兒科住院病歷

兒科住院病歷科別兒科病區(qū) 床號(hào)姓名住院號(hào)姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者（注明與患者關(guān)系）:出生地：入院日期：民族：記錄日期：主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素體健，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：出生史：GP，足月剖宮產(chǎn)兒，否認(rèn)窒息搶救史，出生體重g。喂養(yǎng)史：生后人工喂養(yǎng)，輔食添加及時(shí)，目前普食，無(wú)挑食及偏食。生長(zhǎng)發(fā)育史：2月會(huì)抬頭，5月坐，8月會(huì)爬，1歲會(huì)叫爸媽，會(huì)行走，目前上幼兒園，合群。計(jì)劃免疫接種史：按規(guī)定按時(shí)完成免疫接種。家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚及家族性遺傳性病史。體格檢查T： °C P：次/分 R： 次/分 體重：kg一般狀況：自主體位，發(fā)育良好，神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)全身中毒癥狀，呼吸平穩(wěn)，面色正常，唇正常，無(wú)失水貌，無(wú)貧血征。皮膚粘膜：色澤正常，彈性正常，無(wú)科住院病歷科別兒科病區(qū) 床號(hào)姓名住院號(hào)皮下脂肪：適中，無(wú)四肢末端厥冷，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，無(wú)水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭型正常，頭發(fā)正常，無(wú)顱骨軟化，前囟已閉，顱縫已閉，結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，瞳孔等大（0.3cm）等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，耳廓正常，外耳道正常，無(wú)特殊分泌物，無(wú)癤腫，無(wú)鼻扇，萌出20枚牙齒，牙齦正常，舌正常，舌系帶正常，口腔黏膜光滑，腭正常，咽充血，雙側(cè)扁桃體1°腫大，無(wú)膿性分泌物。頸部：軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺正常。胸部：胸廓正常，無(wú)肋串珠，無(wú)赫氏溝，三凹征（-）。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，28次/分。觸診：語(yǔ)顫對(duì)稱。叩診：呈清音。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗糙，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及明顯固定細(xì)濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置：左乳腺外1.0cm。觸診：無(wú)震顫。叩診：心界大小正常（左：左乳腺外1.0cm右：平右胸骨旁線）。聽(tīng)診：心音強(qiáng)，心率106次/分，心律規(guī)則，無(wú)雜音。腹部：視診：平坦，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕，無(wú)腹壁靜脈曲張。觸診：柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常。肛門及外生殖器：未見(jiàn)畸形。脊柱及四肢：正常，無(wú)畸形，無(wú)股后端肥大，無(wú)杵狀指（趾），無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，無(wú)壓痛，無(wú)強(qiáng)直，無(wú)水腫，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如。神經(jīng)反射：柯尼格證：陰性 布魯金斯基征：陰性巴彬斯基征：陰性 戈登征：陰性查多克征：陰性 奧本漢姆征：陰性兒科住院病歷科別病區(qū) 床號(hào)姓名住院號(hào)膝反射：存在 肌張力：正常實(shí)驗(yàn)室及器械檢查摘要姓名，性別，年齡，因“主訴”于 入院。現(xiàn)病史。查體：T°C,P次/