乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案參考

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案參考乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案參考乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案參考資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案參考版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方案參考乳腺癌是最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤之一，骨轉(zhuǎn)移較肺癌發(fā)生的多且早。發(fā)病年齡較輕，平均45歲，據(jù)報(bào)道，在所有乳腺癌中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)65%-75%，這與乳腺癌良好的預(yù)后有關(guān)。因?yàn)槿橄侔┗颊甙l(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶之后的中位生存期仍長(zhǎng)達(dá)2年，所以應(yīng)采取相對(duì)積極的治療策略。對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤多采用綜合性治療，包括手術(shù)、放療、二磷酸鹽類藥物治療、對(duì)原發(fā)病的系統(tǒng)治療（全身化療和分子靶向治療）、疼痛治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。一、外科治療手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤的目的是延長(zhǎng)生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫。決定哪些病人最適合接受外科治療，特別是進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)仍然較為困難。外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。當(dāng)病變影響臨近的關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全的負(fù)重時(shí)，就應(yīng)采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行重建。假體應(yīng)采用骨水泥固定，以利于早期恢復(fù)功能。因需要等待骨愈合及接受放療，異體骨等生物重建方式不適合于骨轉(zhuǎn)移瘤患者。隨著四肢、脊柱內(nèi)固定器材的改進(jìn)，以及腫瘤假體的發(fā)展，使重建更加簡(jiǎn)單而持久，拓寬了骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療范圍。但由于乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移經(jīng)常發(fā)生在脊柱等較復(fù)雜位置，所以手術(shù)難度較大，經(jīng)常會(huì)造成切除不徹底的情況發(fā)生，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或繼續(xù)多發(fā)轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)治療只適用于情況并不復(fù)雜的病情?；熑橄侔┕寝D(zhuǎn)移患者如果雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）均陰性、術(shù)后無(wú)病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)，則應(yīng)考慮化療。推薦化療藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類、卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱，可以選擇的化療方案有CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）、CAF（環(huán)磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）、AT（蒽環(huán)類+紫杉類）、XT（卡培他濱+多西他賽）和GT（吉西他濱+紫杉醇）方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可選擇CMF或CAF/AC方案。輔助治療未用過(guò)蒽環(huán)類和紫杉類的患者首選AT方案，部分輔助治療用過(guò)蒽環(huán)類和(或)紫杉類，但臨床未判定為耐藥和治療失敗者也可用AT方案。蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者可以選擇XT和GT方案。紫杉類治療失敗的患者目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可以考慮卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，可單藥或聯(lián)合化療，但對(duì)單純骨轉(zhuǎn)移患者一般不主張采用聯(lián)合化療。放射治療放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息治療的有效方法。骨痛是骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因。脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約為30%.病理性骨折可顯著影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用為緩解骨疼痛和減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療包括體外照射與放射性核素治療兩類。體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。體外照射的主要適應(yīng)證：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。放射性核素治療緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移痛有效，但是骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較慢（約12周）。因此，放射性核素治療僅考慮選擇性用于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。放射治療緩解骨痛的有效率為59%～88%。值得注意的是，放療緩解骨痛需要一定的時(shí)間才能顯效，因此對(duì)于放療顯效前（約3個(gè)月內(nèi)）的患者，及放療不能完全控制疼痛的患者，仍然需根據(jù)患者的疼痛程度使用止痛藥。北京空軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院的夏廷毅院長(zhǎng)對(duì)于放療有著獨(dú)到的見(jiàn)解，他認(rèn)為對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)采取放療為主的綜合治療手段，放療不開(kāi)刀不化療，對(duì)于患者的傷害能減輕至最低，對(duì)于病情復(fù)雜者可輔以中醫(yī)藥以及化療藥物等方法。夏廷毅院長(zhǎng)曾被譽(yù)為中國(guó)伽馬刀第一人，主導(dǎo)了國(guó)內(nèi)放療技術(shù)的推動(dòng)，近年來(lái)又引入國(guó)際最為先進(jìn)的TOMO放療技術(shù)，將國(guó)內(nèi)的癌癥放療水平提升至國(guó)際一流水準(zhǔn)。TOMO放療技術(shù)對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移有著非常好的治療效果，它具備精度高，劑量大的特點(diǎn)，以最小的身體代價(jià)，最快的治療時(shí)間為患者消除病痛，目前TOMO放療技術(shù)已經(jīng)在國(guó)際上得到普遍認(rèn)可，并被國(guó)際放療界做為高水平設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，衡量著一家醫(yī)療單位的治療水平。夏廷毅院長(zhǎng)于每周二、四的上午出診，由于問(wèn)診人數(shù)過(guò)多，所以掛上夏院長(zhǎng)的號(hào)非常困難，如有預(yù)約需求可撥打電話091。止痛藥治療止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。止痛藥物包括非類固醇類抗炎藥、阿片類及輔助用藥。哌替啶不宜用于癌痛治療。常用非類固醇類抗炎藥包括：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來(lái)昔布、氯諾昔康等。常用阿片類止痛藥包括：?jiǎn)岱染忈屍?、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。輔助用藥包括：三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑、糖皮質(zhì)激素等。非類固醇類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移止痛的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳時(shí)，或出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類止痛藥。選擇阿片緩釋劑需按時(shí)用藥，這樣有利于持續(xù)緩解骨痛。然而骨轉(zhuǎn)移痛患者在持續(xù)性慢性疼痛的同時(shí)，約63%的骨轉(zhuǎn)移患者伴突發(fā)性（爆發(fā)性）疼痛。對(duì)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者，可通過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用藥劑量緩解疼痛。對(duì)少數(shù)患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛，甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時(shí)用藥劑量。控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥。控制突發(fā)性疼痛的短效止痛藥單次用藥劑量一般為日用劑量的5%～10%。對(duì)于難治的突發(fā)性疼痛患者，可考慮使用患