男性不育癥的治療進(jìn)展

男性不育癥的治療進(jìn)展1影響男性不育治療的因素一.病情復(fù)雜

男性不育不是一個(gè)單獨(dú)的疾病,而是多種疾病因子作用于男性生殖性腺軸系而引起的一種臨床表現(xiàn),增加了臨床診療中的復(fù)雜性。

2

下丘腦GnRH垂體

下丘腦外

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

垂體FSH

LH

睪丸睪丸雄激素抑制素

靶器官

下丘腦-垂體-睪丸性腺軸系模式圖㈠㈠㈠㈠㈠3(一)一.下丘腦/垂體水平病變二.睪丸水平病變?nèi)?輸精管道及附屬性腺病變四.精子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙五.雄激素靶器官的病變

4二.診斷困難男性生育能力的評(píng)估主要依據(jù)不育的時(shí)間及精液檢查

56世界衛(wèi)生組織對(duì)不育的臨床定義，是一對(duì)夫婦在12個(gè)月無(wú)保護(hù)的性生活情況下,未能妊娠。

這種看法來(lái)自大量的統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析及回憶性的研究，特別是Guffmach,及Tietze等人在二十世紀(jì)四十到五十年代所作的極有價(jià)值的工作，他們所進(jìn)行大量的夫婦的妊娠情況的統(tǒng)計(jì)研究，得到的相近數(shù)據(jù)：累積妊娠率1個(gè)月為20-25%,3個(gè)月為50%，6個(gè)月72%,12個(gè)月85%。78盡管我們接受了世界衛(wèi)生組織12個(gè)月無(wú)保護(hù)的性生活未能妊娠而為不育的定義，但我們?nèi)匀磺宄聦?shí)上仍有一些人，在12個(gè)月后，24個(gè)月后甚至更長(zhǎng)時(shí)間，仍可以不經(jīng)治療而自發(fā)妊娠。

9

累積妊娠概率(%)地區(qū)6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月夫婦數(shù)丹麥德國(guó)(西)德國(guó)(東)波蘭意大利(北)意大利(南)西班牙共計(jì)6662634561797765747474547387847579808364798988817146974603651241623685478510這是1997年發(fā)表的歐洲5個(gè)國(guó)家7個(gè)地區(qū)4785對(duì)夫婦兩年的累積妊娠概率，有6%,即287對(duì)夫婦是12個(gè)月以后懷孕的。以12個(gè)月為界限，可將這些夫婦分成3種狀況，生育的：在12個(gè)月內(nèi)抵達(dá)妊娠，不育的：在12月及以后未能妊娠，還有一種情況是在12個(gè)月內(nèi)未能妊娠，而在12個(gè)月后，也許第二年，第三年或更長(zhǎng)時(shí)間在不治療的情況下抵達(dá)妊娠.

11我們還要看到在生育方面夫妻間的相互影響,法國(guó)的一份資料，研究女性生育力與年齡的關(guān)系，2193個(gè)從未生育過(guò)的女性，其配偶為無(wú)精子癥者，進(jìn)行供精(新鮮精液)人工授精的結(jié)果，其中25歲以下包括25歲的女性累積妊娠率半年為60%,1年為85％，而35歲及以上的女性1年的妊娠率為60%，而2年那么為85%,后者為到達(dá)同樣的妊娠率，多花了一倍的時(shí)間。12精液檢查的作用精液分析的結(jié)果,僅提供生育或不生育的傾向,一般情況下,不能對(duì)生育與否作出肯定的結(jié)論。13

精液變量的參考值容積≥2.0毫升PH≥7.2－－(7.2—7.8-8.0)精子密度≥20×106/毫升總精子數(shù)≥40×106/一次射精活力射精后60分鐘內(nèi)≥50%具有前向運(yùn)動(dòng)(a+b)或≥25%具有快速前向運(yùn)動(dòng)(a)存活率≥50%存活即不被著色(>=75%)白細(xì)胞＜1×106/毫升形態(tài)具有正常形態(tài)的精子≥15％(>=50%)(>=30%)

14151617〔手冊(cè)〕列出的參考值范圍是基于許多研究人員對(duì)有正常生育力的男性群體進(jìn)行研究后所得的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于這些值并非通過(guò)評(píng)估低生育力人群的體外或體內(nèi)生育力所獲得的使女方受孕所需的最小精液值，因此這些工程應(yīng)該是“參考值〞，而非“正常值〞。由此可見(jiàn)，精液變量低于本手冊(cè)中所列出參考值的男性也可能有生育力。1819男性不育病因?qū)W診斷

相當(dāng)多的，超過(guò)40%的患者病因仍不清楚，且缺乏有效的檢查手段，病因不明，發(fā)病機(jī)制不清楚，難以研究開(kāi)發(fā)新的，有效的治療方法，這自然影響男性不育的治療效果。

男性不育的療效判斷十分困難，有些用于治療不育的藥物，或手術(shù)，使用了幾十年，其效果一直有爭(zhēng)議如精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)等。三.療效判斷20男性不育的治療概況籍助于學(xué)者對(duì)男性不育疾患的治療分類(lèi)，我們可大致了解男性不育的治療情況。

21男性不育的治療分類(lèi)發(fā)生率(%)病種治療一.可以根治〔7%)

0.6低促性腺激素性性腺功能低減脈沖注射CnRH促性腺激素0.5垂體功能衰竭同上0.5高催乳素血癥/泌乳素瘤多巴胺沖動(dòng)劑5.1梗阻性無(wú)精子癥外科手術(shù)0.3逆行射精擬交感神經(jīng)藥二.可行預(yù)防性治療〔24.9%)6.4睪丸下降不全hCG,GnRH手術(shù)8.0感染抗生素0.5外源性因素消除或防止5.0慢性系統(tǒng)性疾病〔腎衰〕治療該疾病5.0腫瘤凍精22三.無(wú)治療方法〔2-3%)2-3無(wú)睪癥睪丸發(fā)育不良克氏綜合征雄激素不敏感綜合征唯支持細(xì)胞綜合征四.對(duì)癥治療(51.5%)51.5特發(fā)性少/弱精癥(頂體缺陷5%)IVF/ICSI尿道下裂人工授精不可治療的梗阻性無(wú)精子癥睪丸取精I(xiàn)CSI軸絲缺陷ICSI無(wú)精子癥活檢取精I(xiàn)CSIY染色體微缺失同上五.經(jīng)驗(yàn)治療(19.1%)15.1精索靜脈曲張手術(shù)4.0免疫性不育皮質(zhì)激素23男性不育的治療24現(xiàn)狀：采用藥物及外科手術(shù)只能治愈少于10%的男性不育,90%以上的患者,需要運(yùn)用促排卵,IUI,IVF,等輔助生殖技術(shù),且能收到較好的效果。25掌握病情，心理疏導(dǎo)，制定方案，節(jié)省費(fèi)用。決策26藥物治療內(nèi)分泌藥物治療1.GnRH(促性腺激素釋放激素)：治療低促性腺激素性性腺機(jī)能低下“人工下丘腦〞5-20g/每脈沖,每120分鐘一次。2.促性腺激素〔HCG/HMG〕:HCG為人絨毛膜促性腺激素,屬多肽類(lèi)激素,為一種水溶性的糖蛋白,由人體胎盤(pán)滋養(yǎng)層分泌,從孕婦的尿中提煉出來(lái),有很高的LH活性及少量的FSH活性,HMG稱(chēng)為人絕經(jīng)期促性腺激素,系由絕經(jīng)婦女的尿中提煉出來(lái),具有等量LH和FSH活性.HCG1000-2500IU每周二次，HMG150IU每周三次27克羅米芬(Clomiphene):它莫西芬(Tamoxifen):溴隱停(Bromocriptine):雄激素:

28非特異性藥物治療:維生素類(lèi):如維生素E和維生素C,維生素E.氨基酸類(lèi):鋅制劑酶制劑:三磷酸腺苷(ATP),輔酶Q10.胰激肽釋放酶

30男性不育的外科治療隱睪的外科治療:精索靜脈曲張的外科治療:精道梗阻的外科治療:輸精管吻合術(shù),輸精管附睪吻合術(shù),射精管口的梗阻病變經(jīng)尿道行尿道鏡切開(kāi)術(shù).

31精索靜脈曲張的術(shù)式選擇高位結(jié)扎經(jīng)腹膜后途徑，2%失敗率經(jīng)腹股溝結(jié)扎平安、簡(jiǎn)便，失敗率高達(dá)21％經(jīng)皮血管栓塞費(fèi)錢(qián)、費(fèi)時(shí)，失敗率12％腹腔鏡下結(jié)扎有技術(shù)要求，失敗率2％〔高位結(jié)扎〕顯微外科精索靜脈結(jié)扎多項(xiàng)選擇擇腹股溝切口或腹股溝下切口.可以準(zhǔn)確識(shí)別和保存睪丸動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈以及淋巴管，準(zhǔn)確識(shí)別和結(jié)扎所有的精索內(nèi)靜脈和引帶靜脈32各種治療方法的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率美國(guó)康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)

33://34無(wú)精子癥的治療1.睪丸前病變:先天性原發(fā)性低促性腺激素性性腺機(jī)能低下(CIHH)等的治療:(1)補(bǔ)充雄激素,啟動(dòng)及維持男性化:給予十一酸睪酮80毫克-160毫克/日(2)刺激精子發(fā)生治療:A.促性腺激素釋放激素(GnRH):以便攜式自動(dòng)微量注射器4-20微克/每脈沖(皮下),每120分鐘1次。35B.促性腺激素(HCG/HMG)治療:HCG1000-2500IU每周二次(皮下或肌注)HMG75-150IU每周三次.經(jīng)此治療可在治療后5個(gè)月出現(xiàn)精子,治療后2年到達(dá)精子數(shù)量質(zhì)量最正確,可以恢復(fù)生育能力,其妊娠率在50-90%之間。36先天性原發(fā)性低促性腺激素性性腺機(jī)能低下(CongenitalIdiopathicHypogonadotropicHypogonadism,CIHH)

這是一組疾病,1944年由Kallmman報(bào)告共9例,具有性腺機(jī)能減退的特征并伴有嗅覺(jué)障礙,稱(chēng)為卡爾曼氏綜合征(Kallmmansyndrome),也稱(chēng)為性幼稚-嗅覺(jué)喪失綜合征37●具有上述類(lèi)似特征,但沒(méi)有嗅覺(jué)障礙---以往稱(chēng)為特發(fā)性低促性腺激素性性腺機(jī)能低下●還有一些病人具有各種先天畸形或缺陷如隱睪,色盲,唇裂腭裂,肢體畸形等病人可以是家族性的遺傳方式,也可呈散發(fā)性者38本病罕見(jiàn),在人群中約1/10000-1/86000,但這種病是可治的,應(yīng)與克氏癥類(lèi)疾患區(qū)別,通過(guò)對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的了解,有助于我們對(duì)男性生殖性腺軸系相互調(diào)節(jié)的認(rèn)識(shí)。本病的診斷要點(diǎn)：1.性腺機(jī)能減退,雄激素T<3.5nmol/L.2.低促性腺激素水平.3.垂體前葉其它激素檢查正常.4.下丘腦,垂體影像學(xué)檢查正常。39病史:一般健康沒(méi)有青春期發(fā)育嗅覺(jué)減低或缺失體檢:腋毛.陰毛很少或沒(méi)有指間距身高小睪丸小陰莖隱睪40病例患者：黃××男性20歲身高:1.72米，體重50kg自幼起嗅覺(jué)遲鈍，無(wú)青春期發(fā)育，外陰發(fā)育差，陰莖無(wú)勃起，無(wú)遺精，體力差。體檢：一般健康，第二性征發(fā)育差，無(wú)胡須，腋毛，陰毛極少，無(wú)喉結(jié)，聲音細(xì)似童音，肌肉不興旺，皮膚較細(xì)嫩。外陰：陰莖約長(zhǎng)cm細(xì)如小指，包皮過(guò)長(zhǎng)，雙睪丸1-2號(hào)如黃豆大小上肢長(zhǎng)?；?yàn)：FSH0.81IU/L(0.7-11.1)LH0.26IU/L(0.8-7.6)PRL8.29ng/L(2.5-7)T0.96nmol/L(9.4-60.1)

412.睪丸病變的治療:主要為非梗阻性無(wú)精子癥，多為原發(fā)性睪丸功能衰竭，其中：(1)克氏綜合征：缺乏有效的治療方法,可以補(bǔ)充雄激素,以促進(jìn)男性化及維持性機(jī)能。大多需用AID以解決生育問(wèn)題，少數(shù)精液或睪丸有精子者，可以TESE-ICSI及種植前遺傳學(xué)診斷，獲得染色體正常的后代。有報(bào)告40例本征患者，經(jīng)此治療得到7個(gè)46,XX女孩和7個(gè)46,XY男孩。(2)精索靜脈曲張:是此類(lèi)患者中唯一可以治療的患者，手術(shù)治療有認(rèn)為療效達(dá)35%。42睪丸病變的治療多數(shù)非梗阻性無(wú)精子癥患者如唯支持細(xì)胞綜合癥，主要采用ICSI治療，其中有34%的患者能取得精子。Cornel大學(xué)報(bào)告:病人男性36.7歲,女:33.4歲,男FSH21.5IU/L(1-9),睪丸容積11.3毫升，精子取出率63%，ICSI247周期，受精率60%，臨床妊娠率47%。433.睪丸后病變的治療主要為精道梗阻:包括輸精管,附睪及射精管梗阻,治療方法為精道重建及睪丸附睪取精I(xiàn)CSI治療。1.輸精管吻合術(shù)：輸精管梗阻占梗阻性無(wú)精子癥之30%，大多為輸精管結(jié)扎術(shù)后，其中有生育意愿者6-10%，進(jìn)行復(fù)通術(shù)者2-5%,我國(guó)1997年統(tǒng)計(jì)2.2億對(duì)夫婦有10%采用輸精管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方式：目視的吻合手術(shù)應(yīng)該淘汰,應(yīng)采用顯微外科輸精管吻合手術(shù),目前雙層吻合術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,復(fù)通率為35-95%,妊娠率15-60%。顯微外科精微點(diǎn)定位輸精管吻合術(shù)復(fù)通率99.5%,致孕率54%,排除女方因素為64%。44454647●輸精管吻合術(shù)后,52%的病例在二年內(nèi)妊娠●復(fù)通后梗阻的再發(fā)生在術(shù)后14個(gè)月內(nèi)占12%。2.附睪輸精管吻合術(shù):用于附睪梗阻的治療。雙層端對(duì)邊吻合及套入式為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

●1987年采用顯微外科輸精管附睪端側(cè)吻合術(shù)復(fù)通率50-80%,妊娠率11-56%。

●1997年運(yùn)用三角狀三針套疊輸精管附睪吻合術(shù),復(fù)通率達(dá)92%,妊娠率有相應(yīng)提高。484950515253梗阻性無(wú)精子癥的治療選擇是精道重建？還是ICSI？支持進(jìn)行精道重建的理由1.患者希望得到一個(gè)自然受精,妊娠的孩子,而ICSI得到的是“試管嬰兒〞存在一定的生理和倫理問(wèn)題。2.與ICSI相比,精道重建的療效可能更好些,除非梗阻的時(shí)間在15-20年以上。3.ICSI對(duì)配偶的生理,心理干擾,不容低估,卵巢過(guò)度刺激,多胎妊娠,以及誘發(fā)排卵中罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。4.精道重建診療費(fèi)用較低,還可同時(shí)取精冷凍為以后的治療作準(zhǔn)備。54射精管梗阻的治療1.可以電切除鏡經(jīng)尿道行射精管切開(kāi)術(shù)2.可將將靛胭脂注入精囊或中線囊腫或輸精管內(nèi)，一旦切開(kāi)處有藍(lán)色液體流出，即表示射精管已切開(kāi)。3.療效:50-70%的患者可恢復(fù)射精,但只有25%的患者能抵達(dá)妊娠。4.并發(fā)癥:尿液回流,上行感染。

55前列腺水平的生殖道梗阻射精管受壓或梗阻炎癥、先天性苗勒氏管囊腫等因精液量減少而疑心有梗阻56前列腺水平常見(jiàn)的囊性病變正常解剖示意圖前列腺水平各種囊性病變示意圖57一、射精管囊腫58經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)經(jīng)尿道電切鏡下切開(kāi)25％的患者將獲得良好效果術(shù)前正確診斷很重要副作用：精囊內(nèi)尿液返流59經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)60約1/2～3/4的病人術(shù)中即可看到有精液自射精管開(kāi)口噴出25%的患者術(shù)后成功使配偶受孕

經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)61不育的免疫學(xué)因素概述

自1954年以來(lái),已證實(shí)抗精子抗體是男性不育的原因之一,在男性的血清中發(fā)現(xiàn)了精子凝集和制動(dòng)抗體,并認(rèn)為精子的自家免疫占不育夫婦的5-10%。在不育婦女的血清和宮頸粘液內(nèi)也可產(chǎn)生抗精子抗體,謂之同種免疫。92

抗精子抗體產(chǎn)生的原因(1)血睪屏障破壞。

(2)抑制性T細(xì)胞的數(shù)量或活力降低。(3)某些物質(zhì)如干擾素,前列腺素的減少。(4)由于精子本身抑制免疫的能力降低。93抗精子抗體主要由兩種免疫球蛋白形成，IgA和IgG,其次有IgM和IgE,血清中主要有IgG,IgM,精漿中為IgA,在宮頸內(nèi)主要是IgG和IgA。94免疫因素引起不育,是相對(duì)的,而不是絕對(duì)的,因此難以估計(jì)免疫性不育的發(fā)病率,據(jù)統(tǒng)計(jì)在不育夫婦約有10%-30%能檢出抗精子抗體,生育力的夫婦能檢出抗精子抗體者為2%。96免疫性不育:男性免疫性不育主要是指那些不育的男性,在他們的精液中找到了抗精子抗體,而又沒(méi)有別的原因可以解釋的不育。正常的性功能和射精功能還需要其它實(shí)驗(yàn)證實(shí)97免疫性不育的診斷1.病史:抗精子抗體產(chǎn)生的因素?fù)p傷,感染梗阻：輸精管結(jié)扎，睪丸外傷扭轉(zhuǎn)和活檢，生殖道感染。2.抗精子抗體的檢測(cè):精子自發(fā)凝集:方式:頭-頭,尾-尾或混合狀.精子凝集表示法‘＋’=參與凝集的精子數(shù)少于精子總數(shù)的1/3。

‘++’=參與凝集的精子數(shù)等于精子總數(shù)的1/3-2/3?！?++’=參與凝集的精子數(shù)≧精子總數(shù)的2/3。98

免疫珠試驗(yàn)免疫珠試驗(yàn)現(xiàn)在是用得最廣泛檢測(cè)抗精子抗體的方法，直接免疫珠試驗(yàn)用于測(cè)定精液中的抗精子抗體，而間接免疫珠試驗(yàn)用于檢測(cè)別的體液特別是血清中的抗精子抗體，這個(gè)試驗(yàn)有很多優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)廉價(jià)而且容易操作。99

方法(1)免疫珠是聚丙烯酰胺微球使其與兔抗人免疫球蛋白結(jié)合。(2)洗滌精子去除精漿。(3)將精子懸液與免疫珠懸液一起孵育,免疫珠就會(huì)粘附于外表有抗體的活動(dòng)精子上,并可得知抗精子抗體的種類(lèi),IgA,IgG,IgM。試驗(yàn)的結(jié)果可根據(jù)粘附免疫珠活精子的百分比表示,假設(shè)50%以上的活精子粘附了免疫珠,有臨床意義。100精子外表抗體IgG精子外表抗體IgA抗人IgA抗體抗人IgG抗體標(biāo)記抗人IgA抗體標(biāo)記抗人IgG抗體無(wú)外表抗體的精子帶外表抗體的精子洗滌免疫珠實(shí)驗(yàn)檢測(cè)人精子外表抗體鏡下觀察并計(jì)數(shù)含標(biāo)記抗體的精子數(shù)目101混合抗球旦白試驗(yàn)(MAR)這個(gè)試驗(yàn)在過(guò)去一段時(shí)間作得相當(dāng)普遍,但是它的使用迅速減少,乃由于免疫珠試驗(yàn)的開(kāi)展,這個(gè)試驗(yàn)是相當(dāng)復(fù)雜,試劑較貴,也費(fèi)時(shí)較多?；旌峡骨虻┌自囼?yàn)是基于Coombs’反響,原用于血液學(xué)上的交叉配型,但是這個(gè)試驗(yàn)也可用來(lái)測(cè)定抗精子抗體。102酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)酶聯(lián)吸附試驗(yàn)和放射免疫測(cè)定已早已用于抗精子抗體測(cè)定，可以檢測(cè)精液和其它體液中的抗精子抗體。買(mǎi)一些檢測(cè)藥盒就可到達(dá)這個(gè)目的。但經(jīng)過(guò)運(yùn)輸和貯藏而變得不可靠，因而未被大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室采用。103抗精子抗體檢測(cè)注意:抗體的濃度(滴度),精子包被抗體的百分?jǐn)?shù),抗體的類(lèi)型(IgG,IgA),抗體附著于精子外表的部位,是頭部還是尾部?除了檢查血液中的抗體,還應(yīng)檢查其它體液中的抗精子抗體如精液宮頸粘液,還應(yīng)說(shuō)明檢查方法及設(shè)立對(duì)照的情況。WHO推薦免疫珠試驗(yàn)和混合抗球蛋白反響(MAR)。104精子-宮頸粘液相互作用試驗(yàn)性交后試驗(yàn)。玻片試驗(yàn)。精子-宮頸粘液接觸試驗(yàn)。毛細(xì)管試驗(yàn)。105男生殖系感染性不育的診斷特異性感染:流行性腮腺炎合并睪丸炎男生殖系結(jié)核淋球菌感染非特異性感染:附睪炎前列腺炎精囊炎感染導(dǎo)致梗阻性,免疫性不育,已無(wú)較大爭(zhēng)議,而對(duì)感染本身是否導(dǎo)致不育尚無(wú)定論。62

生殖系感染不育診斷困難的原因1.缺乏生殖系感染與不育關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查。2.精液分析難于區(qū)分不成熟精子細(xì)胞與白細(xì)胞。3.精液中的白細(xì)胞與感染的關(guān)系尚不明確。4.病原微生物培養(yǎng)困難。5.很難排除可能存在的尿路感染。63精液白細(xì)胞及微生物學(xué)檢查精液中白細(xì)胞1×106/毫升,稱(chēng)之為白細(xì)胞精子癥。檢查方法：應(yīng)采用特殊的方法,才能將精液中的白細(xì)胞鑒別出來(lái).一般顯微鏡檢所見(jiàn)精液中的園細(xì)胞,不能認(rèn)為是白細(xì)胞,膿細(xì)胞,更不能以此診斷為男生殖系感染。白細(xì)胞精子癥的臨床意義。64精液中白細(xì)胞的識(shí)別

鑒別白細(xì)胞以以下幾種方式：(1)聯(lián)苯胺四氯四溴熒光素染色:將白細(xì)胞染成棕色,是一個(gè)簡(jiǎn)單的染色技術(shù)，可以非常正確的將白細(xì)胞與精液中其它細(xì)胞區(qū)別開(kāi)。(2)熒光素結(jié)合抗過(guò)氧化物酶抗體染色:簡(jiǎn)單但是較貴。(3)巴氏染色:用這種染色可以區(qū)別精液中的白細(xì)胞與精液中的其它細(xì)胞,但容易出錯(cuò)。65如何報(bào)告精液白細(xì)胞:(1)精液涂片置于400倍放大,在視野的白細(xì)胞數(shù)字，×106。(2)用精子密度來(lái)計(jì)算。66精液中的病原體(1)格蘭氏陰性細(xì)菌：如大腸埃希氏桿菌。(2)腸球菌屬：糞鏈球菌一般不是生殖道感染的病原體。(3)葡萄球菌屬是一個(gè)非常罕見(jiàn)的生殖道感染的原因,表皮葡萄球菌常常是污染。(4)淋病奈瑟氏球菌,結(jié)核桿菌。(5)解脲脲原體和人型支原體都可從精液中別離出來(lái)，但能否引起不育尚無(wú)定論。67(6)沙眼衣原體是年輕人附睪睪丸炎常見(jiàn)的病因,頻繁的感染引起梗阻性無(wú)精子癥，病原體的檢查困難,不容易培養(yǎng)。衣原體感染可以無(wú)病癥,但可引起精液參數(shù)明顯的改變。精液細(xì)菌培養(yǎng)比較困難,由于精液的高PH值(7-8),及含有大量的溶菌酶和鋅，兩者均具有強(qiáng)大的抑菌作用。因此標(biāo)本要新鮮迅速應(yīng)用各種培養(yǎng)基以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。68鑒定感染在生殖道的部位分段射精：第一局部精液是尿道和副尿道的分泌物。第二局部是睪丸和附睪以及隨后的前列腺分泌物。第三局部是精囊的分泌物。前列腺按摩后,排出的第一段尿。69男生殖系感染的參考指標(biāo)(1)泌尿男生殖道感染的病史和/或直

腸指診不正常。(2)前列腺液和/或前列腺按摩后的尿路

分泌物有白細(xì)胞和細(xì)菌。

(3)在雙倍稀釋的精漿中病原菌大

于1000/毫升,或非病原菌大

于10000/毫升。(4)精液中的白細(xì)胞大于106/毫升。(5)副性腺的分泌機(jī)能障礙。70輔助生殖技術(shù)時(shí)代的睪丸活檢術(shù)1.歷史:2.活檢的種類(lèi):睪丸活檢附睪活檢;開(kāi)放活檢穿刺活檢;診斷性活檢活檢取精3.活檢的診斷作用:了解睪丸病變?nèi)绮±斫M織學(xué)變化,評(píng)估精子發(fā)生狀況。病理變化的不均衡性，睪丸原位癌，測(cè)定成熟精子數(shù)量，<5,>15,梗阻性無(wú)精子癥的附睪精子表現(xiàn)。4.活檢取精:能取得精子是治療的關(guān)鍵.

71開(kāi)放性活檢:1.傳統(tǒng)開(kāi)放式:診斷:50-150毫克組織治療:要>以上組織的5-10倍,多點(diǎn)取材損傷血供非梗阻性無(wú)精子癥:僅有28%患者一次能找到精子,屢次取精達(dá)58%,平均每人8.9次,有人多達(dá)14次.2.顯微切割:組織很小但精子多,精子取出率達(dá)68%，精子取出率為前者的二倍，而切取的組織減少70倍。72顯微切割TESE733.顯微外科附睪精子抽吸術(shù)(MESA):別離單個(gè)附睪管,抽吸幾微升.100萬(wàn)精子/微升,適于梗阻性無(wú)精子癥,吸取大量精子,凍存?zhèn)溆?。注意附睪近端精子質(zhì)量好，而遠(yuǎn)端差-活率顛倒穿刺性活檢:(1)睪丸精子抽吸術(shù)(TESE):經(jīng)皮活檢取材，抽吸精子。還可用活檢槍?zhuān)菫榻?jīng)皮睪丸活檢：小塊組織，可取的較多精子。74顯微外科附睪精子抽吸術(shù)MESA75經(jīng)皮睪丸細(xì)針抽吸術(shù)TESE76經(jīng)皮睪丸活檢〔PercBiopsy)77(2)經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)〔PESA)：操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低,適于梗阻性無(wú)精子癥78經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù),PESA79活檢取精的幾點(diǎn)考考慮1.取精前的評(píng)估:

●取到精子的可能性是梗阻性還是非梗阻性

●采用何種方式取精

●何時(shí)取精梗阻性無(wú)精子癥取到精子的可能性幾達(dá)100%取精方式以附睪取精為宜非梗阻性無(wú)精子癥取到精子可能性為50%:80低精子發(fā)生狀態(tài)

79%精子成熟停滯47%唯支持細(xì)胞綜合癥24%Y染色體微缺失AZFc64%AZFb取出率極低AZFa取出率極低

812.是否進(jìn)行診斷性活檢：以下情況考慮活檢〔1〕疑心有睪丸腫瘤〔2〕原因不明的無(wú)精子癥〔3〕病人要求。例行的ICSI治療前的診斷性活檢應(yīng)慎重。823.活檢取精的精子質(zhì)量:梗阻性無(wú)精子癥:無(wú)論是從睪丸還是附睪取精,均有較高的質(zhì)量。非梗阻性無(wú)精子癥所取精子的質(zhì)量較差，其囊胚形成率，胚胎移植率較差。冷凍精子：只要是活的其功能與新鮮精子相似,但冷凍過(guò)程,會(huì)損害精子,導(dǎo)致解凍后得不到足夠的活精子,影響治療效果。834.活檢的并發(fā)癥:有出血,感染,血腫,梗死,血睪酮水平下降,睪丸萎縮,附睪纖維化等,手術(shù)打擊不容低估。手術(shù)后睪丸生精需半年才能恢復(fù)。應(yīng)盡可能減少活檢手術(shù)，術(shù)中要保護(hù)睪丸組織。有些無(wú)精子癥患者，精液離心如果能得到精子，也可以用作ICSI治療，其療效與睪丸取精類(lèi)似。84輔助生殖技術(shù)85輔助生殖技術(shù)人工授精體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。86體外受精－胚胎移植及其衍生技術(shù)透明帶局部切除(PZD)精子透明帶下注射(SUZI)單精子顯微授精技術(shù)(ICSI)87關(guān)于體外受精－胚胎移植近年來(lái)在興旺國(guó)家“試管嬰兒〞已占到出生嬰兒的1%,在某些歐洲國(guó)家甚至達(dá)1-2%,自1978年以來(lái),IVF出生兒可能帶來(lái)的問(wèn)題，一直受到人們的關(guān)注,近來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了如下的評(píng)論：1.IVF治療出生的新生兒出現(xiàn)問(wèn)題的主要原因?yàn)槎嗵ト焉锖驮绠a(chǎn)。2.運(yùn)用冷凍配子和胚胎進(jìn)行IVF和ICSI治療，所出現(xiàn)不多的異常,與正常妊娠相類(lèi)似。3.ICSI治療出現(xiàn)子代染色體異常發(fā)生率的輕度增加,歸因于ICSI的治療過(guò)程以及可能來(lái)自父親的異常。88謝謝大家!人工授精是運(yùn)用非性交的方法將精子置入女性體內(nèi),使精子與卵子結(jié)合,而促成妊娠的一種治療措施.155歷史人類(lèi)首次采用人工授精始于1884年，成功的將一例尿道下裂患者的精液送入陰道而受孕是較大規(guī)模的人工授精治療是在二十世紀(jì)六十年代以后。156人工授精的分類(lèi)依據(jù)授精部位:陰道內(nèi),宮頸內(nèi),宮腔內(nèi),輸卵管內(nèi),腹腔內(nèi)和卵泡內(nèi)人工授精。依據(jù)精子來(lái)源：供精人工授精〔AID〕夫精人工授精(AIH),混精人工授精。

157158人工授精的分類(lèi)依據(jù)精液使用方法:凍精人工授精新鮮精液人工授精優(yōu)選精液人工授精

159陰道內(nèi)和宮頸內(nèi)人工授精適應(yīng)癥:陰道解剖學(xué)異常,宮頸因素所致不育及男性配偶的精液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。方法簡(jiǎn)單，不需要實(shí)驗(yàn)室設(shè)備。用1-2毫升的新鮮或冷凍精液注入陰道內(nèi)或用導(dǎo)管注入宮頸管內(nèi)。160陰道內(nèi)和宮頸內(nèi)人工授精本卷須知:勿讓精液進(jìn)入宮腔內(nèi)，除用丈夫的精液作人工授精外,切勿使用新鮮精液。

161宮腔內(nèi)人工授精原理:讓一定量的較高濃度的活精子抵達(dá)輸卵管內(nèi)以增加受精的可能性。近年來(lái)宮腔內(nèi)人工授精的療效籍助于精子處理技術(shù)的開(kāi)展及卵泡檢測(cè)及剌激卵泡發(fā)育技術(shù)的完善而得到很大的提高。

162宮腔內(nèi)人工授精方法:用細(xì)管將處理好的精液注入宮腔內(nèi)。適應(yīng)癥:用于精液質(zhì)量低下,宮頸因素,原因不明不育,免疫性不育等。并發(fā)癥極少。

163輸卵管內(nèi)人工授精原理:除宮頸管外在輸卵管峽部有第二個(gè)精子貯藏池的存在。方法:將洗滌過(guò)的精子用一個(gè)導(dǎo)管經(jīng)宮頸、宮腔插入輸卵管注入輸卵管峽部，使輸卵管壺腹部有較高濃度的精子。164直接腹腔內(nèi)人工授精方法：主要用一個(gè)穿刺針，在陰道后穹窿穿刺注入0.2-2毫升處理好的精子溶液至腹腔內(nèi)，再通過(guò)輸卵管傘端纖毛運(yùn)動(dòng)，使精子進(jìn)入輸卵管，這是改變進(jìn)入途徑的配子輸卵管內(nèi)置入技術(shù)(GIFT)。適應(yīng)癥:男性不育,宮頸因素不育,原因不明不育等。

165卵泡內(nèi)人工授精方法:將處理好的精子,直接注入卵泡內(nèi)。評(píng)價(jià):此種人工授精作的很少,少數(shù)報(bào)告認(rèn)為療效不佳,且有較大的侵襲性，因而適用價(jià)值不大。

166精液優(yōu)選與宮腔人工授精精液質(zhì)量不良的不育患者，采用中西藥物治療，療效實(shí)在有限，將精液置于體外，進(jìn)行一些處理，以提高精液質(zhì)量(精液優(yōu)選)，同時(shí)探索減少精子在女性生殖道運(yùn)行障礙，幫助精子順利到達(dá)輸卵管，而提高受孕率，宮腔內(nèi)人工授精(IUI)即為其中之一種。167精液優(yōu)選與宮腔內(nèi)人宮授精一.精子處理技術(shù):目的1.改進(jìn)精子參數(shù),提高精子質(zhì)量.2.去除精漿.3.降低精液粘度.4.促進(jìn)精子獲能,增強(qiáng)穿卵能力.168

方法1.分段射精法.2.離心沉淀法.3.稀釋洗滌法.4.介質(zhì)過(guò)濾法:(1)玻璃纖維過(guò)濾法.(2)鏡頭紙過(guò)濾法.(3)L4膜過(guò)濾法.(4)白蛋白柱過(guò)濾法.(5)牛宮頸粘液過(guò)濾法.5.精子上游法.169分段射精法這是最古老最簡(jiǎn)單的方法，取射出的第一局部精液，此段精液中，所含精子質(zhì)量好，精子密度高。170離心沉淀法離心后去掉局部精漿,提高精子的密度，增加人工授精的效果。171稀釋洗滌法將保養(yǎng)液與精子混合,離心去除之,如此數(shù)次,去掉精液中的對(duì)生育不利的成分。172介質(zhì)過(guò)濾法主要是玻璃纖維過(guò)濾法，白蛋白過(guò)濾法及牛宮頸粘液過(guò)濾法。玻璃纖維可能對(duì)精子有損害，白蛋白可用于性別選擇，牛宮頸粘液不易取得，使用困難。173精子上游法藉助于精子的運(yùn)動(dòng)能力，將優(yōu)良精子別離出來(lái)，與此類(lèi)似還有精子下游法。以上這些方法多是結(jié)合起來(lái)運(yùn)用，以取得最好的療效。174標(biāo)本的收集禁欲時(shí)間：2－7天，手淫取精。不液化精液的處理：稀釋,注射器抽吸，糜蛋白酶溶解。逆行射精的處理：苯丙醇胺，溴苯吡胺，清洗導(dǎo)尿。175精子處理技術(shù)的原那么1.有利于精液中優(yōu)良精子的回收.2.有利于去除精漿成分.3.處理過(guò)程中對(duì)精子的損害是否減低到最低程度.4.操作簡(jiǎn)捷,設(shè)備適宜,能為臨床所接受.176

兩種常用的精子處理技術(shù):1.非連續(xù)性密度梯度離心法:(1)percoll液-聚乙烯吡咯烷酮.用F10溶液配成90%,70%,50%濃度.(2)將溶液依次置于離心管內(nèi),形成一離心柱.(3)置精液于離心柱頂部,離心200g20分鐘.(4)吸出底層的percoll液及精子,以F10液以1:1混合,再離心,別離之.1772.精子上游法

(1)F10液加白蛋白達(dá)2%濃度,預(yù)(2)精液:F10液=1:2混合,離心300×g,10分鐘.(3)別離出精子,置入F10液內(nèi)45度角,37oC，5%CO2孵育45--60分鐘.(4)收集上清,離心5分鐘,別離出精子.

178其它的保養(yǎng)液現(xiàn)在也有采用Earle’s平衡鹽溶液(EBSS),也需參加白蛋白179二.宮腔內(nèi)人工授精(IUI)

為輔助生殖常用的方法操作:?選擇好授精時(shí)間,用特制的細(xì)管,輕柔的經(jīng)宮頸插入宮腔,注入處理后的精液0.3-0.4毫升.?精液量不要多,注入的活精子總數(shù)要>100萬(wàn).?術(shù)后適當(dāng)給予抗菌素預(yù)防感染.180宮腔內(nèi)人工授精(IUI)的指征精子參數(shù)不良,少弱精癥等.免疫性不育.宮頸穿過(guò)障礙.某些性功能障礙如逆行射精.精子穿卵試驗(yàn)SPA<10%181IUI的并發(fā)癥早期自發(fā)性流產(chǎn)率高.子宮痙攣性收縮.出血,損傷.

感染.原有抗精子抗體滴度升高.182IUI的療效分析一般認(rèn)為精液處理后,精子的存活率大于80%,活精子總數(shù)大于100萬(wàn)療效較好。統(tǒng)計(jì)796個(gè)病人，2208個(gè)周期有141人妊娠。183IUI的活精子數(shù)

占妊娠總數(shù)%小于100萬(wàn)7.81-5百萬(wàn)24.8大于500萬(wàn)67.4184上游后精子存活率與妊娠的關(guān)系

存活率妊娠率小于50%7.1%大于90%53.1%185供精人工授精是使用最早,最廣泛的人工授精形式,美國(guó)每年有17-20萬(wàn)婦女進(jìn)行此項(xiàng)治療,有3萬(wàn)嬰兒來(lái)自人工授精。適應(yīng)癥:1.精液質(zhì)量低下。2.性功能障礙。3.輸精管結(jié)扎術(shù)后。4.免疫性不育。5.ABO血型或Rh因子不合。6.不明原因不育。7.優(yōu)生。8.其它。186供精人工授精的優(yōu)越性與顯微注射單精子人工授精相比：AID具有一定的優(yōu)越性,簡(jiǎn)單,方便,價(jià)廉,符合自然,平安。預(yù)防遺傳病提高人口素質(zhì)：我國(guó)人口素質(zhì)所面臨的嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。：187我國(guó)人口素質(zhì)問(wèn)題我國(guó)出生缺陷總發(fā)生率：13.07‰.加上數(shù)月,數(shù)年后顯現(xiàn)出來(lái)的缺陷,先天殘疾兒童的總數(shù)實(shí)際每年可達(dá)80-120萬(wàn),為每年出生人口總數(shù)的4-6%。近親婚配率1.5%,某些地區(qū)達(dá)6.27%.興旺國(guó)家0.1-1.5%.智力低下的患病率:1.268%.188術(shù)前的準(zhǔn)備丈夫的準(zhǔn)備:血型,心理及法律上的準(zhǔn)備。妻子的準(zhǔn)備:血型及有關(guān)子宮內(nèi)膜,輸卵管的檢查。189授精時(shí)間的估測(cè)根底體溫宮頸評(píng)分“B〞超監(jiān)測(cè)激素測(cè)定190授精操作精液量要適當(dāng)防止進(jìn)入宮腔內(nèi)191供精人工授精

有關(guān)社會(huì)問(wèn)題192有關(guān)AID的倫理,道德,法律問(wèn)題供精人工授精是否合法。供精生子的法律地位。供精者是否須取得妻子的同意。供精者是否應(yīng)得到報(bào)酬。供精者隱瞞病史,或取他人的標(biāo)本是否有罪。供精生子是否有權(quán)知道自己的生身父親。193精子冷凍技術(shù)與人類(lèi)精子庫(kù)

歷史:已有二百年的歷史,1776年首次發(fā)現(xiàn)精子冷凍后仍能保存活力。1938年發(fā)現(xiàn)在-70度精子能存活。1942年發(fā)現(xiàn)冷凍保護(hù)劑--甘油。1953年以甘油作冷凍保護(hù)劑人工授精成功。1963年液氮蒸氣法凍貯精子成功。194精子冷凍的低溫生物學(xué)改變冰晶化對(duì)精子的損害1.細(xì)胞內(nèi)脫水.2.蛋白質(zhì)變性.3.機(jī)械損傷.4.溫度休克.195冷凍保護(hù)劑(CPM)(1)膜內(nèi)保護(hù)劑:如甘油,二甲基亞楓,山梨糖醇能透入到細(xì)胞內(nèi)。(2)膜外保護(hù)劑:不能穿過(guò)精子膜,如葡萄糖,果糖,蔗糖,乳糖通過(guò)加強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定,來(lái)保護(hù)精子。196冷凍保護(hù)劑(CPM)單純甘油:甘油:精液=1:9(v/v)甘油復(fù)合劑:甘油-卵黃--檸檬酸鈉型(G--Y--C型):這是最常用的CPM,組成:1.3%葡萄糖2.9%檸檬酸鈉混合液65毫升65%卵黃20毫升20%甘油14毫升14%抗菌素液1毫升1%197甘油、卵黃、檸檬酸復(fù)合冷凍保護(hù)劑成分

成分量(體積或重量) 3%Tri-sodiumcitrate(檸檬酸三鈉)39毫升5.5%Glucosesolution(葡萄糖)26毫升Glycerol(甘油)15毫升Eggyolk(卵黃經(jīng)過(guò)過(guò)濾)20毫升Glycine(甘氨酸)1.5克Erythromycin(紅霉素)0.1克Totalvolume(總量)100毫升 198簡(jiǎn)易方法1)無(wú)菌枸櫞酸鈉1.5克加入雙蒸水至50毫升取39毫升.2)5%葡萄糖26毫升.3)甘油14毫升.4)抗菌素液1毫升.5)蛋黃20毫升.

199冷凍保護(hù)劑(CPM)甘油--Tyrode液型:是以改進(jìn)的Tyrode’s液為基液,再參加甘油,血清白蛋白,而不含卵黃.兩性離子緩沖系統(tǒng)組成的冷凍保護(hù)劑,分有甘油型和無(wú)甘油型兩種.200供精者的征集通過(guò)傳播媒介，或在內(nèi)部尋找,如果你的城鎮(zhèn)有一所大學(xué)，可在大學(xué)的布告欄上貼廣告，如果你的附近有一所醫(yī)學(xué)院，可去演講以征集供精者。還有一些別的地方可以作作工作，如外科候診室，圖書(shū)館及其它公共房間，可以作一些解釋說(shuō)服工作,也可以留以備聯(lián)系.201供精者的征集供精人群:未婚者及學(xué)生.已婚者.精液質(zhì)量與成功率.性病感染.報(bào)酬問(wèn)題:無(wú)報(bào)酬只有少量補(bǔ)償

202供精者咨詢供精者的心理.供精的目的.告訴供精者真實(shí)情況.權(quán)利和義務(wù)-知情同意.203供精者的選擇無(wú)遺傳疾病無(wú)性傳播性疾病無(wú)精神病及智力低下無(wú)傳染病及肝炎精液檢查正常無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無(wú)接觸放射線和有毒物質(zhì)年齡在22－45歲之間204供精者的篩選對(duì)供精者的一般要求:(1)能真實(shí)提供本人及其家庭成員的一般病史和