氨甲環(huán)酸課件

氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用情況關(guān)于凝血的過程纖溶的機(jī)制關(guān)于氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸是作用于纖溶系統(tǒng)的止血藥物。直接作用于纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶酶的形成，從而阻斷纖維蛋白的降解過程。氨甲環(huán)酸的在關(guān)節(jié)置換中

的使用歷史開拓性的工作：Hiippala和Benoni使用方式：靜脈、局部浸潤、聯(lián)合許多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析證實(shí)了TXA對(duì)于減少TKA病人術(shù)前出血以及自體和異體輸血需求的有效性。氨甲環(huán)酸使用的相關(guān)研究安全性已在TXA治療比對(duì)安慰劑的研究中得到證實(shí)。TXA被用于已排除具有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者組，如有血栓栓塞疾病或心臟病。當(dāng)然也存在一些關(guān)于某些情況下TXA靜脈給藥的擔(dān)憂。局部給藥可被認(rèn)為是良好的替代方式，可能它比全身給藥風(fēng)險(xiǎn)更小。幾個(gè)

隨機(jī)對(duì)照研究

和一個(gè)薈萃分析的結(jié)果證實(shí)，局部使用TXA與安慰劑相比可顯著降低初次骨水泥型TKR的輸血率和失血。具有大患者數(shù)目的回顧性分析與隊(duì)列研究也證實(shí)了局部TXA的療效。關(guān)于使用方法的研究Lin等一項(xiàng)很有趣的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用兩種TXA輸注模式的概念。隨機(jī)將120例接受首次TKA病人分為三組。第一組在關(guān)節(jié)囊閉合后施以關(guān)節(jié)內(nèi)單次1.0g/20ml生理鹽水的TXA注射（局部組）；第二組在皮膚切開前15分鐘接受靜脈1.0gTXA注射，隨后在關(guān)節(jié)囊閉合后再施以1.0gTXA注射；第三組僅在手術(shù)區(qū)浸潤20ml生理鹽水作為對(duì)照組。結(jié)局參數(shù)包括：術(shù)后血紅蛋白（hemoglobin,Hb）。Hb減少值為術(shù)前與術(shù)后第一、第三天Hb差值，手術(shù)后24小時(shí)總引流量，總失血量和輸血率。研究結(jié)果（一）平均總失血量在局部和聯(lián)合應(yīng)用組均顯著低于對(duì)照組（705.1±213.9vs.578.7±246.9vs.948.8±278.5mL;P<0.001）?？傄髁浚?10.9±61.3vs.56.8±34.6vs.211.9±121.9mL;P<0.001）也是如此。在輸血率上兩個(gè)TXA組與對(duì)照組也有顯著差異（3%vs.0vs.15%;P=0.009），輸血量也同樣存在差異（12.5±79.1vs.0vs.62.3±167.4mL;P=0.008）。在平均總失血量上，盡管聯(lián)合應(yīng)用方案有更好的防護(hù)趨勢(shì)，但兩個(gè)TXA組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.063）。同樣，在比較兩組的輸血率上也是如此。研究結(jié)果（二）該研究方案還提供了術(shù)后3個(gè)月篩查深部靜脈血栓形成的臨床征象（赫曼征和腿部腫脹）。在隨訪期內(nèi)，沒有發(fā)現(xiàn)血栓栓子事件等并發(fā)癥。有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用組與局部應(yīng)用和對(duì)照組比較，術(shù)后Hb水平更高，且術(shù)后Hb減少數(shù)值更小。聯(lián)合應(yīng)用組與其他兩組比較，總引流量更少（兩組比較均為P<0.001）。這些發(fā)現(xiàn)提示，聯(lián)合應(yīng)用TXA包括首次靜脈推注和手術(shù)結(jié)束時(shí)的局部注射，較單純局部應(yīng)用更為有效。盡管需要深入研究大樣本病例，以比較TKA中這種新的應(yīng)用方案和其他TXA應(yīng)用方式的優(yōu)劣，進(jìn)一步確證其有效性和安全性，但作者的創(chuàng)新性方法值得稱贊。另一項(xiàng)研究在最近一篇發(fā)表在

JBJS雜志的文章中，Gomez-Barrena和同事比較了對(duì)TKA患者采用局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射TXA和靜脈使用兩劑TXA在防止失血的作用。78例接受TKR的患者被隨機(jī)分為局部TXA組（試驗(yàn)組，n=39）和靜注TXA組（對(duì)照組，n=39）。

這項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn)的目的是評(píng)估在初次單側(cè)骨水泥固定TKA中局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射3gTXA,與兩劑15mg/kg靜脈使用TXA比較療效和安全性。輸血率，引流和術(shù)后估計(jì)失血量分別為有效性終點(diǎn)，安全性根據(jù)并發(fā)癥評(píng)估。研究結(jié)果兩組均未輸血，證明其在主要有效終點(diǎn)（輸血率）方面無劣效性。同樣，涉及失血次要療效終點(diǎn)也沒有顯著差異（24小時(shí)的引流或48小時(shí)、5天估計(jì)失血量）。血紅蛋白水平下降在這兩個(gè)組中基本一致。通過比較引流量和估計(jì)失血兩量，以失血作為效終點(diǎn)進(jìn)行了可能的優(yōu)勢(shì)性研究。雖然證明為無劣效性，但也未發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)。兩組平均住院時(shí)間相似,均少于4天，術(shù)后48小時(shí)和1月的膝蓋的關(guān)節(jié)活動(dòng)度相似。在安全性結(jié)果上各組間無差異，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞（PE）。實(shí)驗(yàn)組有兩名患者出現(xiàn)臨床疑似深靜脈血栓形成（DVT），其中一例在術(shù)后30天時(shí)由多普勒超聲證實(shí)有股靜脈淺表靜脈血栓形成，而對(duì)照組無一例。局部TXA組在術(shù)后四月所有檢查結(jié)果經(jīng)確認(rèn)無劣效性。輕微不良反應(yīng)二組相當(dāng)。此研究的局限性因?yàn)闆]有一組需要輸血，這項(xiàng)分析不能確認(rèn)任哪種治療在失血方面具有優(yōu)越性，可能需要更大樣本的研究。在術(shù)后48小時(shí)失血的估計(jì)可能不可靠的，因?yàn)榇嬖谘合♂?，如果采?/p>

5天時(shí)的估算應(yīng)該更精確。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究本可以有第三組，即僅予以安慰劑的對(duì)照組。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)幾乎不能檢測(cè)不良事件的差異；需要大型隊(duì)列研究檢測(cè)其結(jié)果。不良事件涉及靜脈或局部給藥的TXA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，沒有增加DVT或總體VTE概率，且關(guān)節(jié)內(nèi)給藥試驗(yàn)，前瞻性隊(duì)列研究，回顧性研究，或系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析也如此。系統(tǒng)化多普勒超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在局部TXA給藥后血栓栓塞發(fā)生率沒有差異顯著。需強(qiáng)調(diào)的是，所有的研究中，TXA被用于已排除具有DVT和PE病史風(fēng)險(xiǎn)的患者群，如血栓栓塞疾病或心臟病。所以臨床實(shí)踐中還是存在著懷疑，特別是關(guān)于對(duì)復(fù)雜患者靜脈使用TXA，而局部給藥可被認(rèn)為是良好的替代方案，因其可能比全身給藥風(fēng)險(xiǎn)更低。成本對(duì)TKR無論是靜脈還是局部使用TXA，顯然都是具有優(yōu)點(diǎn)的，可明顯縮短住院時(shí)間，無需術(shù)前預(yù)先儲(chǔ)血準(zhǔn)備，無血庫費(fèi)用和總的醫(yī)院直接成本。間接成本的節(jié)省也源于避免輸血，而輸血將導(dǎo)致需要額外治療和住院時(shí)間延長的并發(fā)癥。再一項(xiàng)研究Poeran等最近發(fā)現(xiàn)在大部分的關(guān)節(jié)手術(shù)中運(yùn)用TXA能獲益。他們的研究發(fā)現(xiàn)，在全髖或者全膝關(guān)節(jié)置換中運(yùn)用TXA是安全且有效的。在全美510家醫(yī)院872416個(gè)病例中，作者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用TXA能減少60%甚至以上的輸血率。應(yīng)用TXA能使患者以下事件的發(fā)生率減少：1、異體或自體輸血率（7.7%vs20.1%，P<0.001）2、血栓相關(guān)性并發(fā)癥（0.6%vs0.8%，P=0.0057）3、總體并發(fā)癥（1.9%vs2.6%，P<0.001）4、機(jī)械通氣的需要（0.1%vs0.2%，P=0.0003）5、進(jìn)入

ICU的需要（3.1%vs7.5%，P<0.001）。接受

TXA治療的患者的住院費(fèi)用中位數(shù)也相對(duì)較低（P<0.001）。并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)研究在顯出明顯的有效性時(shí)，使用TXA并沒有明顯地增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。血栓相關(guān)性事件（概率比為0.85：1.02）急性腎衰竭（0.70比1.11，這是使用抗纖溶藥物的一項(xiàng)隱患）總體并發(fā)癥，包括急性心肌梗塞（0.75比

0.98）使用經(jīng)驗(yàn)-他山之石我院：主要是局部浸潤。鼓樓：TKA：松止血帶前100ml靜脈

術(shù)后3小時(shí)追用100ml靜脈THA：麻醉誘導(dǎo)后100ml靜脈未見聯(lián)合使用主要的擔(dān)憂雖然已經(jīng)有臨床試驗(yàn)證明氨甲環(huán)酸在減少出血、減少輸血率等方面有效，但其對(duì)于血栓相關(guān)的不良反應(yīng)方面的擔(dān)憂（比如深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞及腦血管事件等）仍然對(duì)其在臨床上的大范圍推廣造成打擊。考慮到其使用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，劑型和給藥途徑，正確的輸注時(shí)間，以及最重要的是，TXA在每一個(gè)研究中使用劑量常常不同。特別是那些有冠脈病變、有支架植入或者是曾有腦梗塞病史的病人，氨甲環(huán)酸潛在的促凝作用使得它很少被考慮在應(yīng)用在這類