）?

反跳性高血壓（腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活）?

快速耐藥性?

氰化物中毒：大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用

代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽導(dǎo)致

表現(xiàn)——

代酸、低氧血癥嚴(yán)格掌握用藥劑量肝腎功能障礙患者慎用?水溶液不穩(wěn)定，配制后立即避光

硝普鈉

2.硝酸甘油（Nitroglycerin）：特點(diǎn)：

?

直接作用血管平滑肌小v擴(kuò)張（主要、強(qiáng)）→BP↓

小a擴(kuò)張（次要、弱）→SVR↓

冠脈擴(kuò)張→心肌血供↑

?起效慢、作用長(zhǎng)

?

反射性心動(dòng)過(guò)速

?

正鐵血紅蛋白癥（大劑量、長(zhǎng)時(shí)間用）

?

無(wú)反跳性高血壓

?

打開(kāi)硬腦膜前忌用（擴(kuò)張腦血管→CBF↑、

ICP↑）

?

高顱壓、青光眼慎用3.а受體阻滯劑：

特點(diǎn)：外周、中樞雙重作用降壓溫和不影響ICP

心率穩(wěn)定、無(wú)反跳性高血壓（1）壓寧定(ebrantil)（2）酚妥拉明（Regitine）：?

阻斷突觸前а2、突觸后а1受體擴(kuò)張小動(dòng)脈作用更強(qiáng)（SVR↓顯著）

HR↑、正性肌力作用（兒茶酚胺釋放）

作用時(shí)間長(zhǎng)，可控性差適于嗜鉻細(xì)胞瘤、急性心梗后心衰特點(diǎn)：4.鈣通道阻滯劑（Calciumchannelblockers,CAS）?

特異性抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流→血管擴(kuò)張（小動(dòng)脈、冠脈）?

抑制心肌及房室傳導(dǎo)作用強(qiáng)?

無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速

?低血壓時(shí)用傳統(tǒng)升壓藥常無(wú)效（需鈣劑）?尼莫地平有防止術(shù)后腦水腫作用特點(diǎn)：

5.三磷酸腺苷（Adenosinetriphosphate,ATP）：

特點(diǎn)：

?小a擴(kuò)張（主要）

?起效快、降壓平穩(wěn)、恢復(fù)快

?停藥無(wú)反跳

?

適于短時(shí)間降壓手術(shù)（PDA）

?心臟傳導(dǎo)阻滯（大劑量、快注）

(三）β受體阻滯劑：?高選擇性β1受體阻滯→HR↓→CO↓→SBP↓?

顯著心肌抑制?

起效快、作用短（超短效）?

聯(lián)合應(yīng)用，短時(shí)降壓

艾司洛爾（esmolol）

特點(diǎn)：

七.監(jiān)測(cè)與管理：

（一）監(jiān)測(cè)：

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