圍手術期抗菌藥物的預防性應用課件

圍手術期抗菌藥物的預防性應用1編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學國內規(guī)定和指南抗菌藥物臨床應用指導原則（2004）衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（2009）圍手術期預防應用抗菌藥物指南（2006）外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）（2010）2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（2011）2編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物使用控制指標抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時3編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制4編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學醫(yī)療機構應開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查

①抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額②使用量排名前10位的抗菌藥物品種③住院患者抗菌藥物使用率、使用強度

④Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率⑤介入治療抗菌藥物預防使用率⑥門診抗菌藥物處方比例5編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格中級以上專業(yè)技術職務任職資格高級專業(yè)技術職務任職資格6編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

嚴格醫(yī)師和藥師資質管理不同級別醫(yī)務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定臨床使用特殊使用級抗菌藥物緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天二級以上醫(yī)院對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，經考核合格的授予相應的處方權和調劑資格。嚴格掌握用藥指征。須經抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術職務任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。7編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時介入手術的管理參考I類切口手術患者預防使用抗菌藥物8編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》9編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學抗菌藥物臨床預防性應用

概念：指當時患者不存在感染，為預防極有可能發(fā)生的某種感染而應用抗菌藥物。主要見于內科、兒科、外科圍手術期；抗菌藥物應具備安全有效、不良反應較少、方便給藥，且價格低廉等。目前，比較常用的抗菌藥物主要是第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林和甲硝唑等。、10編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

問題

1、圍手術期應用抗菌藥物的目的？2、什么情況下需要預防用抗菌藥物？3、怎樣選擇預防用抗菌藥物？4、什么時候開始用藥？5、抗菌藥物要用多長時間？11編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學外科手術切口分類

外科手術部位感染(SSI)的發(fā)生與手術野所受污染程度有關。手術切口分為三類：Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類（其中Ⅱ類+Ⅲ類相當于原來的Ⅱ類），見下表。12編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學Ⅰ類切口手術概念Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理。13編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術14編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有

切口臨床感染或臟器穿孔的手術注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類15編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學★不同類別切口的感染率有顯著不同，切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%16編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學外科手術分類及預防用藥

手術種類手術特點預防用藥Ⅰ類切口：清潔手術Ⅱ類切口：清潔-污染Ⅲ類切口：污染Ⅳ類切口：嚴重污染-感染

無損傷，無炎癥，手術無破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿、生殖道等與外界相通器管

經胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出，闌尾切除、經口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染一般不用，僅用于高危病人一般需要，尤其有危險因素者需要抗感染治療（屬治療用藥）17編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，

手術部位感染是指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染

SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%18編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥19編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗菌藥物預防20編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底21編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染的手術切口★手術持續(xù)時間長22編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

1、抗菌藥物對SSI的預防作用無容置疑

2、并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素23編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學抗菌藥物臨床應用指導原則外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。24編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學圍手術期抗菌藥物預防應用的原則

抗菌藥物的選擇視預防目的而定。根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素綜合考慮，選擇相對廣譜、殺菌作用肯定、使用方便、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，但不能過于依賴抗菌藥物預防感染，還應加強無菌技術操作等措施。25編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學圍手術期預防應用抗菌藥物指南

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。

SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數(shù)是內源性的，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起26編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學圍手術期抗菌藥物預防應用的適應癥

1.一般情況下，Ⅰ類切口即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工置入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺瘤切除術、乳腺纖維瘤切除術等，手術視野為人體無菌部位，通常無污染，局部也無炎癥，且不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等人體與外界相通的器官，因此大多無需應用抗菌藥物。

2.預防性應用抗菌藥物主要適應于Ⅱ類切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術，以及部分清潔切口的大手術患者，其具體適應癥是：

①

Ⅱ類(清潔-污染)切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要包括進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術。②使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術。③清潔切口大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官，一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等。④患者有感染高危因素，如高齡（﹥70歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。27編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學圍手術期抗菌藥物預防應用的時機與方法1.抗菌藥物的用藥時機極為關鍵，在切開皮膚（黏膜）前0.5-2h（麻醉誘導時）內給藥。以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（﹥MIC90）；

2.靜脈給藥應在30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度；

3.血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能覆蓋手術全過程，常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h，因此手術時間超過3h或失血量﹥1500ml，術中應給第二劑抗菌藥物，必要時可給第三劑；

4.總預防用藥時間一般不超過24h,個別情況可延長至48h,如經陰道子宮切除術，可用至術后2-3d。28編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學提示1.當預防應用抗菌藥物只能選擇萬古霉素類藥物時，由于萬古霉素類藥物一般需要靜脈滴注方式給藥，需要較長時間，一般選擇在手術前2h開始，時間至少﹥1h，因給藥速度過快，可能會給患者帶來不適或增加不良反應。2.刮宮產時，為減少抗菌藥物對新生兒的影響，應選擇在結扎臍帶后，立即給予抗菌藥物。3.對心胸外科患者鼻腔定植金黃色葡萄球菌者，使用莫匹羅星軟膏，可有效降低術后感染率。29編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

怎樣選擇預防用抗菌藥物？

有效性、抗菌譜能覆蓋導致SSI感染的多數(shù)病原菌清潔-污染手術清潔手術不良反應患者的過敏史藥代動力學花費30編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

1.視野五污染，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官的清潔手術，通常不需預防用抗菌藥物。

2.頭頸、胸腹壁、心血管、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢拉定。

3.進行腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，應使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復雜、易感染的大手術可用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等。

4.下消化道手術、涉及陰道的婦科手術，以及經口咽部黏膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌，一般在應用第2、3代頭孢菌素的基礎上，加用針對厭氧菌的甲硝唑。

5.肝、膽手術，可選用在肝膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦或哌拉西林等。對青霉素過敏者不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌者可選用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多數(shù)為兩者聯(lián)合應用。除非有特殊適應癥（預防耐甲氧西林葡萄球菌感染），萬古霉素一般不作為預防用藥。喹諾酮類抗菌藥物，除非藥敏試驗結果有效，一般不宜作為預防用藥。

6.其他較常見的預防藥物有青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林等。31編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定32編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌33編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學Ⅰ類（清潔）切口手術概念Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理。34編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥目的

預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；

﹙四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。35編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

Ⅰ類（清潔）切口預防用藥的選擇

1.選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

2.普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。3.對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

4.在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構，如果進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預防感染。

5.小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。

6.普外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯(lián)合用藥。36編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

Ⅰ類（清潔）切口預防用藥的給藥方法

1.嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。

2.預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關規(guī)定執(zhí)行。

3.抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。

4.一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。37編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

圍手術期抗菌藥物合理應用判斷標準

給藥方案合理基本合理不合理

用藥時間術前＜2h手術前1d術前＞1d

術后≤3d3d＜術后≤7d術后＞7d

聯(lián)合用藥兩種以內有協(xié)同作用3種無禁忌3種以上有禁忌

劑量及給藥途徑劑量及給藥途徑劑量及途徑劑量過高或過低正確合理相對合理給藥途徑不合理

藥物反應輕中重38編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學抗菌藥物正確應用基礎

－正確選用抗菌藥物二大標準藥物人體藥代動力學特點藥物藥效學特性39編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學藥物人體藥代動力學特點

藥代動力學是藥物代謝動力學的簡稱。它用數(shù)學方程或定量地描述藥物在體內吸收、分節(jié)、排泄及結轉化等過程的動構態(tài)規(guī)律。體內藥物濃度隨時間變化的規(guī)律40編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學藥物人體藥代動力學四大參數(shù)吸收A：absorption

分布D：distribution代謝M：metabolism

清除E：excretion

此四參數(shù)決定了抗菌藥物以何種速度、何種濃度到達目標器官，以及在目標器官中出現(xiàn)和保留時間。任何抗菌藥物，除口服或局部應用不吸收者外，在體內均有ADME過程，即抗菌藥物的體內過程。41編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學藥代動力學對臨床用藥的指導意義藥物選擇：需根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況，選用在相應組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時，不必用注射劑；但處理嚴重感染時，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。42編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學藥效學藥效動力學（藥效學，藥物效應動力學，pharmacodynamics）用以研究藥物對機體的作用，即藥效和藥物濃度之間的關系。43編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學藥效學、藥代動力學與療效的關系根據(jù)藥敏試驗中抗菌藥對細菌的MIC值結合藥物在常用劑量時的血藥濃度判斷該菌對某抗菌藥敏感或耐藥，從而指導臨床選用合適抗生素。抗菌藥的體內殺菌活性：抗菌藥物依照藥效學特征可分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。

44編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學抗菌藥物藥效學與藥代動力學分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI45編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學在治療細菌性感染時，根據(jù)體內殺菌活性合理用藥

時間依賴性抗菌藥：藥效學中有關時間依賴性抗生素的作用指標是抗生素濃度大于MIC時間的百分比，簡稱T>MIC，半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時間（T）>MIC的時間延長，達到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達較高水平，易達到最大殺菌作用。46編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

抗生素的作用機制1.阻斷細胞壁的合成3.損傷細胞漿膜影響通透性如B內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

47編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

影響b內酰胺類抗生素的因素

1.抗生素的濃度

2.抗生素透過細胞膜的能力

3.對酶作用的抵抗力

4.對靶酶的親和力48編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學預防給藥:手術前一小時,值麻醉誘導時給頭孢唑啉1-2g,

必要時術中或術后再加1g,預防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8h或Q6H49編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學一.各種b內酰胺類抗生素

1.青霉素類

2.頭孢菌素類

3.頭霉素

4.b內酰胺酶抑制劑

5.其他50編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學1.青霉素類口服:青霉素VK,羥胺芐青霉素注射:青霉素G:劑量160-960萬U/日,個別腦膜炎用量可>1000萬U/日,要分次給,每次<500萬U,主要用于G(+)菌.

新青II:(苯甲異惡唑青霉素)劑量4-8g/日氨芐青霉素:劑量4-12g/日氧哌嗪青霉素:劑量4-8g/日,已替代了羧芐和磺芐青霉素,對G(-)桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對產酶金葡菌無效.51編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學2.頭孢菌素類口服:頭孢菌素羥胺芐(cefadroxil)

頭孢胺芐(cefalexin)

頭孢拉丁(cephradine)

頭孢克洛(cefaclor),?？虅陬^孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)

頭孢丙烯(cefprozil)

頭孢克肟(cefixime)

頭孢布烯(ceftibuten)

52編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學注射劑

第一代頭孢菌素:主要針對G(+)球菌頭孢唑啉(cefazolin)

頭孢拉丁(cephradine)

第二代頭孢菌素:對G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但對G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素頭孢孟多(cefamandol)

頭孢呋辛(cefuroxime)

頭孢噻乙胺唑(cefotiam)53編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學

第三代頭孢菌素：主要針對G(-)桿菌頭孢哌酮(cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)頭孢噻肟(cefotaxime)代謝產物對G(+)菌有效頭孢唑肟(ceftizoxime)對G(-)桿菌殺菌作用強頭孢曲松(ceftriaxone)半衰期長達８小時頭孢他定(ceftazidime)對綠膿桿菌效果明顯頭孢地嗪(cefodizime)有提高細胞免疫功能

頭孢甲肟(cefmenoxime)蛋白結合力高(77-

85%)，主要由腎排泄

頭孢匹胺

(cefpiramide)對綠膿桿菌作用同頭孢哌酮，半衰期為4-5h,24h尿中排出22.5%,糞中排出0-36.9%

54編輯版ppt昆華臨床藥學昆華臨床藥學第四代頭孢菌素：

頭孢吡肟（Cefepime）對多種B內酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.