泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

關于泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第1頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤包括：腎癌、腎盂癌腎母細胞瘤、輸尿管癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌、睪丸癌、陰莖癌等第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第2頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第1節(jié)腎腫瘤第3頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五一、腎細胞癌（腎癌）占腎惡性腫瘤的85%病因尚未明，可能與吸煙、肥胖、飲食、職業(yè)、遺傳等有關病理：

透明細胞癌（占70%~80%）乳頭狀腎細胞癌嫌色細胞癌腎集合管癌未分類腎細胞癌大體剖面觀顯微鏡下觀（透明細胞癌）第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第4頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五1、血尿、疼痛和腫塊“三聯征”2、副瘤綜合征3、轉移癥狀臨床表現

高發(fā)年齡50~70歲男：女2：1第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第5頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五診斷要點1、超聲：表現為不均質的中低回聲，實性占位2、尿路平片和靜脈尿路造影第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第6頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五3、CT對腎癌的確診率高，顯示腫瘤部位、大小、有無累及鄰近器官。表現為腎實質內不均質的腫塊。平掃顯示為腎存在實質腫物（圖1），增強掃描為腫物強化超過20HU，提示腎細胞癌（圖2、3）。圖1圖2圖3第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第7頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五4、MR對腎癌診斷的準確性與CT相仿T1加權像表現為不均質的低信號或等信號T2加權像表現為稍高信號或高信號惡性腎腫瘤在MR均有不同程度的強化第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第8頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五治療原則

手術治療：

根治性腎切除術（radicalnephrectomy）

部分腎切除術（partialnephrectomy）免疫治療分子靶向藥物治療第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第9頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五二、腎母細胞癌

又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤

是小兒最常見的惡性腫瘤第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第10頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病理：從胚胎性腎組織發(fā)生由間質、上皮和胚芽三種成分組成轉移途徑：1、侵犯周圍組織和器官2、淋巴轉移3、血行轉移（肺、肝、腦）第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第11頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五1、腹部腫塊（最重要的癥狀）2、血尿3、腹痛4、其他：發(fā)熱、高血壓、紅細胞增多癥、泌尿系統(tǒng)異常等<5歲發(fā)病占80%發(fā)病平均年齡3.5歲

男:女約為1:1

雙側發(fā)病約為5%臨床表現第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第12頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五診斷要點

發(fā)現上腹部有較光滑的巨大腫塊1、超聲2、靜脈尿路造影3、CT或MR鑒別診斷

巨大腎積水、腎上腺神經母細胞瘤第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第13頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五治療原則

手術、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術為首選術前化療：放線菌素D（ACTD）、長春新堿（VCR）術后：化療與放療第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第14頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五三、上尿路腫瘤

包括腎盂癌、輸尿管癌

病理：乳頭狀移行細胞癌為主第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第15頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五臨床表現

發(fā)病年齡大多數為50~70歲

男:女約為2:1

間歇無痛性肉眼血尿（多數、早期癥狀）

無癥狀（少數）

第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第16頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五尿細胞學檢查靜脈尿路造影超聲造影CTU或MRU診斷要點第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第17頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五治療原則

標準的手術方式：

切除患側腎、全長輸尿管及輸尿管開口部位的膀胱壁第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第18頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五第2節(jié)膀胱腫瘤最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤絕大多數為上皮組織來源，移行上皮腫瘤占90%以上第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第19頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五與發(fā)病相關的危險因素1、長期接觸某些致癌物質：

如聯苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯苯等2、煙草：約1/3膀胱癌與吸煙有關

吸煙者的危險性是不吸煙者的4倍3、慢性的膀胱感染或長期的異物刺激：

如膀胱結石、憩室、埃及血吸蟲病等4、鎮(zhèn)痛藥、食物中亞硝酸鹽、盆腔放療或遺傳

因素等第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第20頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病理1、組織類型

上皮性腫瘤占95%以上

包括：移行細胞乳頭狀癌（>90%）

鱗癌（2%-3%）

腺癌（2%-3%）

非上皮性腫瘤占1%-5%

包括：肉瘤第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第21頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五2、分化程度WHO1973分級：乳頭狀瘤

尿路上皮癌I級，分化良好

尿路上皮癌2級，中度分化

尿路上皮癌3級，分化不良WHO2004分級：乳頭狀瘤

低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤

乳頭狀尿路上皮癌，低級別乳頭狀尿路上皮癌，高級別第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第22頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五4、浸潤深度

指癌浸潤膀胱壁的深度TNM分期

原位癌

乳頭狀癌

浸潤性癌3、生長方式第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第23頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五浸潤轉移淋巴轉移

血行轉移

種植轉移轉移途徑第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第24頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五1、血尿最常見、最早出現的癥狀

大多為間歇性肉眼血尿2、尿頻、尿急、尿痛常見的癥狀3、腫塊在下腹部恥骨上區(qū)（浸潤癌晚期）臨床表現發(fā)病年齡大多為50-70歲

男:女約為4:1第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第25頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五診斷要點

中老年出現無痛性肉眼血尿1、尿細胞學檢查：血尿的初步篩查2、影像學檢查

超聲：最初篩選，發(fā)現直徑0.5cm以上腫瘤IVU：顯示為充盈缺損，較大的腫瘤CT或MR：發(fā)現腫瘤浸潤膀胱壁深度、轉移淋

巴結等第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第26頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五3、膀胱鏡檢查：直接觀察腫瘤的部位、大小、數目、形態(tài)、有蒂或廣基、基底部浸潤程度，可以活組織檢查4、雙合診：評估浸潤癌的范圍和深度第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第27頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五治療原則

以手術為主1、非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）Ta、T1期腫瘤：以經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt）

為主要手術方式Tis期腫瘤：分化不良，癌浸潤時行膀胱全切術2、肌層浸潤性膀胱癌（T2、T3、T4）T2、T3期低級別、局限的腫瘤：TURBt或膀胱部分

切除T3期高級別：根治性全膀胱切除術T4期：失去手術機會第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第28頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五第3節(jié)前列腺癌老年男性的常見病歐美發(fā)病率最高，在美國位于男性惡性腫瘤第1位亞洲發(fā)病率最低，在我國近年發(fā)病率呈升高的態(tài)勢第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第29頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病因可能與種族、遺傳、環(huán)境、飲食結構、吸煙、肥胖和性激素等有關有家族發(fā)病傾向，且發(fā)病年齡較輕第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第30頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病理

腺癌占98%

前列腺外周帶是癌最常發(fā)生的部位

高級別前列腺上皮內瘤（HGPIN）：癌前期病變前列腺癌組織學分級：5級10分制Gleason2-4分分化良好Gleason5-7分中等分化Gleason8-10分分化差或未分化第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第31頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五附：前列腺癌分級（Gleason評分）3分2分4分5分第32頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五部位：淋巴結和骨

肺、肝、膀胱和腎上腺等

血行轉移

淋巴轉移

直接侵犯鄰近器官如精囊轉移途徑第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第33頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五臨床分期（TNM分期）T1期T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現腫瘤，直腸指檢正常T2期T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內T3期T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜T3b腫瘤侵犯精囊。T4期

腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第34頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五臨床表現發(fā)病年齡大多超過65歲，高發(fā)年齡70-74歲，50歲以下少見多數無明顯臨床癥狀，但可表現為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢或中斷、排尿不盡、尿潴留、尿失禁等

血尿少見

晚期、轉移癥狀：骨痛、脊髓壓迫神經癥狀、病理性骨折、貧血、消瘦等第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第35頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五診斷要點1、直腸指檢：前列腺結節(jié)，質硬2、血清前列腺特異性抗原（PSA）升高：>4ng/ml3、超聲引導下前列腺穿刺活檢：病理診斷4、CT或MR：有助于臨床分期5、全身核素骨顯像：有無骨轉移病灶第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第36頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五治療原則依據病人的年齡、全身狀況、病理分級和臨床分期等T1a：嚴密觀察隨訪T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以內分泌治療為主：去勢+非類固醇類抗雄

激素

去勢：雙側睪丸切除或促黃體釋放激素類似

物（LHRH-A）緩釋劑

抗雄激素：比卡魯胺或氟硝丁酰胺

雌激素少用

磷酸雌二醇氮芥第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第37頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五放療外照射：適合于局部有擴散，尤其內分泌治療無效者內照射：適合于T2以內，植入125I粒子化療物理治療

包括冷凍、高強度聚焦超聲、射頻消融第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第38頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五第4節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤幾乎都是惡性占全身惡性腫瘤的1%青壯年常見的實體惡性腫瘤第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第39頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病因

確切病因不清楚，但與隱睪有關，患病機會是正常睪丸的3-14倍第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第40頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病理原發(fā)性睪丸腫瘤生殖細胞（占90%-95%）精原細胞瘤胚胎癌畸胎瘤絨毛膜癌卵黃囊瘤非生殖細胞（占5%-10%）間質細胞支持細胞淋巴轉移（后腹膜）血行轉移（肺、骨、肝）繼發(fā)性睪丸腫瘤——主要來自淋巴瘤及白血病等轉移第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第41頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五臨床表現

多發(fā)于20-40歲，以35-39歲發(fā)病率最高，

隱睪史1、睪丸腫脹或局部變硬、沉重2、墜脹或鈍痛（較輕微）3、轉移癥狀第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第42頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五診斷要點

體檢：睪丸增大或捫及腫塊、質硬、沉重，透光陰性

淋巴結轉移病灶（腹部、鎖骨上淋巴結）

輔助檢查：腫瘤標志物（AFP、β-HCG等）

超聲、CT、MR、胸部X線鑒別診斷

睪丸扭轉、附睪炎、鞘膜積液、斜疝等第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第43頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五治療原則

根治性睪丸切除術精原細胞瘤：術后配合放療或化療胚胎癌、畸胎瘤：術后進一步行腹膜后淋巴結清除及化療第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第44頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五第5節(jié)陰莖癌陰莖癌發(fā)病日趨減少，但在經濟欠發(fā)達，衛(wèi)生保健水平低的地區(qū)較常見第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第45頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五病因

大多發(fā)生于有包莖或包皮過長的病人。

人乳頭狀病毒（HPV）感染及吸煙可能是發(fā)病的重要因素

其它危險因素：陰莖損傷、紫外線照射、干燥性龜頭炎等第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第46頁，共52頁，2022年，5月20日，5點39分，星期五轉移以淋巴轉移為主腹股溝、股部、髂淋巴結等血行轉移肺、肝、骨、腦等鱗狀細胞癌（絕大多數）

基底細胞癌

腺癌病理第41章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤第47頁，共52頁，202