醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案

目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度 2\o"CurrentDocument"一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級 2\o"CurrentDocument"（一）一級預(yù)警項(xiàng)目 2\o"CurrentDocument"（二）二級預(yù)警項(xiàng)目 .6\o"CurrentDocument"（三）三級預(yù)警項(xiàng)目 .7\o"CurrentDocument"二、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源 7\o"CurrentDocument"三、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序 8\o"CurrentDocument"（一）立案 8\o"CurrentDocument"（二）處理程序 8\o"CurrentDocument"（三）處罰 .9\o"CurrentDocument"四、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 9\o"CurrentDocument"（一）醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則 9\o"CurrentDocument"（二）醫(yī)療技術(shù)損害處置流程 10\o"CurrentDocument"（三）醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置 11\o"CurrentDocument"（四）獎(jiǎng)懲 12臨床醫(yī)療人員緊急替代制度 13\o"CurrentDocument"一、門急診人員緊急替代制度 13（一）門診工作人員替代制度 13（二）急診工作人員替代制度 13\o"CurrentDocument"二、病房人員緊急替代制度 13\o"CurrentDocument"三、術(shù)中人員緊急替代制度 14\o"CurrentDocument"四、突發(fā)事件人員緊急替代制度 14醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，減少醫(yī)療技術(shù)損害事件的發(fā)生,確保醫(yī)療安全，特制定本制度。一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級。（一）一級預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1、違反工作法律（1）、上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；（2）、為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機(jī)；（3）、違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布患者的相關(guān)信息；（4）、對醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作做出不負(fù)責(zé)任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒；（5）、醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。2、違反診療規(guī)范（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；（2）危重患者來診后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)施搶救工作；（3）門診、急診醫(yī)師對連續(xù)3次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關(guān)科室會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；（4）門診、急診醫(yī)師或住院會診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者只看病歷進(jìn)行“書面會診”或“電話會診”；（5）門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；（6）病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；（7）三級醫(yī)師查房不及時(shí)，不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時(shí);（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請上級醫(yī)師會診指導(dǎo);（9）疑難病例未及時(shí)提請科內(nèi)、科間或院外會診；（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；（11）對危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào);（13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)隨訪；（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后規(guī)定時(shí)限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；（16）錯(cuò)發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；（18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；（19）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；（20）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；（22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)；4（23）患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。3、醫(yī)療保障缺陷（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；（5）遺失檢查化驗(yàn)標(biāo)本；（6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合相關(guān)規(guī)定；（7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)復(fù)查；（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；（9）調(diào)配中藥處方時(shí)，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；（10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；（12）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；（13）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常工作。4、診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷；5（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；（3）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；（4）對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；（5）對意外死亡病例，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄；（7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，未及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾炇鹬橥馕臅唬?）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患;（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權(quán)或未進(jìn)行審核；（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（12）診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。（二）二級預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟(jì)損失或名譽(yù)損害等不良后果的情形。1、因發(fā)生一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；3、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于5000元。（三）三級預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害的情形。1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；2、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額高于5000元；3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。二、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源（一）各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房等；（二）相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護(hù)理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價(jià)、分析、反饋；（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；（四）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報(bào)；（五）患方反映、投訴、舉報(bào)；（六）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。三、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序（一）立案1、自查立案醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立案處理。2、投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)立案，緊急情況應(yīng)盡快立案。（二）處理程序1、屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置登記表》，與醫(yī)療不良事件同時(shí)上報(bào)。2、屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24小時(shí)內(nèi)通知被投訴科室并限期整改。3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時(shí)內(nèi)必須主動作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。4、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（三）處罰1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。2、對于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的部門和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。3、做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。4、做出處罰決定時(shí)，由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會評析，對評析出的醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任追究。四、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（一）醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即匯報(bào)請示上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（或者總值班）、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長，任何人不得瞞報(bào)或遲報(bào)。（二）醫(yī)療技術(shù)損害處置流程當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)損害程度進(jìn)行相應(yīng)流程的處置。1、患者損害較輕、未造成嚴(yán)重后果的情況首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。隨后，應(yīng)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害?？剖邑?fù)責(zé)人接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)技術(shù)專家會診討論，研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)進(jìn)展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進(jìn)展情況選派技術(shù)專家參與補(bǔ)救對策及時(shí)處理患者，治療過程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時(shí)須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本并報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。2、患者損害較重，有生命危險(xiǎn)的情況首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)?？剖邑?fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)立即趕往事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，討論并采取補(bǔ)救處理對策同時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持）。隨后，待患者生命危險(xiǎn)解除后，進(jìn)一步會診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對策。補(bǔ)救對策應(yīng)防止患者發(fā)生進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其10他損害后果。補(bǔ)救對策完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料、保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置1、原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。2、爭取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。3、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。4、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。5、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)別主要責(zé)任和次要責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。6、隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。7、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。118、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評估，必要時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門。（四）獎(jiǎng)懲1、發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時(shí)采取措施，導(dǎo)致?lián)p害擴(kuò)大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。2、當(dāng)事人未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告醫(yī)療技術(shù)損害事件的給予通報(bào)批評，造成后果的按照醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。3、在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報(bào)表揚(yáng)或醫(yī)院安全管理委員會討論酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。12臨床醫(yī)療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排相應(yīng)職稱的人員出診，同時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、掛號室及導(dǎo)醫(yī)組。3、預(yù)約門診若不能出診，本人應(yīng)主動