腹腔鏡檢查不孕 (王小蔓)課件

宮腹腔鏡在不孕不育中的

應(yīng)用海南省瓊海市中醫(yī)院

不孕癥病因復(fù)雜，很多不孕癥患者經(jīng)常規(guī)檢查未能找到明確的原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡及腹腔鏡目前已成為診斷和治療女性不孕癥子宮及盆腔病變的重要手段之一。不孕癥患者作腹腔鏡檢查與手術(shù)時(shí)，同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查及鏡下輸卵管口插管疏通術(shù)，即宮腔鏡-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，這種手術(shù)具有不開腹、安全、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)。不孕癥患者宮腹腔鏡檢查指征男方精液正常，女方存在以下問題者需要接受宮腹腔鏡手術(shù)：

子宮輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞、積水子宮輸卵管造影提示輸卵管彌散欠佳，不孕時(shí)間長者；不明原因不孕者；不孕癥合并有子宮畸形、卵巢囊腫、子宮肌瘤者。腹腔鏡下可完成的治療盆腔粘連松解術(shù)：將輸卵管與卵巢、盆腔、子宮等部位的粘連分開?？呻娔袛?、剪刀銳性分離輸卵管傘端造口術(shù)輸卵管傘成型術(shù)輸卵管吻合術(shù)輸卵管植入術(shù)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡插管輸卵管再通術(shù)腹腔鏡輸卵管粘連分離與成形術(shù)手術(shù)原則最大限度減少對(duì)組織的干擾和損傷減少對(duì)輸卵管系膜和盆腔腹膜的損傷仔細(xì)止血完全分離粘連和不正常組織對(duì)手術(shù)視野適當(dāng)放大以便使操作更為準(zhǔn)確手術(shù)要點(diǎn)輸卵管粘連影響輸卵管的拾卵功能卵巢粘連導(dǎo)致卵泡不破裂綜合征粘連分離方法：1、下腹部切口：2-3個(gè)穿刺點(diǎn)；2、全面觀察盆腔情況；3、用銳性剪刀、電凝或激光進(jìn)行分離；4、腹腔鏡的視野盡量靠近手術(shù)部位；盆腔粘連分離要點(diǎn)有腸粘連的先分離腸粘連從暴露最充分的部位開始分離粘連先分離膜狀粘連，再分離致密粘連盡量用抓鉗提拉受累的器官或粘連帶，保持張力，避免對(duì)粘連器官漿膜面的損傷傘端成形術(shù)輸卵管傘端成形術(shù)是指重建遠(yuǎn)端閉合的輸卵管，使其恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)，這種方法適用于治療輸卵管傘端的外形正常，傘的粘膜皺壁依然存在的患者。傘端成形術(shù)包括切開粘連部位的漿膜面和擴(kuò)張傘端開口，手術(shù)只限于在漿膜表面進(jìn)行。輸卵管造口術(shù)是在封閉的輸卵管上創(chuàng)建新的開口。通常用于遠(yuǎn)端有積水的閉鎖輸卵管，在盡量可能靠近原有閉鎖輸卵管開口處創(chuàng)建新的開口。宮腔鏡的作用可以直接清楚地觀察不孕癥患者宮腔內(nèi)情況，了解有無導(dǎo)致不孕癥的宮腔內(nèi)因素，及對(duì)異常情況作必要的手術(shù)治療，如子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮粘膜下肌瘤剔除、宮腔粘連分離等?？勺鲗m腔鏡下輸卵管口插管疏通術(shù)，檢查輸卵管的通暢性。如發(fā)現(xiàn)輸卵管通而不暢或阻塞，可同時(shí)作疏通治療，效果滿意。宮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性

腹腔不被切開，不暴露于空氣中。借助于攝象系統(tǒng)手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分。宮腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆腔干擾小，術(shù)后盆腹腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般人術(shù)后不需要止痛藥。術(shù)后恢復(fù)快：患者術(shù)后次日即可下床活動(dòng)，術(shù)后一般3天出院，一周后恢復(fù)正常生活、工作。腹壁美容效果好，盆腔粘連少：腹腔鏡手術(shù)基本不留疤痕。宮腔鏡檢查術(shù)（正常宮腔）子宮粘膜下肌瘤子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下腫物電切術(shù)胎膜殘留稽留流產(chǎn)術(shù)后處理

宮腹腔鏡后最佳的受孕時(shí)間為術(shù)后1年內(nèi)。為獲得最佳的治療效果，患者應(yīng)到不孕癥門診隨訪治療，醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中情況、對(duì)導(dǎo)致不孕的原因、治療的預(yù)計(jì)效果等做出評(píng)估，并根據(jù)患者情況制定治療方案,建立隨診病歷。對(duì)于排卵障礙的患者,盡早實(shí)行促排卵治療。術(shù)后妊娠有發(fā)生宮外孕的可能,懷孕后應(yīng)到醫(yī)院做B超檢查。術(shù)后1-2年經(jīng)過系統(tǒng)的治療，仍無法受孕的患者，應(yīng)盡早接受試管嬰兒等助孕治療,提高妊娠率。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥卵巢：最易被侵犯，80%單側(cè)，50%雙側(cè)。微小病灶型、典型病灶型/囊腫型（卵巢巧克力囊腫：異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長、反復(fù)周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色粘稠液體，似巧克力狀）卵巢巧克力囊腫異位腹膜子宮內(nèi)膜異位癥

宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和子宮后壁下段最為常見。紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)→子宮后壁與直腸前壁粘連，陷凹變淺、消失→陰道直腸隔侵潤盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥色素沉著型：典型的藍(lán)紫色或褐色腹膜異位結(jié)節(jié)無色素沉著型：紅色病變、白色病變

火焰狀紅色病變熱色試驗(yàn)可疑部位加熱→棕褐色腹腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療分離粘連去除腹膜病灶盆腔解剖結(jié)構(gòu)的重建卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫處理子宮直腸窩分離深部浸潤子宮內(nèi)膜異位癥切除多囊卵巢的腹腔鏡治療用于促排卵治療無反應(yīng)或無效腹腔鏡術(shù)后粘連少于開腹每