產(chǎn)科臨床麻醉課件

產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）姚尚龍執(zhí)筆

1產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）姚尚龍執(zhí)筆122產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)掌握孕婦妊娠期機(jī)體生理變化麻醉方法和藥物對母子的影響

3產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)掌握孕婦妊娠期機(jī)體生理變化3妊娠期孕產(chǎn)婦生理改變4妊娠期孕產(chǎn)婦4心血管系統(tǒng)循環(huán)血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐漸下降。血漿成分增加居多，血液呈稀釋狀態(tài)。第一產(chǎn)程子宮收縮，回心血量增加20%。第二產(chǎn)程孕婦屏氣動作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量。5心血管系統(tǒng)循環(huán)血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐漸下降。5大多數(shù)凝血因子、FIB明顯增多Plt活性增強(qiáng)血液呈高凝狀態(tài)，是易發(fā)生DIC的基礎(chǔ)。6大多數(shù)凝血因子、FIB明顯增多6呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快，潮氣量增加40%，MV增加50%。通氣量增加導(dǎo)致PaCO2減至32mmHg，PH維持正常。膈肌上抬，腹式呼吸減弱，胸式呼吸為主。功能殘氣量減少15-20%，孕婦氧儲備下降。分娩期，MV和氧耗量劇增，導(dǎo)致孕婦呼堿，血管收縮，影響胎兒血供。間隙期血中低CO2可使呼吸減弱，可造成缺氧。7呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快，潮氣量增加40%，MV增加50%。通氣硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效消除疼痛，避免過度通氣，降低氧耗，對孕婦和胎兒有利。孕婦呼吸道粘膜充血水腫，易出血，全麻氣管插管操作務(wù)必熟練、輕柔，避免反復(fù)操作，TT的口徑要小（6.5-7.0）8硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效消除疼痛，避免過度通氣，降低氧耗，對孕婦消化系統(tǒng)孕酮分泌增多，增大的子宮擠壓，可導(dǎo)致胃排空延遲。胎盤促胃酸激素分泌增多，導(dǎo)致孕婦胃酸分泌增加。分娩時的疼痛和焦慮也會影響胃的排空能力。胃內(nèi)壓增加，食管下端括約肌張力降低，增加了反流和誤吸危險。擇期CS應(yīng)嚴(yán)格禁食，急癥應(yīng)按飽胃準(zhǔn)備。9消化系統(tǒng)孕酮分泌增多，增大的子宮擠壓，可導(dǎo)致胃排空延遲。胎盤神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全麻藥敏感性增高。硬膜外血管怒張，椎管內(nèi)阻滯時對局麻藥需要量減少。孕期MAC明顯降低，對吸入麻醉藥需要量減少。10神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全麻藥敏感性增高。10內(nèi)分泌系統(tǒng)促甲狀腺激素和甲狀腺激素分泌增多，孕婦基礎(chǔ)代謝率增加。血清皮質(zhì)醇濃度增加。腎素-血管緊張素-醛固酮分泌量增加，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球率過濾增高作用。11內(nèi)分泌系統(tǒng)促甲狀腺激素和甲狀腺激素分泌增多，孕婦基礎(chǔ)代謝率增二、麻醉藥對母體、胎兒

及新生兒的影響12二、麻醉藥對母體、胎兒

及新生兒的影響12藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)胎盤膜和血腦屏障一樣為脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)脂溶性高、分子量小、低蛋白結(jié)合率、電離度小的藥物均易通過胎盤絕大部分麻醉藥都可以被動擴(kuò)散方式通過胎盤13藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)胎盤膜和血腦屏障一樣為脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成麻醉藥物幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤肌松藥，因低脂溶性和高解離度不易通過胎盤14麻醉藥物幾乎所有的麻醉、14常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥肌松藥局麻藥全身麻醉藥15常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥肌松藥局麻藥全身麻醉藥15一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.哌替啶肌注50-100mg，或靜脈25-50mg最強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后40-50min，靜注后5-10min，作用3-4h易通過胎盤,可引起新生兒呼吸抑制，有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前1h內(nèi)或4h后對新生兒的抑制程度與未用藥新生兒無明顯差別。16一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.哌替啶162.芬太尼易通過胎盤常用于CEA分娩鎮(zhèn)痛，低濃度局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。3.嗎啡：胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶和芬太尼替代。172.芬太尼17４.瑞芬太尼半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積。臨床研究表明，可對產(chǎn)婦提供良好鎮(zhèn)痛，對胎兒無明顯副作用。但應(yīng)用時間還短，需要進(jìn)一步證明。５.布托啡諾-諾揚(yáng)是合成的阿片受體激動-拮抗劑2mg布托啡諾對呼吸的抑制作用相對于10mg嗎啡，但再增加劑量，呼吸抑制并不隨著劑量的增大而增加。18４.瑞芬太尼18６.曲馬多起效稍慢，維持4-6h.分娩時，100mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。19６.曲馬多19二、鎮(zhèn)靜安定藥1.安定靜脈注射10mg在30-60s內(nèi)，或肌注3-5min內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。安定在新生兒半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜嗜睡、吸吮力減弱，對周圍反應(yīng)能力低下及低體溫、低血壓等。2.咪唑安定可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催眠及抗驚厥的效力為安定的1.5~2倍。20二、鎮(zhèn)靜安定藥1.安定203.氟哌利多安定作用相當(dāng)于氯丙嗪200倍，鎮(zhèn)吐作用700倍，因可影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分，臨產(chǎn)婦慎用。213.氟哌利多21三、全身麻醉藥1）硫噴妥鈉臨床研究表明，全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但因?yàn)檫M(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分可以被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過7mg/kg。22三、全身麻醉藥1）硫噴妥鈉222）氯胺酮靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子宮破裂的孕婦232）氯胺酮靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影3）異丙酚大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。但也有人報道：異丙酚用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點(diǎn)，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長時間抑制。243）異丙酚大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。254）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，5）氧化亞氮氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當(dāng)然，當(dāng)使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。265）氧化亞氮氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維6）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異氟烷次之。因此如果剖宮產(chǎn)麻醉維持用高濃度的上述全麻藥，會明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復(fù)合低濃度的安氟烷或異氟烷。276）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異7）七氟烷與地氟烷就七氟烷理化性質(zhì)而言，該藥較氟烷更易通透胎盤，對子宮收縮的抑制強(qiáng)于氟烷。地氟烷對血流動力學(xué)影響弱于異氟烷，肌松效應(yīng)在相同MAC條件下強(qiáng)于異氟烷和氟烷，故對子宮肌的抑制強(qiáng)于異氟烷，地氟烷可迅速通透胎盤。

287）七氟烷與地氟烷就七氟烷理化性質(zhì)而言，該藥較氟烷更易通透胎四、肌松藥在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝惣∷伤幎季哂懈叨鹊乃苄院透唠x解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。29四、肌松藥在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥五、局麻藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。1.5-2%利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。布比卡因和羅哌卡因因?yàn)樵诘蜐舛葧r具有運(yùn)動-感覺神經(jīng)分離阻滯特點(diǎn)，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。30五、局麻藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、布比卡因較高蛋白結(jié)合率，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率低（臍血/母血=0.3）。低濃度時有明顯運(yùn)動-感覺阻滯分離。心臟毒性＞利多卡因。左旋布比卡因布比卡因的S異構(gòu)體。和布比卡因臨床藥效相似，安全性更高。31布比卡因31羅哌卡因基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相似。低濃度時運(yùn)動-感覺阻滯分離特點(diǎn)更明顯。代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因。分娩鎮(zhèn)痛：0.1%羅哌卡因+1ug/ml芬太尼最為常用。心臟毒性＞利多卡因，但明顯小于布比卡因。利多卡因心臟毒性小。＞2%可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。32羅哌卡因32一、麻醉前評估常規(guī)病史采集：身高、體重、麻醉史、水腫、氣道、脊柱等血小板計數(shù)：ITP、先兆子癇、HELLP等胎兒剖宮產(chǎn)的麻醉33一、麻醉前評估剖宮產(chǎn)的麻醉33預(yù)防誤吸擇期手術(shù)麻醉前嚴(yán)格禁食6-8h.分娩期間禁止攝入固體食物，待產(chǎn)期間可適量進(jìn)食無渣的流質(zhì)。擬行分娩鎮(zhèn)痛，麻醉前2h可適量進(jìn)食無渣流質(zhì)。術(shù)前使用非顆粒性抑酸劑、H2受體拮抗劑可能會減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。34預(yù)防誤吸34誤吸后X-ray35誤吸后X-ray35二、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)：熟悉妊娠期間生理變化；麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件齊全；麻醉技術(shù)的選擇個體化，根據(jù)患者的全身狀況、手術(shù)和胎兒的危險因素，合理選擇麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，選擇筆尖式穿刺針替代斜面穿刺針；麻醉前或麻醉時靜脈輸液可有效降低SA引起的低血壓；36二、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)：36麻黃素和去氧腎上腺素都是治療術(shù)中低血壓的有效藥物，如產(chǎn)婦無心動過緩，有研究認(rèn)為去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃素；在頑固性大出血病例，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，在實(shí)際情況可行前提下，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)。

37麻黃素和去氧腎上腺素都是治療術(shù)中低血壓的有效藥物，如產(chǎn)婦無心麻醉方法

麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。與椎管內(nèi)麻醉比較，全麻誘導(dǎo)時間短，但術(shù)后1和5min的Apgar評分低，增加母嬰的并發(fā)癥。與EA和SA比較，CSEA鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，切皮時間更短，麻醉時間可以任意延長。國內(nèi)一般首選椎管內(nèi)麻醉。38麻醉方法麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。38EA穿刺點(diǎn)選擇L1.2或L2.3間隙，麻醉藥選擇1.5-2%利多卡因或0.5%布比卡因，麻醉平面達(dá)T8左右，用量比非孕婦減少1/3。麻醉前預(yù)防性輸液。需要較大劑量局麻藥才能獲得理想平面，應(yīng)警惕局麻藥中毒。在局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2ug/ml)或舒芬太尼（0.5ug/ml)能提供更完善麻醉效果。39EA穿刺點(diǎn)選擇L1.2或L2.3間隙，麻醉藥選擇1.5-2%SA起效迅速、阻滯效果確切良好、發(fā)生局麻藥中毒幾率小、進(jìn)入胎兒劑量小。重比重布比卡因最為常用，一般用0.75%布比卡因10mg，有效時間1.5-2h，超過15mg低血壓發(fā)生率明顯升高。有研究認(rèn)為，阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身高、體重關(guān)系不大，和劑量明顯相關(guān)。容易出現(xiàn)低血壓，可通過預(yù)先輸液、子宮移位以及升壓藥等措施來預(yù)防。隨著穿刺器械的改善，術(shù)后頭痛發(fā)生率顯著降低，與EA無明顯差別。40SA起效迅速、阻滯效果確切良好、發(fā)生局麻藥中毒幾率小、進(jìn)入胎CSEA結(jié)合了EA和SA的優(yōu)點(diǎn)，近些年來應(yīng)用越來越廣泛。筆尖式針內(nèi)針技術(shù)的應(yīng)用，減輕了硬膜的損失程度，減少了感染的機(jī)會，術(shù)后頭痛并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。潛在問題硬膜外腔導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔局麻藥通過硬膜破孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔41CSEA結(jié)合了EA和SA的優(yōu)點(diǎn)，近些年來應(yīng)用越來越廣泛。41針內(nèi)針和筆尖式穿刺針42針內(nèi)針和筆尖式穿刺針42GA孕婦合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其它一些嚴(yán)重并發(fā)癥時，最好采用GA。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制。最嚴(yán)重的問題：氣管插管失敗、反流誤吸。其它問題：新生兒抑制、子宮收縮抑制。43GA孕婦合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其它一麻醉管理措施誘導(dǎo)前1h口服抑酸藥，如西咪替丁。產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30°體位，有條件應(yīng)作PetCO2監(jiān)測，備好吸引和困難氣道器械。誘導(dǎo)前充分給氧去氮。準(zhǔn)備切皮前開始誘導(dǎo)，減少胎兒暴露于全麻藥下的時間。44麻醉管理措施誘導(dǎo)前1h口服抑酸藥，如西咪替丁。44采用靜脈麻醉誘導(dǎo)。采用50%的N2O復(fù)合0.75%的異氟烷或1%安氟烷維持，也可采用靜吸復(fù)合。避免過度通氣。胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高N2O濃度，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。病人清醒后拔管。45采用靜脈麻醉誘導(dǎo)。45麻醉管理措施

Miller麻醉學(xué)中詳細(xì)列舉了可以用作誘導(dǎo)的藥物次序是硫噴妥鈉、丙泊酚（2.0~2.5mg/kg）和氯胺酮（不要超過1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可使用，但插管反應(yīng)相對較大。肌松藥問題不大，因?yàn)槎际谴蠓肿?，不透過胎盤。鎮(zhèn)痛藥選擇余地不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等產(chǎn)科醫(yī)生一切準(zhǔn)備開刀了再誘導(dǎo)，爭取5分鐘內(nèi)拿出嬰兒。作好應(yīng)對困難氣道的準(zhǔn)備。46麻醉管理措施Miller麻醉學(xué)中詳細(xì)列舉了可以用THANKYOUALL47THANK47產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）姚尚龍執(zhí)筆

48產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）姚尚龍執(zhí)筆1492產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)掌握孕婦妊娠期機(jī)體生理變化麻醉方法和藥物對母子的影響

50產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)掌握孕婦妊娠期機(jī)體生理變化3妊娠期孕產(chǎn)婦生理改變51妊娠期孕產(chǎn)婦4心血管系統(tǒng)循環(huán)血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐漸下降。血漿成分增加居多，血液呈稀釋狀態(tài)。第一產(chǎn)程子宮收縮，回心血量增加20%。第二產(chǎn)程孕婦屏氣動作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量。52心血管系統(tǒng)循環(huán)血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐漸下降。5大多數(shù)凝血因子、FIB明顯增多Plt活性增強(qiáng)血液呈高凝狀態(tài)，是易發(fā)生DIC的基礎(chǔ)。53大多數(shù)凝血因子、FIB明顯增多6呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快，潮氣量增加40%，MV增加50%。通氣量增加導(dǎo)致PaCO2減至32mmHg，PH維持正常。膈肌上抬，腹式呼吸減弱，胸式呼吸為主。功能殘氣量減少15-20%，孕婦氧儲備下降。分娩期，MV和氧耗量劇增，導(dǎo)致孕婦呼堿，血管收縮，影響胎兒血供。間隙期血中低CO2可使呼吸減弱，可造成缺氧。54呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快，潮氣量增加40%，MV增加50%。通氣硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效消除疼痛，避免過度通氣，降低氧耗，對孕婦和胎兒有利。孕婦呼吸道粘膜充血水腫，易出血，全麻氣管插管操作務(wù)必熟練、輕柔，避免反復(fù)操作，TT的口徑要小（6.5-7.0）55硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效消除疼痛，避免過度通氣，降低氧耗，對孕婦消化系統(tǒng)孕酮分泌增多，增大的子宮擠壓，可導(dǎo)致胃排空延遲。胎盤促胃酸激素分泌增多，導(dǎo)致孕婦胃酸分泌增加。分娩時的疼痛和焦慮也會影響胃的排空能力。胃內(nèi)壓增加，食管下端括約肌張力降低，增加了反流和誤吸危險。擇期CS應(yīng)嚴(yán)格禁食，急癥應(yīng)按飽胃準(zhǔn)備。56消化系統(tǒng)孕酮分泌增多，增大的子宮擠壓，可導(dǎo)致胃排空延遲。胎盤神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全麻藥敏感性增高。硬膜外血管怒張，椎管內(nèi)阻滯時對局麻藥需要量減少。孕期MAC明顯降低，對吸入麻醉藥需要量減少。57神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全麻藥敏感性增高。10內(nèi)分泌系統(tǒng)促甲狀腺激素和甲狀腺激素分泌增多，孕婦基礎(chǔ)代謝率增加。血清皮質(zhì)醇濃度增加。腎素-血管緊張素-醛固酮分泌量增加，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球率過濾增高作用。58內(nèi)分泌系統(tǒng)促甲狀腺激素和甲狀腺激素分泌增多，孕婦基礎(chǔ)代謝率增二、麻醉藥對母體、胎兒

及新生兒的影響59二、麻醉藥對母體、胎兒

及新生兒的影響12藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)胎盤膜和血腦屏障一樣為脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)脂溶性高、分子量小、低蛋白結(jié)合率、電離度小的藥物均易通過胎盤絕大部分麻醉藥都可以被動擴(kuò)散方式通過胎盤60藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)胎盤膜和血腦屏障一樣為脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成麻醉藥物幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤肌松藥，因低脂溶性和高解離度不易通過胎盤61麻醉藥物幾乎所有的麻醉、14常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥肌松藥局麻藥全身麻醉藥62常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥肌松藥局麻藥全身麻醉藥15一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.哌替啶肌注50-100mg，或靜脈25-50mg最強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后40-50min，靜注后5-10min，作用3-4h易通過胎盤,可引起新生兒呼吸抑制，有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前1h內(nèi)或4h后對新生兒的抑制程度與未用藥新生兒無明顯差別。63一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.哌替啶162.芬太尼易通過胎盤常用于CEA分娩鎮(zhèn)痛，低濃度局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。3.嗎啡：胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶和芬太尼替代。642.芬太尼17４.瑞芬太尼半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積。臨床研究表明，可對產(chǎn)婦提供良好鎮(zhèn)痛，對胎兒無明顯副作用。但應(yīng)用時間還短，需要進(jìn)一步證明。５.布托啡諾-諾揚(yáng)是合成的阿片受體激動-拮抗劑2mg布托啡諾對呼吸的抑制作用相對于10mg嗎啡，但再增加劑量，呼吸抑制并不隨著劑量的增大而增加。65４.瑞芬太尼18６.曲馬多起效稍慢，維持4-6h.分娩時，100mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。66６.曲馬多19二、鎮(zhèn)靜安定藥1.安定靜脈注射10mg在30-60s內(nèi)，或肌注3-5min內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。安定在新生兒半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜嗜睡、吸吮力減弱，對周圍反應(yīng)能力低下及低體溫、低血壓等。2.咪唑安定可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚。抗焦慮、催眠及抗驚厥的效力為安定的1.5~2倍。67二、鎮(zhèn)靜安定藥1.安定203.氟哌利多安定作用相當(dāng)于氯丙嗪200倍，鎮(zhèn)吐作用700倍，因可影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分，臨產(chǎn)婦慎用。683.氟哌利多21三、全身麻醉藥1）硫噴妥鈉臨床研究表明，全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但因?yàn)檫M(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分可以被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過7mg/kg。69三、全身麻醉藥1）硫噴妥鈉222）氯胺酮靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子宮破裂的孕婦702）氯胺酮靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影3）異丙酚大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。但也有人報道：異丙酚用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點(diǎn)，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長時間抑制。713）異丙酚大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。724）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，5）氧化亞氮氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當(dāng)然，當(dāng)使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。735）氧化亞氮氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維6）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異氟烷次之。因此如果剖宮產(chǎn)麻醉維持用高濃度的上述全麻藥，會明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復(fù)合低濃度的安氟烷或異氟烷。746）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異7）七氟烷與地氟烷就七氟烷理化性質(zhì)而言，該藥較氟烷更易通透胎盤，對子宮收縮的抑制強(qiáng)于氟烷。地氟烷對血流動力學(xué)影響弱于異氟烷，肌松效應(yīng)在相同MAC條件下強(qiáng)于異氟烷和氟烷，故對子宮肌的抑制強(qiáng)于異氟烷，地氟烷可迅速通透胎盤。

757）七氟烷與地氟烷就七氟烷理化性質(zhì)而言，該藥較氟烷更易通透胎四、肌松藥在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝惣∷伤幎季哂懈叨鹊乃苄院透唠x解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。76四、肌松藥在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥五、局麻藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。1.5-2%利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。布比卡因和羅哌卡因因?yàn)樵诘蜐舛葧r具有運(yùn)動-感覺神經(jīng)分離阻滯特點(diǎn)，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。77五、局麻藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、布比卡因較高蛋白結(jié)合率，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率低（臍血/母血=0.3）。低濃度時有明顯運(yùn)動-感覺阻滯分離。心臟毒性＞利多卡因。左旋布比卡因布比卡因的S異構(gòu)體。和布比卡因臨床藥效相似，安全性更高。78布比卡因31羅哌卡因基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相似。低濃度時運(yùn)動-感覺阻滯分離特點(diǎn)更明顯。代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因。分娩鎮(zhèn)痛：0.1%羅哌卡因+1ug/ml芬太尼最為常用。心臟毒性＞利多卡因，但明顯小于布比卡因。利多卡因心臟毒性小。＞2%可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。79羅哌卡因32一、麻醉前評估常規(guī)病史采集：身高、體重、麻醉史、水腫、氣道、脊柱等血小板計數(shù)：ITP、先兆子癇、HELLP等胎兒剖宮產(chǎn)的麻醉80一、麻醉前評估剖宮產(chǎn)的麻醉33預(yù)防誤吸擇期手術(shù)麻醉前嚴(yán)格禁食6-8h.分娩期間禁止攝入固體食物，待產(chǎn)期間可適量進(jìn)食無渣的流質(zhì)。擬行分娩鎮(zhèn)痛，麻醉前2h可適量進(jìn)食無渣流質(zhì)。術(shù)前使用非顆粒性抑酸劑、H2受體拮抗劑可能會減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。81預(yù)防誤吸34誤吸后X-ray82誤吸后X-ray35二、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)：熟悉妊娠期間生理變化；麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件齊全；麻醉技術(shù)的選擇個體化，根據(jù)患者的全身狀況、手術(shù)和胎兒的危險因素，合理選擇麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，選擇筆尖式穿刺針替代斜面穿刺針；麻醉前或麻醉時靜脈輸液可有效降低SA引起的低血壓；83二、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)：36麻黃素和去氧腎上腺素都是治療術(shù)中低血壓的有效藥物，如產(chǎn)婦無心動過緩，有研究認(rèn)為去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃素；在頑固性大出血病例，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，在實(shí)際情況可行前提下，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)。

84麻黃素和去氧腎上腺素都是治療術(shù)中低血壓的有效藥物，如產(chǎn)婦無心麻醉方法

麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。與椎管內(nèi)麻醉比較，全麻誘導(dǎo)時間短，但術(shù)后1和5min的Apgar評分低，增加母嬰的并發(fā)癥。與EA和SA比較，CSEA鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，切皮時間更短，麻醉時間可以任意延長。國內(nèi)一般首選椎管內(nèi)麻醉。85麻醉方法麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。38EA穿刺點(diǎn)選擇L1.2或L2.3間隙，麻醉藥選擇1.5-2%利多卡因或0.5%布比卡因，麻醉平面達(dá)T8左右，用量比非孕婦減少1/3。麻醉前預(yù)防性輸液。需要較大劑量局麻藥才能獲得理想平面，應(yīng)警惕局麻藥中毒。在局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2ug/ml)或舒芬太尼（0.5ug/ml)能提供更完善麻醉效