心衰病例討論

心衰病例討論臨泉縣人民醫(yī)院心內(nèi)一2022.10.20現(xiàn)病史：

患者于1年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘不適，活動后明顯，休息后好轉(zhuǎn)。多在受涼或勞累或發(fā)作，活動耐量呈進(jìn)行性下降，曾多次在我院以：慢性心力衰竭。勞力性呼吸困難發(fā)生機(jī)制：體靜脈回心血量增多，加重肺淤血機(jī)體活動時需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血

端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制

端坐時部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時膈肌上升，胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難的

發(fā)生機(jī)制:入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低，呼吸中樞受抑制

患者5天年前受涼后胸悶氣喘再發(fā)加重，平地步行100米即可引起癥狀，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥、坐起或側(cè)臥好轉(zhuǎn)，夜間平臥位明顯，伴上腹部不適，納差、無惡心嘔吐，有咳嗽、咳痰，少量白色痰液，無發(fā)熱。在家口服藥物（具體不詳）后未見明顯好轉(zhuǎn)，家人視其重視，遂來我院就診。

初步診斷：1.慢性心功能不全急性加重

心功能三級2.高血壓3.2型糖尿病體檢：

體溫：36.6℃呼吸：25次/分脈搏：91次/分Bp：101/69mmHg

神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率91次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.9×109/L

中性粒細(xì)胞72%Hb120g/LPLT297×109/L心肌酶：（-）ECG：竇性心律，陳舊前間壁心梗，偶發(fā)室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大，右下肺可見斑片狀影，考慮右下肺感染。超聲心動圖：升主動脈內(nèi)徑（AAo）：39mm；主動脈根部內(nèi)徑(AOR)：35mm；左房前后徑(LA)：43mm；左室舒張內(nèi)徑(LVd)：67mm；左室收縮內(nèi)徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：24.9%。冠狀動脈性心臟病陳舊前間壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III級）急性左心衰右下肺感染診斷：心力衰竭分級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）

心功能分級標(biāo)準(zhǔn)心功能心力衰竭Ⅰ0ⅡⅠⅢⅡⅣⅢ

心衰臨床癥狀聲音嘶啞夜尿增多紫紺疲乏軟弱咳嗽咳痰與喀血急性肺水腫呼吸困難左心衰竭①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④咳嗽⑤紫紺⑥鐵銹色痰⑦肺動脈楔壓升高左心衰竭的體征心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音心衰臨床癥狀右心衰竭可單獨(dú)出現(xiàn)，但更常繼發(fā)于左心衰，為全心衰竭的一部分其臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)靜脈壓增高引起，癥狀缺乏特異性，而具有明顯的體征體征：雙下肢水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征右心衰竭①疲乏②水腫③頸靜脈怒張④肝腫大⑤腹水⑥厭食⑦紫紺⑧外周靜脈壓升高全心衰竭

左心衰＋右心衰心衰病因1.心肌受損

2.心臟負(fù)荷過度

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏壓力負(fù)荷過度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄

射血阻力↑容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán)舒張末期容積↑

病例病情發(fā)展歸納10年前胸痛：急性前間壁心梗2個月后受涼咳嗽，咳白痰胸悶、氣短10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動時出現(xiàn)，時伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難考慮心功能不全

病例病情發(fā)展歸納半月前右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜黃染食欲差，尿量減少一周前喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳確定慢性收縮性心衰的診斷（LV心腔增大，LVEF≤40%）心力衰竭患者治療流程圖去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定）判斷有無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長期維持，即肺部啰音消失、水腫消