易群1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3課件

肺動脈高壓(gāoyā)的診治進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科華西醫(yī)院肺血管疾病診治(zhěnzhì)中心易群第一頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3Pulmonaryhypertension

定義是一組由異源性疾病和不同發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力持續(xù)增加為特征的臨床-病理生理綜合征。臨床表現(xiàn)為右心室后負(fù)荷增加，活動耐力下降，嚴(yán)重者可以發(fā)生右心衰竭而死亡是最嚴(yán)重(yánzhòng)的具有潛在致命性的慢性肺循環(huán)疾病。第二頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3肺動脈高壓(gāoyā)的臨床定義PH是一個(gè)血流動力學(xué)概念診斷標(biāo)準(zhǔn)在海平面狀態(tài)下、靜息(jìnɡxī)時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg。

這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)為國內(nèi)外所有PH臨床試驗(yàn)和注冊登記研究所采用正常的mPAP:12-16mmHg*OudizR,2002CardiacCatheterizationinPAH:AGuidetoProperuse"AdvancesinPH2002;1(2):15-21第三頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3肺動脈高壓(gāoyā)的分類（2013年，尼斯）

1.動脈性肺動脈高壓

1.1特發(fā)性肺動脈

1.2遺傳性肺動脈高壓

1.3藥物和或毒素相關(guān)性肺動脈高壓

1.4疾病相關(guān)性肺動脈高壓

1.4.1

結(jié)締組織病

1.4.2HIV感染

1.4.3門靜脈高壓

1.4.4先天性心臟病

1.4.5血吸蟲病

2.1收縮功能不全

2.2舒張功能不全

2.3瓣膜病

2.4先天性獲得性左室流入/流出道梗阻

5.不明原因或多重機(jī)制引起的肺動脈高壓5.1血液學(xué)疾?。郝匀苎载氀?、骨髓增殖性疾病、脾切除術(shù)5.2系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥、肺平滑肌瘤病5.3代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾病5.4其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰透析治療、節(jié)段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2間質(zhì)性肺病

3.3睡眠呼吸障礙

3.5肺泡低通氣綜合征

3.6長期居住高原環(huán)境

3.7肺發(fā)育異常1’肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)瘤樣增生癥1”新生兒持續(xù)性肺動脈高壓2.左心(zuǒxīn)疾病相關(guān)性肺動脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）第四頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3不同(bùtónɡ)病因肺動脈高壓的存活率McLaughlinVVetal.

CHEST2004;126:78S-91S先天性心臟病(CHD)特發(fā)性肺動脈高壓(gāoyā)(IPAH)結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病(CTD)HIV從確診為PAH起中位生存時(shí)間：2.8年第五頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3Koh,etal.BrJRheumatol1996;35:989-993硬皮病存活率從PAH確診(quèzhěn)起時(shí)間(年)PAH/硬皮病(SSc)(n=17)累及(lěijí)肺臟(無PAH,n=73)未累及(lěijí)心、肺或腎臟

(n=138)020406080100存活率(%)026810124第六頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3中國(zhōnɡɡuó)PAH患者的生存率低于歐美國家李南等.心血管病學(xué)進(jìn)展(jìnzhǎn).2011;32(6):788-91.JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.BenzaRLetal.Chest.2012Jan26.[Epubaheadofprint]中國PAH患者(huànzhě)的生存率遠(yuǎn)低于以下歐美國家第七頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3中國PAH的診療現(xiàn)狀(xiànzhuàng)——早期診斷仍是挑戰(zhàn)！研究顯示：近年來中國PAH患者的從癥狀(zhèngzhuàng)初發(fā)至確診時(shí)間呈現(xiàn)明顯的縮短趨勢，應(yīng)與診斷知曉率、疾病認(rèn)知率逐漸改善有關(guān)。JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.?P=0.028vs.1999-2000第八頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3缺乏有效治療藥物(yàowù)，致PAH患者生存率低2006年前，中國對PAH的治療(zhìliáo)只有常規(guī)治療(zhìliáo)鈣通道阻滯劑是最常用的PAH治療藥物JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.第九頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)

循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的肺動脈高壓(gāoyā)臨床實(shí)踐指南第十頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版32010年中國肺高血壓診療(zhěnliáo)指南第十一頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3超聲心動圖檢查(jiǎnchá)是首選的篩查和早期診斷的無創(chuàng)檢查LVRVLARAIVS

右房&右室肥大

室間隔扁平現(xiàn)象(IVS)

腔靜脈擴(kuò)張作用：定性診斷和測定(cèdìng)肺動脈壓力三尖瓣返流肺動脈收縮壓(PASP)升高（36-50mmHg）篩選(shāixuǎn)方法：超聲心動圖第十二頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3心導(dǎo)管檢查：長期以來是肺動脈高壓(gāoyā)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

第十三頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3血流動力學(xué)參數(shù)(cānshù)RHC直接測得下列參數(shù):

右房壓(RAP)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)可估算(ɡūsuàn)左房的充盈壓

肺動脈壓(PAP)心輸出量(CO)通過計(jì)算獲得的參數(shù):

mPAP肺動脈舒張壓+（肺動脈收縮壓-肺動脈舒張壓)/3

PVR(肺血管(xuèguǎn)阻力)80x(mPAP-PCWP)/COPAP=COxPVR第十四頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3靜注依前列(qiánliè)醇靜注腺苷或者吸入NO無反應(yīng)(fǎnyìng)平均(píngjūn)肺動脈壓降低幅度>10mmHg平均肺動脈壓下降至<40mmHg心輸出量正?；蛘呱哐鲃恿W(xué)監(jiān)測下進(jìn)行鈣離子拮抗劑試驗(yàn)性治療考慮波生坦或者前列環(huán)素類似物通過Swan-Ganz導(dǎo)管檢查評估PAH的血管反應(yīng)性：

使用CCBs的依據(jù)Galieetal,2004(JACC)有反應(yīng)第十五頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3PAH－規(guī)范(guīfàn)治療帶來獲益更多改善癥狀改善運(yùn)動耐量改善血流動力延緩臨床惡化改善生活質(zhì)量(zhìliàng)提高生存率第十六頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3PAH治療(zhìliáo)發(fā)展1980’s：傳統(tǒng)治療；1981年：心肺移植；1982年：大劑量(jìliàng)鈣離子拮抗劑治療；1992年：靜脈前列環(huán)素2000年：前列環(huán)素類似物（皮下、口服）、內(nèi)皮素受體拮抗劑2004年吸入iloprost（萬他維）2005年磷酸二酯酶－5抑制劑（西地那非被批準(zhǔn)）2007年口服安貝生坦（ambrisentan，選擇性ERA拮抗劑)

未來：他汀類、基因治療、內(nèi)皮祖細(xì)胞植入？第十七頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3一般措施避免劇烈的體力活動

(以癥狀的出現(xiàn)為指導(dǎo))避免前往高海拔地區(qū)(1000m)禁忌妊娠盡可能避免外科手術(shù)避免使用鼻腔減充血藥“傳統(tǒng)(chuántǒng)”治療口服抗凝藥（華法令;INR2-3)：C級根據(jù)需要吸氧：C級

根據(jù)需要使用利尿劑：C級地高辛：C級鈣離子拮抗劑：C級PAH的“傳統(tǒng)(chuántǒng)”治療

第十八頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3

不到10%的肺動脈高壓(gāoyā)患者對CCB敏感；小于5%的患者長期陽性。對CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者；對急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)無反應(yīng)或者有反應(yīng)且保持在NYHA

Ⅲ級者，應(yīng)當(dāng)考慮用前列腺素類藥物治療，或者內(nèi)皮素受體拮抗劑，

第十九頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36第二十頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3依前列(qiánliè)醇（Epoprostenol）依前列醇(Epoprostenol，F(xiàn)lolan?)-半衰期

:2-3分鐘

-持續(xù)點(diǎn)滴

-(2-4ng/kg/min

→25-40ng/kg/min)副作用頭痛,臉紅,下頜(xiàhé)痛,腹瀉,惡心,皮疹,肌肉骨骼痛過量

低血壓,高輸出，心力衰竭

突然中斷

惡化或死亡導(dǎo)管相關(guān)的感染第二十一頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3貝前列(qiánliè)素

(

Beraprostsodium，

Berasil?)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定(wěndìng),口服有效主治：慢性動脈閉塞性疾病20微克*10片66.00元用法(yònɡfǎ)：40ugtid第二十二頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3萬他維（Ventavis）

伊洛前列(qiánliè)素(iloprost)是一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物,可以霧化吸入給藥。

單次吸入可以使mPAP降低10%~20%,作用持45~60min。

萬他維2ml（伊洛前列素

20μg）/支，550元/支，每天吸入6-9次，每次半支。

肺動脈高壓導(dǎo)致右心衰竭患者首選搶救藥物，是控制(kòngzhì)心臟外科手術(shù)圍術(shù)期PAH的重要方法也是WHO心功能III~IV級患者的一線用藥

第二十三頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3Selexipag選擇性前列環(huán)素受體激動劑，高選擇結(jié)合PGI2受體，起到擴(kuò)張血管的作用(zuòyòng)。GRIPHON臨床研究第二十四頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3

波生坦（全可力）在我國注冊的適應(yīng)征是：

第I大類肺動脈高壓。美國FDA批準(zhǔn)：WHO功能分級III級和IV級的所有類型(lèixíng)的肺動脈高壓，包括先心。

125mg*56粒/盒，27720.00元/盒19980.00元/盒中華慈善總會：1:4援助

第二十五頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3安立(ānlì)生坦（凡瑞克）高選擇性內(nèi)素受體拮抗劑適用于治療WHO功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級的肺動脈高壓患者其突出優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)是肝功能異常發(fā)生率低。

5mg×30片價(jià)格(jiàgé)：9800元第二十六頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3Macitemtan第二十七頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版35磷酸二酯酶抑制劑2005年6月,美國國家食品與藥品管理局(FDA)已批準(zhǔn)西地那非（sildenafil）20mgtid用于PAH治療(zhìliáo)。但我國尚未批準(zhǔn)西地那非用于PAH的治療。我國也沒有治療肺動脈高壓的專用劑型。

第二十八頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3伐地那非（vardenafil）

JingZC,JiangX,WuBX,etal.Vardenafiltherapyforpatientswithpulmonaryarterialhypertension.Heart,2009,95:1531-1536.

20mg*4片/盒

130.00元5mg，Qd持續(xù)(chíxù)2~4周后5mgBid第二十九頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3

PHIRST研究FDA2009年批準(zhǔn)他達(dá)拉非40mgqd用于肺動脈高壓(gāoyā)(PAH)的治療

第三十頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3Riociguat

CHEST-1andCHEST-2

NEnglJMed.2013Jul25;369(4):319-29.

結(jié)論(jiélùn)

：Riociguatsignificantlyimprovedexercisecapacityandpulmonaryvascularresistanceinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.

PATENT-1andPATENT-2

NEnglJMed.2013Jul25;369(4):330-40.結(jié)論：

Riociguatsignificantlyimprovedexercisecapacityandsecondaryefficacyendpointsinpatientswithpulmonaryarterialhypertension.

第三十一頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)法舒地爾

（fasudil，商品名：川威）

使用方法(fāngfǎ)：

0.9%NS48ml+法舒地爾30mg/q8h

靜脈泵入（30mg/h泵入）Rho激酶抑制劑已被公認(rèn)為比較(bǐjiào)有潛力的新興PAH治療藥物------2010年中國肺高血壓診治指南【功能主治】改善和預(yù)防由神經(jīng)介質(zhì)、體液縮血管物質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔出血后血腫或血凝塊的機(jī)械刺激等引起的腦血管痙攣，擴(kuò)張腦血管，改善腦缺血癥狀。第三十二頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3TergurideEurRespirRev2012；21：126，321-327第三十三頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3伊馬替尼（格列衛(wèi)）血小板源性生長因子受體抑制劑《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2013年8月第三十四頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液丹參酮ⅡA磺酸鈉可用于心臟疾病的輔助(fǔzhù)治療第三十五頁，共四十頁。易群-1109四川省呼吸年會肺高壓診治進(jìn)展簡版3治療策略干預(yù)基礎(chǔ)病因(bìngyīn)和存在的（或潛在的）危險(xiǎn)因素、改善生活方式；根據(jù)PAH的不同臨床類型制訂個(gè)體化治療方案;根據(jù)PAH的功能分類，選擇降低PAH藥物；第三十六頁，共四十頁。易群-1