原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀課件

原發(fā)性膽汁性肝硬化

（原發(fā)性膽汁性膽管炎）

PrimaryBiliaryCirrhosis（PBC）

——2015專家診治(zhěnzhì)共識(shí)第一頁，共二十五頁。1原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化（PBC）總膽管(dǎnguǎn)Duodenum小膽管(dǎnguǎn)的破壞第二頁，共二十五頁。2原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)有家庭聚集性，病人親屬線粒體抗體檢出率高90%的PBC患者為女性(nǚxìng)年齡多為40~60歲，也有小至20歲或大至80歲第三頁，共二十五頁。3原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀PBC4期1、臨床前期：AMA+，生化指標(biāo)-2、無癥狀期：生化指標(biāo)+，癥狀-3、有癥狀期：乏力、瘙癢4、失代償期：消化道出血(chūxiě)、腹水、肝性腦病、黃疸

第四頁，共二十五頁。4原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀臨床表現(xiàn)疲乏：最早，最常見癥狀瘙癢：晚間臥床、接觸羊毛，懷孕門脈高壓：腹水、消化道出血、肝性腦病骨質(zhì)疏松：骨軟化高脂血癥：高密度脂蛋白膽固醇脂溶性維生素缺乏(quēfá)：夜盲、骨量、凝血酶原肝外自身免疫性疾病：干燥綜合征

第五頁，共二十五頁。5原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀膽汁淤積(yūjī)的生化表現(xiàn)堿性磷酸酶升高：2-10倍升高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高：排除酒精、藥物因素高膽紅素血癥：高結(jié)合膽紅素血癥高膽固醇血癥：黃色瘤形成(xíngchéng)血清膽汁酸鹽升高CA-199升高第六頁，共二十五頁。6原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀免疫學(xué)指標(biāo)(zhǐbiāo)抗線粒體抗體（AMA）：見于90%-95%患者特異性抗核抗體：抗Sp100、抗Gp210血清(xuèqīng)免疫球蛋白IgM：2-5倍升高影像學(xué)無特異表現(xiàn)

第七頁，共二十五頁。7原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀組織學(xué)Ⅰ期，膽管炎期（匯管區(qū)炎癥、膽管損傷）Ⅱ期，匯管區(qū)周圍炎，小葉間膽管減少Ⅲ期，進(jìn)行性纖維化（纖維間隔形成）Ⅳ期，肝硬化肝活檢(huójiǎn)并非診斷PBC所必需這種分期具有局限性，因?yàn)楦闻K的變化是局灶性的，所以不同部分以不同速度進(jìn)展(jìnzhǎn)，各期可重疊。第八頁，共二十五頁。8原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀診斷(zhěnduàn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)：ALP升高(shēnɡɡāo)；（ALP＞2ULN，或γGT＞5ULN）；AMA或AMA-M2陽性；AMA或AMA-M2陰性，肝活檢：非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞。第九頁，共二十五頁。9原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀基礎(chǔ)(jīchǔ)治療UDCA（UrsodeoxycholicAcid）

13-15mg/kg/d，

FDA批準(zhǔn)用于PBC治療(zhìliáo)的唯一藥物。親水性膽汁酸抑制潴留的內(nèi)源性疏水性膽汁酸細(xì)胞毒作用。第十頁，共二十五頁。10原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀UDCA的治療(zhìliáo)組織學(xué)分期越早，療效越好13-15mg/kg優(yōu)于<10mg/kg,=>20mg/kgUDCA不確定時(shí)間(shíjiān)的持續(xù)應(yīng)用肝腎病時(shí)不需調(diào)整劑量消膽胺可干擾UDCA吸收副作用：腹瀉、胃腸不適、瘙癢。第十一頁，共二十五頁。11原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀UDCA應(yīng)答(yìngdá)欠佳者的治療UDCA治療無應(yīng)答：在UDCA治療的情況下PBC仍進(jìn)展為肝硬化和門靜脈高壓。原因：UDCA劑量不足不服從治療合并AIH的重疊綜合征存在其他自身(zìshēn)免疫性疾?。杭谞钕偌膊〉谑?，共二十五頁。12原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀UDCA應(yīng)答欠佳(qiànjiā)者的治療無肝硬化（1~3期）患者，可考慮(kǎolǜ)UDCA聯(lián)合布地奈德6-9mg/d治療。聯(lián)合苯扎貝特聯(lián)合非諾貝特6-乙基鵝去氧膽酸聯(lián)合秋水仙堿聯(lián)合甲氨蝶呤終末期患者應(yīng)考慮肝移植第十三頁，共二十五頁。13原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀對(duì)癥(duìzhèng)治療瘙癢的PBC患者初始應(yīng)采用(cǎiyòng)膽酸多價(jià)螯合劑；膽酸多價(jià)螯合劑療效不佳可用以下藥物：

a.利福平150-300mg，bid；

b.阿片拮抗劑，納曲酮50mg，qd；

c.舍曲林，75-100mg，qd?？菇M胺藥物不能用于治療PBC誘發(fā)的瘙癢，無效，且可加重乏力。

第十四頁，共二十五頁。14原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀瘙癢(sàoyǎng)常用藥物BergasaN.ClinLiverDis12(2008)219–234藥物治療原理劑量不良反應(yīng)消膽胺（考來烯胺）增加糞便排泄瘙癢原餐后服用4g，口服，每天不超過16g腹脹、便秘、吸收不良UDCA保護(hù)肝細(xì)胞和膽管，增加膽汁排泄13-15mg/kg/日，口服

大便次數(shù)多S-腺苷蛋氨酸增加肝細(xì)胞膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)1.0-2.0g/日，靜脈注射安全性好利福平未明如血清膽紅素＞3mg/dl，口服150mg，bid；如血清膽紅素<3mg/dl，口服150mg，tid。肝毒性、溶血阿片拮抗劑降低阿片類物質(zhì)納洛酮0.4mg靜脈內(nèi)滴注，0.2μg/kg/min；納曲酮50mg/日，口服，12.5mg起阿片戒斷樣反應(yīng)；罕見肝毒性反應(yīng)第十五頁，共二十五頁。15原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀干燥(gānzào)綜合征眼睛(yǎnjing)干燥人工淚液環(huán)孢霉素A眼膏第十六頁，共二十五頁。16原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥基線及每2-3年骨密度檢測(cè)；進(jìn)展期每年(měinián)檢測(cè)維生素D；每日供應(yīng)鈣800-1000mg，維生素D200-800IU；第十七頁，共二十五頁。17原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀特殊(tèshū)情況AMA陰性PBC與AMA陽性PBC臨床表現(xiàn)、肝臟組織學(xué)及自然史基本一致?？购丝贵w(kàngtǐ)（ANA）/抗平滑肌抗體（SMA）陽性。診斷需肝臟活檢證實(shí)。MRCP/ERCP排除原發(fā)性硬化性膽管炎/膽道梗阻。瘙癢少見、肝外自身免疫性疾?。ㄈ鏡A、硬皮?。┒嘁姡籌gM水平低對(duì)UDCA生化反應(yīng)無區(qū)別第十八頁，共二十五頁。18原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀特殊(tèshū)情況PBC-AIH重疊綜合征AMA陽性PBC+AIH先有PBC，后出現(xiàn)AIH，多見先有AIH后有PBC，少見(shǎojiàn)確診為PBC者，應(yīng)考慮是否存在PBC-AIH重疊第十九頁，共二十五頁。19原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀特殊(tèshū)情況診斷：在診斷PBC基礎(chǔ)上IAIH-G評(píng)分:推薦使用簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)巴黎標(biāo)準(zhǔn)：特異性高，敏感性差1.ALT＞5ULN；2.IgG≥2ULN和或ASMA陽性；3.肝活檢中重度匯管區(qū)(ɡuǎnqū)周圍炎。第二十頁，共二十五頁。20原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀特殊(tèshū)情況PBC-AIH重疊綜合征UDCA+糖皮質(zhì)激素單獨(dú)UDCA治療3個(gè)月，若未出現(xiàn)理想的生化學(xué)應(yīng)答，加用糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松，初始劑量0.5mg/（kg·d），ALT水平出現(xiàn)下降開始(kāishǐ)逐漸減量，總療程6個(gè)月以上。第二十一頁，共二十五頁。21原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀隨訪(suífǎnɡ)肝功能——3-6個(gè)月甲狀腺功能——每年骨密度——2-4年維生素ADEK——每年胃鏡——1-3年（有肝硬化者）腹部超聲、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠會(huì)促進(jìn)膽汁淤積，誘發(fā)或加重(jiāzhòng)瘙癢患者一級(jí)女性親屬篩查第二十二頁，共二十五頁。22原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀隨訪(suífǎnɡ)肝功能——3-6個(gè)月甲狀腺功能——每年骨密度——2-4年維生素ADEK——每年胃鏡——1-3年（有肝硬化者）腹部超聲、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠會(huì)促進(jìn)膽汁淤積，誘發(fā)(yòufā)或加重瘙癢患者一級(jí)女性親屬篩查第二十三頁，共二十五頁。23原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀ThankYou!第二十四頁，共二十五頁。24原發(fā)性膽汁性肝硬化診治共識(shí)解讀內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)1。堿性磷酸酶升高：2-10倍升高。高膽紅素血癥：高結(jié)合膽紅素血癥。特異性抗核抗