青光眼藥物治療

青光眼藥物治療1青光眼治療的認(rèn)識(shí)過去現(xiàn)在盡量降低眼壓降低眼壓改善視乳頭血流灌注保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞2單劑治療——最大程度降低眼壓青光眼藥物療效3最低強(qiáng)度IOP最大強(qiáng)度epinephrineTCAI＆betaxololAlpha-agonistsnon-selectivebeta-blockersmiotics＆prostaglandinsoralCAI單劑治療最大降眼壓情況青光眼藥物相對(duì)強(qiáng)度4青光眼藥物治療以后眼壓應(yīng)該降低初次就診眼壓的25~30%只使用一到兩種藥物，不要再加用第三，第四種藥物——可以增加防腐劑的毒性作用（有疊加作用）藥物中防腐劑（苯扎氯胺BAK）與藥物引起的慢性炎癥有關(guān)，對(duì)眼睛不利（尤其是可以引起眼表疾?。﹥煞N藥物使用后眼壓不能降低到理想水平，應(yīng)該使用激光治療5單劑治療——最大程度降低眼壓高反應(yīng)率晝夜眼壓曲線平穩(wěn)不引起快速抗藥反應(yīng)或藥效長(zhǎng)期漂移非降眼壓引起的視神經(jīng)保護(hù)作用青光眼藥物療效6評(píng)價(jià)青光眼藥物時(shí)需要考慮兩個(gè)因素：有效性：能有效保存視功能患者愿意使用：確?；颊哂休^好依從性*依從性：不頻繁和不嚴(yán)重副作用不頻繁用藥和長(zhǎng)時(shí)間作用費(fèi)用產(chǎn)品穩(wěn)定性7依從性采用簡(jiǎn)單治療的患者以及對(duì)該病認(rèn)識(shí)較多的患者用藥的依從性較好一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用一種藥物的患者依從治療的比例為49%，而使用多種藥物的患者依從治療的比例為32%青光眼患者治療的不依從性至少是25%8理想抗青光眼藥物的標(biāo)準(zhǔn)有效降低眼內(nèi)壓提高視神經(jīng)乳頭血液灌注量阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞受損特別是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞沒有局部或全身的副作用9評(píng)估青光眼藥物療效眼壓控制與否是金標(biāo)準(zhǔn)？一問我們自己：10過去人們普遍認(rèn)為眼壓對(duì)青光眼性視神經(jīng)病變的作用不是很重要，認(rèn)為眼壓是青光眼的幾個(gè)“危險(xiǎn)因素”之一最近，根據(jù)“循證醫(yī)學(xué)”的證據(jù)，人們開始認(rèn)識(shí)到控制眼壓是青光眼治療的重要成分在穩(wěn)定視野方面，手術(shù)作為青光眼的初始治療與藥物治療相比不具有長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)眼壓持續(xù)低于18mmHg與視野穩(wěn)定呈正相關(guān)眼壓可能不是青光眼診斷的必要條件，但是降低眼壓對(duì)視野損害前到晚期青光眼患者的治療可能都有重要的作用11單純以眼壓值為標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)造成50%的患者漏診單純以眼壓測(cè)定的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)

可能會(huì)造成50%的青光眼患者漏診

(正常眼壓性青光眼)患有青光眼視野損害和視神經(jīng)病變

若根據(jù)眼科醫(yī)生目前的“標(biāo)準(zhǔn)”

他們的眼壓可能屬于正常范圍12眼壓高低是否與青光眼的嚴(yán)重程度線性相關(guān)？再問我們自己：13眼壓是已知青光眼危險(xiǎn)因素中唯一可以被有效控制的因素。當(dāng)眼壓達(dá)到臨界值時(shí)，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始死亡，眼壓更高時(shí)，發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡的情況會(huì)增加降低30%眼壓，可以減少視野惡化危險(xiǎn)的3倍眼壓一天內(nèi)有波動(dòng)，早晨高晚上低24小時(shí)眼壓波動(dòng)和視野缺損呈正相關(guān)平均眼壓和眼壓波動(dòng)是視野缺損的危險(xiǎn)因素，在患者依從的前提下使用單劑治療最大限度降低眼壓，平穩(wěn)眼壓也非常重要14眼壓水平與視神經(jīng)損傷

眼壓水平視神經(jīng)（mmHg）損傷率20~243%25~297%30~3414%35~3952%40~4461%45~4975%50~5483%15三問我們自己：如何知道每個(gè)病人理想的靶眼壓？16每一位患者應(yīng)設(shè)定一個(gè)“目標(biāo)眼壓”（targetpressure）假設(shè)的“最好的猜測(cè)”眼壓水平視神經(jīng)損傷愈重，眼壓降得愈低——預(yù)防進(jìn)一步損傷危險(xiǎn)因素愈多，診斷時(shí)損傷愈多——更需要較低眼壓治療過程中出現(xiàn)進(jìn)行性損傷——需重新設(shè)定目標(biāo)眼壓17目標(biāo)眼壓安全眼壓（印度，2001）早期(13mmHg)中期(12mmHg)晚期(11mmHg)C/D愈大眼壓應(yīng)愈低>=0.8(11mmHg)0.5~0.8(12.53mmHg)<=0.5(14.42mmHg)18抗青光眼藥物發(fā)展史Pilocarpine1877Diamox1954Timolol 1978Betoptic/Betagan1985TimololXE1995Trusopt 1996Xalatan 1997Alphagan1998Travatan/Lumigan2000Xalacom2001……19β-腎上腺能受體阻滯劑α-腎上腺能受體激動(dòng)劑擬副交感神經(jīng)藥物（縮瞳劑）碳酸酐酶抑制劑（局部及全身）前列腺素(postaglandins,PGs)高滲劑視神經(jīng)保護(hù)藥物抗青光眼藥物20治療青光眼的主要藥物藥物分類作用機(jī)制主要品種縮瞳藥縮瞳促進(jìn)房水流出匹羅卡品β腎上腺素受體阻滯劑減少房水生成噻嗎洛爾、倍他洛爾卡替洛爾左旋布諾洛爾α腎上腺素受體激動(dòng)劑減少房水生成促進(jìn)房水流出地匹福林、阿法根口服碳酸酐酶抑制劑減少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制劑減少房水生成布林佐胺、多佐胺前列腺素衍生物通過葡萄膜鞏膜通道促進(jìn)房水流出拉坦前列素、曲伏前列素比馬前列胺視神經(jīng)保護(hù)劑多種途徑益脈康、彌可保21一、β-受體阻滯劑?

貝特舒–

特異性阻斷

1-受體–

降低眼壓–

阻斷Ca++內(nèi)流–舒張血管增加血流比Timolol強(qiáng)–保護(hù)神經(jīng)元–

有效保護(hù)視野22獨(dú)特的多重作用機(jī)制，有效保護(hù)視野貝特舒?選擇性

1受體阻滯劑降低IOP增加視乳頭血流灌注Ca++通道阻滯劑直接保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞有效保護(hù)視野23二、α2腎上腺素能激動(dòng)劑?

0.2%阿法根–

強(qiáng)力、高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑–

減少房水生成減低眼壓（↓20%-30%）–

增加葡萄膜鞏膜途徑引流–

降眼壓作用與Timolol相當(dāng)–

無對(duì)心、肺副作用24三、前列腺素制劑20世紀(jì)末青光眼研究重大進(jìn)展–

與β阻滯劑聯(lián)用有附加作用–

比β阻滯劑效力大–

僅輕度結(jié)膜充血或虹膜色素加深睫毛變長(zhǎng)

–長(zhǎng)期應(yīng)用無飄移現(xiàn)象–全身副作用發(fā)生率低25PGs將取代β受體阻滯劑

作為一線治療藥物對(duì)大部分患者有明顯的降眼壓效果QD使用，患者使用方便，依從性好單劑治療不需要其它藥物降眼壓曲線平穩(wěn)保持全天眼壓平穩(wěn)低水平是青光眼患者最重要的神經(jīng)保護(hù)措施26曲伏前列素能產(chǎn)生33%眼壓降低降低的眼壓可以維持12個(gè)月健康眼睛的晝夜眼壓波動(dòng)為3.7mmHg使用曲伏前列素得到的晝夜波動(dòng)為3.6mmHg能夠?qū)⑷煅蹓嚎刂频浇】笛劬Φ某潭葘?duì)青光眼患者具有重要的臨床意義，可能增加視野的穩(wěn)定并減少視野損害27四、碳酸酐酶抑制劑

CAI類降眼壓的機(jī)理與其它藥物不同治療青光眼中具有不可替代的地位

CAI類的應(yīng)用范圍最廣泛能和其它任何一類藥物聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)降眼壓作用28II型和IV型碳酸酐酶同功酶存在于人的睫狀體中

其中II型同功酶與房水的生成關(guān)系密切碳酸酐酶催化二氧化碳和水生成碳酸,碳酸隨后分解成氫離子和碳酸氫根離子(H+＋HCO3-)。碳酸氫根離子進(jìn)而在眼睫狀突上皮中形成滲透梯度,使睫狀體上皮細(xì)胞中的水向高滲的細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)移而形成房水。CAI類藥物抑制CA，從而影響上述過程,減少房水生成而使眼壓下降。碳酸酐酶抑制劑的作用機(jī)理29臨床用于治療青光眼和降低眼壓已有40多年具有可靠的降眼壓療效:40-60%非選擇性地作用于全身各組織引起多種全身性副作用國外臨床統(tǒng)計(jì)顯示,約有50%以上的患者因無法耐受其副作用而被迫終止治療口服碳酸酐酶抑制劑30

全身副作用發(fā)生率超過50%

腎結(jié)石，胃部刺激痙攣、惡心、食欲不振

及腹瀉，味覺障礙，感覺異常,四肢麻木

皮膚過敏，再生障礙性貧血等

長(zhǎng)期用藥可發(fā)生低鉀鈉血癥

電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒

局部用CAI未見上述不良反應(yīng)發(fā)生口服碳酸酐酶抑制劑的副作用31口服類CAI制劑禁忌癥

嚴(yán)重肝臟疾患嚴(yán)重慢性阻塞性肺病某些繼發(fā)性青光眼腎病(包括腎結(jié)石)妊娠對(duì)磺胺類藥物過敏32局部碳酸酐酶抑制劑(TCAI)Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)Azopt(派立明?):1%Brinzolamide(布林佐胺)Cosopt:多佐胺+噻嗎心安

與CAI口服制劑相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治療33與CAI口服制劑相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治療與國外已經(jīng)上市的同類產(chǎn)品相比更高的眼部舒適度更少的眼部不良反應(yīng)更好的治療順應(yīng)性派立明?

---產(chǎn)品特點(diǎn)34獨(dú)特的微粉工藝,使派立明?混懸液

保持與人生理相同的pH

值和滲透壓

(pH=7.5,滲透壓為300mOsm/Kg)

無需振蕩即可保持混懸狀態(tài)達(dá)8周時(shí)間

提供極佳的眼部舒適度，保證患者的順應(yīng)性派立明?的工藝特點(diǎn)35派立明：7.55.05.56.06.57.08.0HumanTears{pH特殊的微粉工藝,使1%布林佐胺混懸液能夠在pH=7的環(huán)境下保持持續(xù)穩(wěn)定2%多佐胺溶液只能在非生理環(huán)境下保持穩(wěn)定

1%布林佐胺混懸液7.52%多佐胺溶液36派立明?---臨床藥理學(xué)因1%,2%及3%濃度布林佐胺降眼壓效果相似故派立明?選用1%濃度的布林佐胺一般在用藥2個(gè)小時(shí)后達(dá)到最大的降壓效果用藥2個(gè)月后療效達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)單側(cè)用藥后只會(huì)影響本側(cè)眼的眼壓而不會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)眼產(chǎn)生影響可以提高青光眼患者的眼血流灌注量37派立明?---用法用量單獨(dú)或者協(xié)同用藥時(shí):每日2次,每次1滴部分患者每日3次,每次1滴效果更好同時(shí)使用兩種以上藥物時(shí),給藥時(shí)間至少間隔5分鐘替代其它藥物時(shí),停用該藥物并從第2天起,開始應(yīng)用派立明?38派立明?---適應(yīng)癥開角型青光眼和高眼壓癥及其他青光眼可作為對(duì)?受體阻滯劑無效或有使用禁忌的患者的單獨(dú)治療用藥協(xié)同治療藥物39派立明?---不良反應(yīng)全身性不良反應(yīng)味覺異常,包括口苦和異味(5.6%)和頭痛(2.1%)滴藥后壓迫淚囊區(qū)和輕輕閉眼能有所緩解眼局部不良反應(yīng)滴藥后短暫的視物模糊(5.1%)、眼部不適(3.0%)、異物感(2.3%)以及充血(2.1%)通常是輕度到中度，無需治療即可緩解，一般不會(huì)導(dǎo)致治療終止40派立明?禁忌癥對(duì)布林佐胺或藥品成份過敏者已知對(duì)磺胺過敏者嚴(yán)重腎功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)高氮性酸中毒者41高度選擇性地抑制CA-II,減少房水生成單獨(dú)用藥能夠有效降低IOP達(dá)20%協(xié)同用藥能夠繼續(xù)降低IOP約20%pH值7.5的混懸制劑,提供良好的舒適性更少的全身和局部副作用,更高的治療順應(yīng)性派立明?---總結(jié)42五、匹羅杰（Pilogel）?4%毛果蕓香堿凝膠QN?

有效控制眼壓達(dá)24小時(shí)–

降壓幅度早晨35%~38%–

24小時(shí)后25%~26%減少日間的縮瞳和近視43視功能保護(hù)的藥物燈盞細(xì)辛（益脈康）——傳統(tǒng)中藥?

具有保持或改善視野作用?

可以減少神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡?

提高受損神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活能力?

為青光眼視神經(jīng)保護(hù)研究開辟新方向

提示：燈盞細(xì)辛具有視神經(jīng)保護(hù)作用44越來越多的證據(jù)表明：眼內(nèi)壓雖然是一個(gè)重要的因素，但卻不是導(dǎo)致青光眼病情進(jìn)展與損害的唯一因素。降低眼壓是青光眼治療中的一個(gè)重要手段，而不是治療目標(biāo)青光眼治療不應(yīng)只局限于降低眼內(nèi)壓，而應(yīng)通過治療阻止視神經(jīng)損害的發(fā)展，最終達(dá)到有效保護(hù)視野和視功能的目標(biāo)青光眼治療的最終目標(biāo)——有效保護(hù)視野和視功能45青光眼治療臨床思考46⑴縮瞳劑:Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－腎上腺能受體阻滯劑：0.5%Timolol、0.5%Betagan⑶碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺⑷高滲劑：50％甘油鹽水、甘露醇急閉常用的藥物治療47青光眼國內(nèi)流行病學(xué)全球范圍第二位的不可逆致盲性眼病我國人群中

原發(fā)性青光眼患病率為0.52%

40歲以上，原發(fā)性青光眼發(fā)病率達(dá)1.41%

繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率為0.06%

先天性青光眼的發(fā)病率為0.02%

以全國13億人口計(jì)算，約患者6百多萬48治療臨床目標(biāo)確立個(gè)案化靶眼壓水平閉角型：解除房角關(guān)閉因素控制眼壓致靶眼壓水平開角型：直接控制眼壓致靶眼壓水平考慮視神經(jīng)保護(hù)治療49閉角型青光眼治療臨床要點(diǎn)實(shí)質(zhì)性房角關(guān)閉之前－－最佳時(shí)機(jī)不忽略殘余青光眼治療重視慢性患者系統(tǒng)保護(hù)性治療與監(jiān)控原則上手術(shù)治療為主，藥物為輔加強(qiáng)宣教，爭(zhēng)取更多的預(yù)防性治療開展臨床循證醫(yī)學(xué)研究，提高療效50開角型青光眼治療臨床要點(diǎn)個(gè)案化靶眼壓重視治療時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期監(jiān)控慎重選擇首選治療方法：藥物、手術(shù)、激光51青光眼治療臨床誤區(qū)例舉只憑眼壓高于21mmHg就開始治療一味偏重手術(shù)或用藥不考慮個(gè)案化的靶眼壓評(píng)估同類藥重復(fù)全量使用如Timolol+Batagan不恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮榛蚴中g(shù)方式房角全閉使用Xalatan52感興趣的藥物配伍貝特舒＋適力達(dá)貝特舒＋派立明＋？－－－？？？53感興趣的手術(shù)方法創(chuàng)傷更小，更難做的手術(shù)——非穿透創(chuàng)傷更小，高新技術(shù)方法——激光濾過睫狀體光凝對(duì)閉角型青光眼：更早的預(yù)防性治療——YAG開放房角的手術(shù)——周邊虹膜光凝房角分離（Phaco）54青光眼的藥物治療是一門藝術(shù)藝術(shù)家對(duì)藝術(shù)的追求是永無止境的55青光眼治療

的追蹤隨訪56開始的療效決定于眼壓控制長(zhǎng)期療效取決于分析青光眼損傷狀況建立良好基線供日后對(duì)比視野及視乳頭為常檢項(xiàng)目正確仔細(xì)記錄原始狀況，指導(dǎo)治療電腦視野計(jì)定量性評(píng)估視野波動(dòng)新診斷青光眼第1年內(nèi)應(yīng)做2~3次視野57各種監(jiān)測(cè)方法的比較早期青光眼監(jiān)測(cè)視神經(jīng)改變敏感晚期青光眼監(jiān)測(cè)視野改變更敏感彌漫性損傷監(jiān)測(cè)盤沿改變較敏感局限性損傷監(jiān)測(cè)RNFL改變較敏感58青光眼視神經(jīng)檢測(cè)的重要性視神經(jīng)損害早于視功能損害屬于客觀性檢查，可靠性強(qiáng)視盤C/D>0.6?盤沿寬度<0.2?盤沿切跡、進(jìn)行性丟失雙眼C/D差>0.2

視盤線狀出血視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損59發(fā)現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害的演變過程視盤在青光眼表現(xiàn)的重要性1857vonGraefe1869vonJaeger正常視盤大小的變異1899Elschnig青光眼視杯擴(kuò)大1922Elliot

青光眼視盤色變淡1922Elliot1973Schwartz視盤描繪標(biāo)準(zhǔn)化1923Pickard青光眼為視神經(jīng)病變1955Duke-Elder1989Shields視杯擴(kuò)大早于視野缺損1960Aulhorn&Harms青光眼為垂直視杯1973Kirsch&AndersonWeisman盤沿切跡為青光眼體征1978Radius,Maumenee&Green視盤出血為青光眼體征1889Bjerrum視盤出血為青光眼惡化體征1977Drance&Begg60不同大小的正常視盤視盤直徑0.85~2.43mm，軸索0.7~1.2百萬61何謂盤沿形態(tài)？不同象限的盤沿寬度變化過去青光眼視盤評(píng)價(jià)注重視杯形態(tài)描述：正常視杯是橫橢圓形青光眼視杯是豎橢圓形其實(shí)青光眼視神經(jīng)病理改