曲坦類藥物治療頭痛整理

BMJ：曲坦類藥物對(duì)癥治療偏頭痛2014-04-0814:56來源：丁香園作者：辛夷籽字體大?。?月7日的BMJ雜志上發(fā)表了關(guān)于曲坦類藥物對(duì)癥治療偏頭痛一文。文中給出了對(duì)偏頭痛患者的幾點(diǎn)建議，具體包括：.考慮到自己偏頭痛發(fā)作的特點(diǎn)，和醫(yī)生討論最適合自己的曲坦類藥物配方.學(xué)會(huì)根據(jù)自己頭痛的類型區(qū)分偏頭痛發(fā)作，緊張性頭痛。緊張性頭痛常為頭部雙側(cè)，溫和，重壓感或緊張感的頭痛，不伴惡心、嘔吐。偏頭痛發(fā)作常伴惡心、嘔吐，中到重度波動(dòng)性頭痛，常為單側(cè)。.一旦偏頭痛發(fā)作，盡管疼痛仍然溫和也要盡早服用藥物。因?yàn)樵缙谑褂盟幬镄Ч赡軙?huì)更好。.避免一個(gè)月內(nèi)使用曲坦類藥物超過九天，因?yàn)檫@有可能增加頭痛頻率（藥物誘導(dǎo)性頭痛）。.舒坦類藥物不適用于有心血管病史（心臟病發(fā)作，卒中，未控制高血壓）的患者。這是一系列關(guān)于常見及嚴(yán)重疾病治療的文章之一，文章覆蓋新藥和舊藥的重要的適應(yīng)癥及禁忌癥。這一系列文章的顧問是伯明翰大學(xué)和伯明翰市醫(yī)院，臨床藥理學(xué)專業(yè)的名譽(yù)教授Ferner醫(yī)生；及來自倫敦國(guó)王學(xué)院心血管臨床藥理學(xué)專業(yè)Ferro教授。本文具體內(nèi)容如下：病例描述：女，30歲，虛弱、波動(dòng)性右側(cè)頭痛一月兩次持續(xù)幾年。疼痛程度迅速上升，常持線4小時(shí)?；颊甙l(fā)病時(shí)需臥床（對(duì)光線更加敏感），嚴(yán)重惡心，偶爾嘔吐。最初使用非處方止痛藥：布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚可緩解疼痛，但近期開始無效。她詢問是否有治療方法可以治療她的頭痛，使她盡快恢復(fù)正常生活。曲坦類藥物：偏頭痛是常見的臨床問題，全球發(fā)病率達(dá)14.7%之多，也是全球常見的8大致殘?jiān)蛑弧Ｇ诡愃幬锸沁x擇性5HT受體激動(dòng)劑，對(duì)5HT1B和5HT1d受體有高親和力。5HT1B受體分布在血管平滑肌細(xì)胞上，受刺激時(shí)可引起血管收縮。5HT1d受體分布在血管周圍三叉神經(jīng)末梢和背角，他們可阻斷三叉神經(jīng)釋放血管活性肽，以及背角神經(jīng)釋放神經(jīng)傳遞素，從而阻止損害性信息傳遞到丘腦。目前上市了7類曲坦類藥物：舒馬普坦、那拉曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、夫羅曲坦、阿莫曲坦------它們之間有輕微藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)差異。舒馬普坦：是率先上市的藥物，并且早在上世紀(jì)90年代早期已于臨床使用。這些藥物有幾種不同給藥途徑：皮下注射，鼻腔噴霧，快速熔融型片劑，口服片劑。曲坦類藥物的藥效：在2012年考克蘭圖書館上發(fā)表3項(xiàng)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)舒馬普坦治療急性偏頭痛藥效的綜述。他們?cè)u(píng)價(jià)了口服片劑，鼻腔噴霧劑，皮下注射與安慰劑或其他治療相比。這些綜述發(fā)現(xiàn)在兩小時(shí)內(nèi)無痛反應(yīng)需要治療人數(shù)(NNT)：50mg片劑的舒馬普坦為6.1，100mg片劑為4.7,皮下注射6mg舒馬普坦皮下注射6mg為2.3,20mg鼻腔噴霧為4.7。近期一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述及薈萃分析研究了74項(xiàng)，關(guān)于口服曲坦類藥物與安慰劑或其它曲坦類藥物對(duì)治療急性偏頭痛藥效評(píng)估的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，顯示了7種曲坦類藥物均優(yōu)于安慰劑，同安慰劑組相比兩小時(shí)內(nèi)的無痛反應(yīng)更明顯25mg那拉曲坦優(yōu)勢(shì)比及95%置信區(qū)間的范圍為1.68(1.04-2.72)；40mg依立曲坦為4.95(3.75-6.59)。盡管薈萃分析多重治療發(fā)現(xiàn)效果不同，在病人中看似不同曲坦類配方形式在臨床實(shí)踐上比藥物之間的差異更重要。偏頭痛的個(gè)體對(duì)特異的急性藥物反應(yīng)是無法預(yù)測(cè)的。如果一個(gè)患者沒有對(duì)一項(xiàng)舒坦類藥物有良好反應(yīng)，應(yīng)接著嘗試其他曲坦類藥物。加拿大頭痛協(xié)會(huì)指南強(qiáng)烈建議對(duì)可能成為中性或嚴(yán)重的急性偏頭痛患者使用曲坦類藥物治療。這項(xiàng)建議有高質(zhì)量治療證據(jù)。如果患者最開始使用曲坦類藥物可大幅緩解頭痛，對(duì)隨后的復(fù)發(fā)(24小時(shí)內(nèi)更要重的頭痛)，曲坦類二次給藥劑量依然有效。該指南基于中等質(zhì)量的證據(jù)還強(qiáng)力推薦：如果患者對(duì)一種曲坦類藥物反應(yīng)不好或耐受差，接下來應(yīng)該嘗試其它曲坦類藥物。他建議在嘗試其它舒坦類藥物前患者至少應(yīng)該等24小時(shí)。英國(guó)全國(guó)健康與診療卓越研究所(NICE)建議臨床醫(yī)生使用針對(duì)急性偏頭痛的聯(lián)合治療：如一種口服的曲坦類藥物加非甾體抗炎藥物(NSAIDs)，或是一類口服曲坦類藥物聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)傾向于使用一種藥物的患者來說，NICE指南推薦考慮口服曲坦類藥物、NSAID、阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚的單獨(dú)治療。NICE建議，當(dāng)考慮曲坦類藥物時(shí)，開始使用最低的成本，如果持續(xù)無效，使用一種或更多替換的曲坦類藥物。曲坦類藥物的安全范圍及注意事項(xiàng)：整體來說，患者曲坦類藥物耐受良好，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中報(bào)道的最不利結(jié)局都是輕度，中度或自限性的。根據(jù)考克蘭圖書館發(fā)表的關(guān)于口服舒馬普坦的系統(tǒng)性回顧，同安慰劑組相比，任何不利結(jié)局（除了嚴(yán)重）所需傷害數(shù)量：24h服用劑量為50mg舒馬普坦為13；100mg舒馬普坦為5.2。心血管安全性：出于對(duì)曲坦類藥物心血管安全性考慮是因?yàn)?HT1^體表達(dá)與冠狀動(dòng)脈的事實(shí)。因此，曲坦類藥物禁忌用于是有冠心病，心血管疾病，周圍血管綜合征病史，以及高血壓未得到控制的,患者'o對(duì)于曲坦類藥物的心血管安全性美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)小組心血管專家總結(jié)道:盡管曲坦類藥物可能會(huì)引發(fā)一系列心血管不利事件，這些不利事件在臨床試驗(yàn)及實(shí)踐上出現(xiàn)的頻率少于百萬分之一。1-7%臨床實(shí)踐納入的患者（無心血管疾?。w驗(yàn)了曲坦類藥的副作用---面部，頸部，四肢、胸部的灼痛、刺痛或緊張感----這些癥狀與心肌缺血的心電圖或酶證據(jù)無關(guān)。藥物相互作用：2006年，依據(jù)29例報(bào)道，美國(guó)食品和藥物管理局出臺(tái)了關(guān)于對(duì)潛在血清素綜合癥狀患者服用曲坦類藥物混合選擇性血清再攝取抑制劑（SSRIs）及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）的警告。美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)嚴(yán)格檢測(cè)了這29例報(bào)道，發(fā)現(xiàn)僅有10例符合診斷血清素癥候群的Sternbach標(biāo)準(zhǔn)。該協(xié)會(huì)總結(jié)道這些報(bào)道中提到的證據(jù)不能對(duì)支持曲坦類藥物聯(lián)合SSRIs或SNRIs的限制。在24小時(shí)內(nèi)同時(shí)使用曲坦類藥物及麥角胺是禁忌的。一些曲坦類藥物禁忌用于：2周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患者。（具體見下表）曲坦類藥物：藥代動(dòng)力學(xué)及2小時(shí)內(nèi)無痛反應(yīng)的需要治療人數(shù)（NNT）曲坦類藥物藥物制劑形式兩小時(shí)無痛反應(yīng)的NNTvs安慰劑組起效時(shí)間重要的藥物相互作用（禁忌）舒馬普坦皮下注射6mg；皮下注射2.3皮下注15min射兩周內(nèi)禁止與單胺氧化酶抑制劑鼻腔噴霧20mg；鼻 噴劑經(jīng)鼻吸入(MAOIs)同時(shí)片齊^ 50mg；100mg4.715min使用；24小時(shí)內(nèi)

阿莫曲坦片劑12.5mg50mg片齊U100mg片齊^5.26.14.7口30min0.5-2h服禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用24小時(shí)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用72小時(shí)內(nèi)禁止與用CYP3A4抑制劑（如酮康唑、伊依立曲坦片劑20mg,40mg40mg4.50.5-1h曲康唑）同時(shí)使用；24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用夫羅曲坦片劑2.5mg12沒有準(zhǔn)群數(shù)據(jù)，大多患者起效慢24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用24小時(shí)內(nèi)禁止與那拉曲坦片劑2.5mg8.21-3h麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用利扎曲坦片劑10mg；口服崩解片劑3.10.5-1h普萘洛爾（增加

10mg利扎曲坦的生物利用度；最大利扎曲坦單劑量5毫克的,10mg/24小時(shí)）；兩周內(nèi)禁止與單胺氧化酶抑制劑同時(shí)使用；24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用兩周內(nèi)禁止與單胺氧化酶抑制劑同時(shí)使用；72小時(shí)內(nèi)禁止與用CYP3A4抑制劑口服45min片劑2.5mg；口服崩解片劑佐米曲坦片劑5.9經(jīng)鼻（如酮康唑、伊曲曲坦2.5mg；鼻腔噴霧5mg10-15min康唑）同時(shí)使用；24小時(shí)內(nèi)禁止與麥角胺,DHE,其他曲坦類藥物同時(shí)使用妊娠：曲坦類藥物不推薦用于妊娠期婦女（FDA歸為C類）母乳喂養(yǎng)：關(guān)于曲坦類藥物能否用于母乳喂養(yǎng)期數(shù)據(jù)很少。相對(duì)嬰兒劑量少于母體劑量的10%,通常認(rèn)為可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，少于10%的劑量只在一項(xiàng)關(guān)于婦女僅使用舒馬普坦，依立曲坦時(shí)的母乳喂養(yǎng)試驗(yàn)中被確認(rèn)。作為一組歸類，認(rèn)為曲坦類藥物可能于母乳喂養(yǎng)期使用。藥物過度使用性頭痛：曲坦類藥物一個(gè)月內(nèi)不能使用多于九天，警惕患者藥物過度使用性頭痛----3個(gè)月或3個(gè)月以上過度使用曲坦類藥物可發(fā)展為日常的頭痛。這種頭痛在停止藥物過度使用兩個(gè)月后?；謴?fù)到從前。曲坦類藥物的成本效益分析：NICE指南包括了急性口服治療偏頭痛的成本效益分析，考慮到英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)（NHS）及個(gè)人社會(huì)服務(wù)方面成本的費(fèi)用及質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs），以24小時(shí)內(nèi)無痛反應(yīng)作為該模型的中間結(jié)果。僅每項(xiàng)急性偏頭痛藥物的管理成本包括在模型中。干預(yù)措施依賴于成本、QALYs及支付意愿，根據(jù)平均凈效益分層，?？傮w來說，曲坦類藥物聯(lián)合NSAID的治療是最具成本效益的治療，其次為曲坦類加對(duì)乙酰氨基酚及曲坦類單藥治療。曲坦類藥物的攝取與監(jiān)測(cè)：曲坦類藥物可口服（片劑或快速熔融配方），鼻內(nèi)噴劑或皮下注射?？紤]到病人的意愿及偏頭痛發(fā)作時(shí)的特征，推薦特定配方，因?yàn)樘囟ǖ呐浞皆谀承┨禺惌h(huán)境下優(yōu)于其它方法。因?yàn)槠^痛發(fā)作迅速達(dá)到最大強(qiáng)度，或是與早期嘔吐相關(guān)，皮下注射舒馬普坦可能會(huì)更有效。在偏頭痛發(fā)作后嚴(yán)重惡心、嘔吐的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)鼻腔噴霧形式比片劑形式更有效。病人的惡心程度通過采用流體加劇的患者，會(huì)發(fā)現(xiàn)口頭服用可溶性片劑（快速熔融配方）更有效。建議偏頭痛未接受曲坦類藥物治療，發(fā)作達(dá)中等或嚴(yán)重強(qiáng)度的的患者，在頭痛出現(xiàn)后盡早使用，盡管此時(shí)疼痛仍然很溫和。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)早期治療效果改善更明顯。提供藥物過度性頭痛及如何區(qū)分緊張性頭痛與偏頭痛的教育。24小時(shí)內(nèi)曲坦類藥物的使用次數(shù)因藥物、起始劑量、有效范圍而異。如果曲坦類藥物對(duì)偏頭痛發(fā)作的患者不完全、不持續(xù)有效、或24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)，多種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供的證據(jù)表明服用舒馬普坦及NSAID有助于改善頭痛反應(yīng)，并有證據(jù)顯示可改善頭痛復(fù)發(fā)。對(duì)有典型先兆的偏頭痛患者來說，有證據(jù)表明在先兆期服用曲坦類藥物安全，盡管在頭痛癥狀出現(xiàn)時(shí)服用曲坦類藥物優(yōu)于在先兆期的使用。關(guān)于先兆期而非頭痛癥狀出現(xiàn)時(shí)使用舒坦類藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，先兆期曲坦類藥物的使用與使用安慰劑頭痛組沒有顯著差異。關(guān)于先兆期使用曲坦類藥物的一個(gè)顧慮是難以分辨早期卒中癥狀與偏頭痛的先兆。盡管對(duì)大多數(shù)有典型偏頭痛發(fā)作先兆病史的患者來說沒有這種顧慮，但在更復(fù)雜的