胰的相關(guān)知識及課件

胰頭癌的相關(guān)知識及

胰十二指腸切術(shù)的手術(shù)配合流程

手術(shù)室黃琴概述胰十二指腸切除術(shù)，是將膽總管下端、壺腹部、胰頭部、十二指腸、空腸上段和胃幽門區(qū)及這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除。胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。因該部解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)層次多，時(shí)間長，創(chuàng)傷和滲血較多，故手術(shù)危險(xiǎn)性大。解剖概要胰腺

為狹長的腺體，呈棱柱狀，質(zhì)地柔軟，灰紅色，重80-116g，長約15-20cm，位于腹上部和左季部，緊貼腹后壁，為腹膜外器官。胰腺可分為頭、頸、體、尾四個(gè)部分。胰頭下部有一向左突起，稱為鉤突。鉤突與胰頸之間有腸系膜上動(dòng)、靜脈行徑。胰頸部通常較薄，常是外科手術(shù)切除的選擇部位。體尾部互相聯(lián)系，臨床上常將體尾部做一個(gè)單位。胰頭部與十二指腸的關(guān)系甚為密切，供給胰頭部及十二指腸的血液來自同一循環(huán)，而在外科角度上常將胰頭及十二指腸作為一個(gè)整體看待。胰腺的淋巴

胰頭部的淋巴注入十二指腸上下淋巴結(jié)，再匯入幽門下淋巴結(jié)及腸系膜上淋巴結(jié)。胰體部的淋巴結(jié)分別匯入胰上淋巴結(jié)及胰下淋巴結(jié)。胰尾部的淋巴結(jié)匯入脾淋巴結(jié)。上述各淋巴結(jié)，最后直接注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。胰腺的功能

分為外分泌部和內(nèi)分泌部，前者分泌胰液，經(jīng)胰管排入十二指腸，分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪；胰腺分泌的胰液是最主要的消化液之一，含有消化蛋白、脂肪及碳水化合物的各種消化酶，每天分泌量為800-1200ml。其內(nèi)分泌部稱為胰島，為成團(tuán)的小細(xì)胞，散在于胰腺內(nèi)，分泌胰島素，主要調(diào)節(jié)血糖濃度。胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，是我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占70%左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。胰腺癌包括胰頭癌，胰體尾癌和胰腺囊腺癌。誘發(fā)胰腺癌的病因飲酒

不同種族飲酒后其胰腺癌發(fā)病率亦有不同。據(jù)觀察飲酒與美國黑人和白人胰腺癌發(fā)病率關(guān)系的研究顯示，與白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度飲酒者均有較高發(fā)生率。幽門螺旋桿菌

(Hp)研究顯示，胰腺癌患者中有Hp血清陽性結(jié)果，與對照組相比有顯著差異，提示Hp感染與胰腺癌有相關(guān)性。慢性胰腺炎流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的研究大多支持慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺癌。咖啡調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咖啡能使患胰腺癌的危險(xiǎn)增加4倍。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復(fù)并在DNA復(fù)制完成前誘導(dǎo)有絲分裂過程，是其致癌的主要原因?；蚰[瘤的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的多階段過程，是多種腫瘤相關(guān)基因表達(dá)失常或許多腫瘤抑制基因失活所致。DNA芯片技術(shù)可直接檢測mRNA的種類及豐富度，是研究基因表達(dá)的有力工具。治療方式中醫(yī)治療胰腺癌大多數(shù)病例確診時(shí)已是晚期，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)少,放化療副作用大，效果欠佳。目前多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，以減輕放化療副作用，提高療效，取得了較好的效果?；熯m應(yīng)癥：根治性手術(shù)切除后輔助化療；胰腺癌伴轉(zhuǎn)移；局部進(jìn)展無法切除胰腺癌、手術(shù)或其他治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。外科治療胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時(shí)已是晚期，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)少。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范圍，采取不同的手術(shù)方式。1．胰十二指腸切除術(shù)

腫瘤位于胰頭，無肝門、腹腔動(dòng)脈干周圍、腸系膜根部及遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或下腔靜脈的侵犯，未侵及或只是局部侵及門靜脈，無臟器的轉(zhuǎn)移，可以行胰十二指腸切除術(shù)。6．不能切除的胰腺癌的手術(shù)療法（1）膽道引流術(shù)①膽道阻塞性外引流術(shù)對于年老、體弱、低蛋白血癥、膽道感染者，或伴肝腎功能不良，難以耐受膽道內(nèi)引流術(shù)者，可進(jìn)行膽管或膽囊造瘺外引流術(shù)。手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少。②膽囊或膽管十二指腸吻合術(shù)該手術(shù)有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。③膽囊或膽管空腸吻合術(shù)是目前臨床上經(jīng)常采用的術(shù)式，只要患者身體情況良好，估計(jì)可以耐受時(shí)，即應(yīng)將膽囊或膽管空腸吻合術(shù)列為首先術(shù)式。（2）胃空腸吻合適用于有十二指腸梗阻的病例。（3）膽腸、胃腸吻合術(shù)適用于胰腺癌合并梗阻性黃疸，同時(shí)有十二指腸梗阻者。手術(shù)適應(yīng)癥1.膽總管中、下段癌2.乏特壺腹周圍癌3.十二指腸惡性腫瘤4.胰腺頭部癌癥早期5.嚴(yán)重胰十二指腸傷禁忌癥1.腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移2.胰腺癌侵及腸系膜上血管。3.嚴(yán)重營養(yǎng)不良、全身情況差、年老體弱、重要器官功能衰退，不能承受本手術(shù)者。術(shù)后并發(fā)癥1.胰瘺是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加。2.腹腔出血出血常見于兩種情況：1.胃十二指腸動(dòng)脈處理不好，應(yīng)在處理的時(shí)候先結(jié)扎再縫扎。2.胰腺鉤突與腸系膜上靜脈、動(dòng)脈之間組織進(jìn)行縫扎。3.胃腸道出血術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。4.腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿幔眢w消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。5.膽瘺較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后5-10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀。手術(shù)方法

在全麻后，常規(guī)右上腹直肌切口進(jìn)腹，術(shù)中了解腫塊與周圍組織、器官、血管的關(guān)系，確認(rèn)腫塊可以切除后，切除膽囊，徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，暴露膽總管、肝動(dòng)脈及門靜脈，橫斷肝總管，在幽門上方3-4CM處斷胃，清除肝總動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，根據(jù)腫塊部位，在胰頸體部斷胰，距十二指腸懸韌帶15-20CM處切斷，切除胰頭、十二指腸、空腸上段、部分胃、大網(wǎng)膜及腫塊周圍淋巴組織。最后行胰與空腸端端吻合、肝總管與空腸端側(cè)吻合、胃與空腸吻合。麻醉方式全身麻醉手術(shù)體位

平臥位手術(shù)切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口（便于上下延伸，充分顯露術(shù)區(qū)）手術(shù)配合流程

術(shù)前訪視手術(shù)前一天巡回護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者交流，告知其術(shù)前禁食10小時(shí)，禁飲8小時(shí)及注意事項(xiàng)，運(yùn)用專業(yè)理論知識，耐心細(xì)致地說明手術(shù)的必要性，恰當(dāng)?shù)亟獯鸹颊咛岢龅膯栴}，以解除患者恐懼和緊張心理。術(shù)前準(zhǔn)備1.提前30分鐘進(jìn)入手術(shù)間調(diào)好室溫（22-24°C），檢查手術(shù)間各種儀器、用物是否齊全，各種儀器性能是否完好，手術(shù)床的零件及操作是否正常。準(zhǔn)備好各種用物及體位用物。2.熱情的將患者扶上手術(shù)床，幫助其脫下衣物并妥善保管，蓋好被褥加以保暖。因?yàn)槭中g(shù)的需要患者會(huì)在病房插好胃管，所以我們在患者上手術(shù)床后，更換好引流袋并妥善放置。然后按手術(shù)通知單與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同核對患都姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史，交叉合血（以備輸血）等情況。并查看患者皮膚是否完整，若有皮膚損傷或褥瘡需做好妥善處理并做好記錄。并告知患者，因手術(shù)的需要將會(huì)為他進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，并講一些相關(guān)知識及術(shù)后的注意事項(xiàng)。4.準(zhǔn)備好電磁爐，備術(shù)中沖洗腹腔燒溫水用。5.密切觀察患者生命體征變化、靜脈通道是否通暢及手術(shù)步驟，及時(shí)供應(yīng)臺上所需用物。6.保證手術(shù)間清潔、整齊、監(jiān)督術(shù)中手術(shù)人員無菌技術(shù)操作，對違反者及時(shí)糾正，控制觀術(shù)人員。術(shù)后配合1.皮膚縫好后，貼好膠布，固定好腹腔引流管。2.完善護(hù)理記錄單，待患者生命體征平穩(wěn)后與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一同將患者送回病房或ICU。在護(hù)送途中應(yīng)注意病人安全，用約束帶束好，防止患者墜床。做好保暖工作，認(rèn)真觀察病人的生命體征變化，保護(hù)好患者的靜脈通路、尿管、引流瓶的通暢并與接班護(hù)士做好交接工作。3.整理好手術(shù)間，用物歸位放置，增添一次性用物。用物準(zhǔn)備

儀器：威利電刀1個(gè)、吸引器2個(gè)敷料準(zhǔn)備：面盆1個(gè)、剖腹單1包、器械桌布1包、治療巾2包、手術(shù)衣1包。器械準(zhǔn)備：胃腸包1個(gè)、胃鉗1個(gè)、血管吻合包1個(gè)、小血管鉗加包（備用）、分離鉗加包1個(gè)、燈柄2個(gè)。一次性用物：23號刀片2張、11號刀片1張、明膠海綿2包、電刀筆及長柄1支、電刀擦1個(gè)、手術(shù)薄膜1張、吸引管1套（備2個(gè)吸引頭）、1、4、7號絲線各5袋、4-0滑線多根（備用）、花生米1顆、普通尿管粗細(xì)各1根、硅膠管（各種型號）各1根、潘氏引流管26#各2根、紗墊2張、中號紗布塊10張、板針1包（圓針7*17、6*14、5*12各2顆）、導(dǎo)尿包1個(gè)、32#一次性吻合器1個(gè)（備用）。手術(shù)步驟1.與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)臺上用物（特別是縫針、紗布塊），準(zhǔn)備好大量碘伏棉球，連接好電刀、吸引器、燈炳。2.整個(gè)手術(shù)過程包括探查、切除、消化道重建三個(gè)主要步驟。3.進(jìn)入腹腔：2張干紗布于切口拭血，23#刀片切開皮膚，電刀分別切開皮下組織，腹直肌前鞘，腹直肌，腹直肌后鞘。更換手術(shù)刀片，中彎鉗提起腹膜層，切一小口，組織剪擴(kuò)大剪開腹膜，進(jìn)入腹腔。NS術(shù)者洗手，更換深部手術(shù)器械及濕紗布塊，腹腔拉鉤、S拉鉤牽開顯露術(shù)野。4.長平鑷、NS紗布塊首先探查腹腔內(nèi)其他臟器有無轉(zhuǎn)移，再順序檢查腹膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部及盆腔臟器等，從而初步?jīng)Q定癌腫能否切除及所需切除的范圍。若已發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或因局部浸潤不能切除時(shí)，可作膽囊空腸“Y”型吻合術(shù)，以解決膽汁引流問題。5.腹腔拉鉤、S拉鉤牽開顯露肝門區(qū)，電刀、組織剪、長平鑷分離膽囊周圍組織粘連，中彎鉗帶4#絲線鉗扎止血。顯露肝十二指腸韌帶及膽囊頸部。6.長平鑷、組織剪剪開肝十二指腸韌帶右緣之腹膜，分離鉗分離顯露膽囊管、膽囊A，分離鉗長彎鉗夾膽囊管，組織剪斷開，4#鉗線結(jié)扎。7*17圓針4#絲線加強(qiáng)縫扎1針在近端。（膽囊A同前處理）。7.電刀逆行剝離切除膽囊，電凝止血。8.組織剪、長平鑷游離膽總管，1#絲線或4#絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。6*14圓針1#線于膽總管縫牽引線2針，紋絲鉗懸吊，橫斷膽總管，上端備吻合用，然后再向下游離膽總管。9.長平鑷、電刀游離橫結(jié)腸肝曲的膈結(jié)腸韌帶，并其斷開。剪斷橫結(jié)腸系膜與十二指腸降段前外側(cè)之間的疏松組織，顯露胰十二指腸后方血管（腹主動(dòng)脈、下腔V）及腸系膜上的動(dòng)脈。10.探查下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間有無癌性浸潤，附近有無淋巴結(jié)，在靠近幽門的小彎側(cè)分離出胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，分別用1#號中彎鉗線結(jié)扎、切斷，近端處進(jìn)行縫扎，即可顯露門靜脈。檢查癌瘤是否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈，若已侵及，還來得及終止胰十二指腸切除的計(jì)劃。改姑息急性膽囊空腸吻合術(shù)。11.中彎鉗、組織剪游離胃大彎側(cè)、胃小彎，4#絲線或7#絲線結(jié)扎，切斷胃右動(dòng)脈、靜脈，4#絲線雙重結(jié)扎或6*14圓針4#線縫扎。用胃鉗、顆顆鉗來持胃部（一般切除胃組織的40%或略多一些，若切除過少，手術(shù)后可能發(fā)生胃空腸吻合口潰瘍）23#刀片切開前壁漿肌層，碘伏棉球消毒斷面，用紗布塊包裹好切斷的遠(yuǎn)端胃，以防止胃內(nèi)容物污染術(shù)野。7*17圓針4#絲線全層縫合胃小彎側(cè)斷端，6*14圓針1#絲線縫漿肌層做包埋。（或者根據(jù)患都病情的需要選用胃腸切割縫合器將其閉合）大彎側(cè)斷端用濕紗布保護(hù)待吻合。15.距屈氏韌帶12-15CM切斷空腸，遠(yuǎn)端關(guān)閉形成盲袢，取出切除的病灶，溫?zé)崴疀_洗術(shù)腔。手術(shù)醫(yī)生更換手套，所用器械全用碘伏水浸泡15分鐘，擦干待用。16.重建消化道原則1.符合生理功能2.防止吻合口滲漏3.不發(fā)生上行感染。吻合口順序?yàn)槲缚漳c吻合、膽腸吻合、胰腸吻合。16.1胃空腸吻合（有手工吻合和使用一次性吻合器進(jìn)行吻合）距膽總管空腸吻合口約40CM遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸前行胃和空腸吻合，用5*12圓針1號絲線縫合固定于胃空腸，然后間斷縫合漿肌層（吻合口約5CM大?。?3#刀片切開空腸（碘伏棉球擦拭消毒），行胃空腸吻合口全層間斷縫合。將胃管消毒后放入輸入端腸曲內(nèi)，5*12圓針1#絲線關(guān)閉吻合口，并加強(qiáng)固定。16.2膽腸吻合將空腸袢自結(jié)腸后拉到肝總管斷端附近，距空腸斷端15CM處和膽總管空腸端側(cè)吻合。遞1#絲線5*12圓針固定膽總管空腸，電刀切開空腸吸引頭吸凈分泌液，碘伏棉球消毒，5*12圓針1#絲線間斷縫合空腸層與膽總管斷端。16.3胰腸吻合距空腸瓣5CM處行胰腸吻合，6*14圓針1#絲線距兩斷端2-3CM處的空腸后壁漿肌層與胰腺后壁做間斷