醫(yī)學(xué)慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘課件

慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘

在社區(qū)的防治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘

在社區(qū)的防治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性開展;病因不十分清楚,但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)。COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計,1990年COPD在疾病造成的負擔(dān)中位居第12位,預(yù)計到2021年將到達疾病負擔(dān)第五位,并成為第三大死亡原因慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受3COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)如果患者只有慢性支氣管炎或(和)肺氣腫,而無氣流受限,那么不能診斷為COPD,而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性,不屬于COPD。一些病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD。COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)如果患者只有慢性4COPD的危險因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì),煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等大氣污染:二氧化硫、二氧化氮、氯氣等感染:病毒、細菌和支原體等蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素:機體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)等突變COPD的危險因素吸煙56COPD:以炎癥為核心的,多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變6COPD:以炎癥為核心的,多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛氣道炎67肺部炎癥通過全身炎癥,引起其它全身效應(yīng)靶器官全身炎癥肺部炎癥7肺部炎癥通過全身炎癥,引起其它全身效應(yīng)靶器官全身炎癥肺部炎7COPD分期及分級分期穩(wěn)定期急性加重期分級(穩(wěn)定期根據(jù)肺功能分級)I:輕度FEV1/FVC<0.70FEV1≥80%preII:中度FEV1/FVC<0.70FEV179％-50%preIII:重度FEV1/FVC<0.70FEV149％-30%pre

IV:極重度FEV1/FVC<0.70FEV1<30%pre**或者FEV149％-30%pre合并慢性呼吸衰竭COPD分期及分級分期I:輕度II:中度III:重度8社區(qū)防治,我們能做些什么?大力推行控?zé)煩ぉじ呶Ｈ巳汉Y查──轉(zhuǎn)診,肺功能檢查COPD穩(wěn)定期患者的慢病管理與肺康復(fù)治療識別及處理急性加重──轉(zhuǎn)診社區(qū)防治,我們能做些什么?大力推行控?zé)煩ぉじ?2021GOLD指南I:輕度FEV1FEV1≥80﹪preII:中度FEV179％-50﹪preIII:重度FEV149％-30﹪pre

IV:極重度FEV1<30﹪pre﹡防止高危因素;接種流感疫苗加用短效支氣管擴張劑(按需)增加常規(guī)治療,使用一種或多種長效支氣管擴張劑;增加康復(fù)治療如果反復(fù)出現(xiàn)急性加重,加用吸入性糖皮質(zhì)激素如果出現(xiàn)慢性呼吸衰竭,加用長期氧療,考慮手術(shù)治療﹡或者FEV149％-30﹪pre合并慢性呼吸衰竭Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2021)2021GOLD指南I:輕度II:中度III:重10COPD的治療吸入治療是COPD治療的基石β2受體沖動劑:短效:沙丁胺醇長效:沙美特羅、福莫特羅抗膽堿能藥物:異丙托溴銨、噻托溴銨糖皮質(zhì)激素:反復(fù)急性加重,肺功能3級以上患者適用抗炎藥物支氣管擴張劑COPD的治療吸入治療是COPD治療的基石支氣管擴張劑11吸入治療的好處藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小吸入治療的好處12血循環(huán)肺口服注射血循環(huán)肺吸入吸入給藥直接作用于肺部血循環(huán)肺口服血循環(huán)肺吸入吸入給藥直接作用于肺部1314COPD的治療:抗菌素穩(wěn)定期:無需應(yīng)用抗菌藥物。急性加重期:以感染為誘發(fā)因素者需使用經(jīng)驗治療:覆蓋G+球菌、兼顧G-桿菌的抗菌素為主:如左氧氟沙星,二代頭孢菌素等目標(biāo)治療:根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌素14COPD的治療:抗菌素穩(wěn)定期:無需應(yīng)用抗菌藥物。1415COPD的治療:全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素適用于合并哮喘者COPD急性加重時,推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素,但不主張大劑量。推薦用量:強的松30－40mg/day,口服10-14day或靜脈使用5－7天。15COPD的治療:全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素適用于合并哮喘者1516COPD穩(wěn)定期的治療:氧療長期家庭氧療(LTOT):適合人群:慢性呼吸衰竭PaO2＜55mmHg,不管是否有高碳酸血癥都可進行LTOT。流量1.0～2.5L/min,PaO2一般可達60mmHg以上。吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于15小時/日,包括睡眠時間。16COPD穩(wěn)定期的治療:氧療長期家庭氧療(LTOT):1617COPD的治療:康復(fù)治療呼吸生理康復(fù):縮唇呼吸,延長呼氣時間肌肉訓(xùn)練:跑步、登樓梯、腳踏車呼吸肌鍛煉:腹式呼吸營養(yǎng)支持:理想體重,防止高糖飲食,以免產(chǎn)生過高二氧化碳。17COPD的治療:康復(fù)治療呼吸生理康復(fù):縮唇呼吸,延長呼氣17支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘……俗話說“內(nèi)不治喘〞,得了哮喘不好治……哮喘病人成天病病歪歪,生活質(zhì)量太差了哮喘治療要用激素,副作用很可怕……治療哮喘的藥物會產(chǎn)生依賴,所以不能長期用藥……誤區(qū)支氣管哮喘……俗話說“內(nèi)不治喘〞,得了哮喘不好治……誤區(qū)19支氣管哮喘是可控制的許多運發(fā)動均是哮喘患者,完全控制后取得奧運會比賽優(yōu)異成績哮喘控制后患者可如正常人一樣生活、工作幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心!支氣管哮喘是可控制的幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心!20〖醫(yī)學(xué)〗慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘課件21支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病;這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性,引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽,常在夜間和(或)清晨發(fā)作;這些病癥通常與患者廣泛多變的氣流受限有關(guān),這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.22支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣22哮喘的本質(zhì)──此“炎〞非彼“炎〞Inflammation非特異性變態(tài)反響炎癥嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection感染性炎癥:紅,腫,痛,熱中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主哮喘的本質(zhì)──此“炎〞非彼“炎〞InflammationIn23哮喘急性發(fā)作(或急性加重)是發(fā)作性的,但氣道炎癥始終存在!

癥狀氣道炎癥哮喘急性發(fā)作(或急性加重)是發(fā)作性的,但氣道炎癥始終存在!24導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素

室內(nèi)過敏原

室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物吸煙(主動/被動)空氣污染(室內(nèi)/外)飲食宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.25導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素宿主因素Globalstra25哮喘的負擔(dān)1哮喘是一全球性問題,據(jù)估計有3億人受累不同國家哮喘的人群患病率在1﹪到18﹪間,且局部國家的哮喘患病率呈上升趨勢據(jù)估計,全世界死于哮喘者每年達250,000例1.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.2.張安玉.慢性病與危險因素的疾病負擔(dān)分析──殘疾調(diào)整生命年及其意義.中國慢性病預(yù)防與控制2006;14(5):305-7.26哮喘的負擔(dān)1哮喘是一全球性問題,據(jù)估計有3億人受累1.Glo26我國哮喘治療面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)圖中顯示,我國的哮喘死亡率超過10例/100,000患者,位居全球前列BramanGlobalBurdenofAsthma.Chest2006;130;4S-12S27我國哮喘治療面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)圖中顯示,我國的哮喘死亡率超過127支氣管哮喘的診斷病史癥狀體格檢查診斷和檢測方法肺功能肺量儀呼氣峰流速氣道反應(yīng)性測定氣道炎癥的非創(chuàng)傷性標(biāo)記物檢查過敏狀態(tài)檢查Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.28支氣管哮喘的診斷病史Globalstrategyfor28臨床診斷方法臨床病癥:發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶體格檢查:最常見的體檢異常是聽診聞及哮鳴音嚴重哮喘急性發(fā)作時,聽診不到哮鳴音。通常會有其他表示病情惡化或嚴重度的體征,如紫紺、困倦、說話困難、心動過速、桶狀胸、輔助呼吸肌參與以及肋間內(nèi)陷等實驗診斷方法提示哮喘的FEV1可逆性標(biāo)準(zhǔn):較吸入支氣管擴張劑前改善≥12﹪和≥200mlFEV1/FVC比值:正常＞～0.8,兒童可能＞0.9,小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴張劑后PEF增加60L/min(或較吸入前PEF改善≥20﹪);或PEF日間變異率≥20﹪(每日2次,均超過10﹪)氣道反響性測定:引起FEV1一定程度下降(通常20﹪)的激發(fā)濃度(或劑量)氣道炎癥的非侵入性指標(biāo):沒有吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無哮喘者過敏狀態(tài)的測定:變應(yīng)原皮試或血清特異IgE29Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.臨床診斷方法臨床病癥:實驗診斷方法29Globalstra29哪些病人應(yīng)考慮是否存在哮喘?發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶病癥夜間或凌晨明顯伴有鼻癢、連續(xù)打噴嚏、眼癢、耳癢等病癥有季節(jié)性發(fā)作特點有皮膚過敏史病癥發(fā)作有誘因:刺激性氣體、冷空氣、接觸動物等慢性咳嗽(2月以上)有哮喘或過敏性鼻炎家族史者運動后易出現(xiàn)咳嗽或胸悶?zāi)男┎∪藨?yīng)考慮是否存在哮喘?30哮喘的鑒別診斷哮喘

COPD年齡早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢┲心旰笃鸩“Y狀每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯緩慢進展逐漸加重誘因有過敏史、鼻炎和（或）濕疹長期吸煙史、有害氣體顆粒接觸、感染家族史哮喘家族史————氣流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆31RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2007;176:532-55.哮喘的鑒別診斷哮喘

COPD年齡早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢┲心?1基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員對支氣管哮喘的診斷水平有待提高醫(yī)務(wù)人員對于典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)均較為熟悉,但對于不典型的支氣管哮喘患者沒有仔細分析;醫(yī)務(wù)人員沒有想到或建議患者行肺功能的支氣管激發(fā)試驗、支氣管運動試驗或支氣管舒張試驗進行進一步確診對于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕性,想到支氣管哮喘的可能性診斷設(shè)備缺乏或工程開展不完善韓明鋒,程國玲,時靖峰等.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué)2005;26(5):419-2032基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員對支氣管哮喘的診斷水平有待提高32診斷分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)輕度、中度、重度、危重非急性發(fā)作期或慢性持續(xù)期(chronicpersistent)控制、局部控制、未控制新發(fā)或尚未治療者:間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)診斷分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)33哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生,或原有病癥急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人路羌毙园l(fā)作期是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)病癥(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生,或原有病癥急34哮喘控制水平分級(穩(wěn)定期)特征完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（任一周內(nèi)出現(xiàn)任何情況）未控制日間癥狀無(≤2次/周)>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥物無(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%預(yù)計值或本人最佳值（如果有）急性發(fā)作無

≥1次/年任一周中出現(xiàn)一次Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.35哮喘控制水平分級(穩(wěn)定期)特征完全控制部分控制未控制日間癥狀35G

IN

Alobal

itiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治創(chuàng)議36支氣管哮喘的管理和預(yù)防G

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Alobal全球哮喘防治創(chuàng)議36支氣管哮喘的管36支氣管哮喘的管理和預(yù)防:

五大組成局部建立醫(yī)患合作關(guān)系危險因素的識別和防止評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.37支氣管哮喘的管理和預(yù)防:

五大組成局部建立醫(yī)患合作關(guān)系37建立伙伴關(guān)系處理急性發(fā)作發(fā)現(xiàn)危險因子評估、監(jiān)測、治療哮喘管理目標(biāo)哮喘管理目標(biāo)取得并維持哮喘臨床表現(xiàn)的長期控制建立伙伴處理急性發(fā)現(xiàn)危險評估、監(jiān)測、治療哮喘管理哮喘管理目標(biāo)38成功的哮喘管理目標(biāo)到達并維持病癥的控制;維持正?；顒?包括運動能力;維持肺功能水平盡量接近正常;預(yù)防哮喘急性發(fā)作;防止因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反響;預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.39成功的哮喘管理目標(biāo)到達并維持病癥的控制;Globalstr39支氣管哮喘的管理和預(yù)防

第三局部:評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.評估哮喘控制治療并到達哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制40支氣管哮喘的管理和預(yù)防

第三局部:評估、治療和監(jiān)測哮喘Gl40評估哮喘控制的評估工具哮喘控制測試(ACT)哮喘控制問卷(ACQ)哮喘治療評估問卷(ATAQ)哮喘控制評分系統(tǒng)Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.41評估哮喘控制的評估工具哮喘控制測試(ACT)Globals41哮喘控制測試(ACT)25分:完全控制;20～24分:局部控制;＜20:未控制42中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2021;31(3):177-185哮喘控制測試(ACT)25分:完全控制;20～24分:局部控42峰流速監(jiān)測在哮喘管理中的意義最大呼氣流速(PEF)反映小氣道功能的重要而敏感的肺功能指標(biāo)之一。它反映中心氣道阻力,特別是小氣道阻塞程度。綠色區(qū):PEF變異率<20﹪或PEF到達正常值或個人最高值的80~100﹪,提示哮喘處于良好的控制狀態(tài)?；颊呖衫^續(xù)按醫(yī)囑使用有關(guān)的藥物黃色區(qū):PEF變異率為20~30﹪或PEF到達正常或個人最高值的60~80﹪,提醒患者:1.哮喘急性發(fā)作可能發(fā)生;2.哮喘在惡化,患者需要到醫(yī)院就診,以便進一步治療紅色區(qū):PEF變異率大于30﹪或PEF達不到正常值或個人最高值的60﹪,警告患者哮喘處于發(fā)作狀態(tài),應(yīng)吸入足量的支氣管擴張劑,必要時可反復(fù)吸入。如PEF無明顯改善,那么應(yīng)立即去醫(yī)院就診43祝端明,王曉明.峰流速監(jiān)測在哮喘管理中的意義.中國兒童保健雜志2000;8(6):393-4.峰流速監(jiān)測在哮喘管理中的意義最大呼氣流速(PEF)反映小氣道43第1級第5級根據(jù)控制水平制定階梯治療﹡控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達到控制未控制升級直到控制急性發(fā)作針對急性發(fā)作進行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環(huán)境控制降級第2級第3級第4級Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑中高劑量ICS加長效β2受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最小劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿44﹡適合5歲以上兒童、青少年和成人使用第1級第5級根據(jù)控制水平制定階梯治療﹡控制水平治療措施控制維44哮喘的藥物治療治療目的：達到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長期每天使用的藥物按需使用的藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.45哮喘的藥物治療治療目的：達到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主45哮喘治療的藥物──控制藥物控制藥物包括:吸入糖皮質(zhì)激素長效吸入β2-受體沖動劑聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物:

白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.46哮喘治療的藥物──控制藥物控制藥物包括:Globalst46

吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療

中的作用機制GINA2006.p7、p29.吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療

中的作用機制GINA47哮喘治療的藥物──緩解藥物緩解藥物包括:速效吸入β2-受體沖動劑(沙丁胺醇、特布他林)短效口服β2-受體沖動劑短效茶堿全身用激素(潑尼松龍)抗膽堿能藥物(異丙托溴銨、溴化氧托品)48Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.哮喘治療的藥物──緩解藥物緩解藥物包括:48Globals48速效吸入性β2沖動劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時氣道痙攣及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮應(yīng)當(dāng)以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個信號，提示需要重新評價治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用β2

激動劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)量口服β2受體激動劑的全身不良反應(yīng)如肌肉顫動、心律紊亂等較吸入劑型更多49Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.速效吸入性β2沖動劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特49短效茶堿Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭議在使用足量的β2激動劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅(qū)動，但不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張作用不良反應(yīng)不推薦已長期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過低或者可以監(jiān)測。50短效茶堿Globalstrategyforasthma50全身性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.治療地位適用于嚴重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復(fù)發(fā)，降低病死率；全身性激素在急性哮喘發(fā)作時的起效時間為4～6小時，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時經(jīng)典的短期口服激素療程為潑尼松龍40～50mg∕天，根據(jù)疾病嚴重程度使用5～10天。當(dāng)癥狀減輕、肺功能達到個人最佳值時，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應(yīng)主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無菌性壞死等51全身性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforas51基層哮喘藥物治療中存在的問題治療措施不標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘患者在支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用上不夠標(biāo)準(zhǔn)許多醫(yī)生將支氣管哮喘患者的變態(tài)反響性氣道炎癥誤認為細菌感染性炎癥或認為細菌感染常伴隨支氣管哮喘的發(fā)生而濫用抗生素宣傳指導(dǎo)不到位臨床醫(yī)生對哮喘發(fā)作的嚴重性估計缺乏或缺乏認識病人對自己的病情估計缺乏導(dǎo)致治療不及時病人濫用藥物導(dǎo)致劑量過大病人不能正確掌握用藥技術(shù)。韓明鋒,程國玲,時靖峰,etal.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué)2005;26(5):419-2052基層哮喘藥物治療中存在的問題治療措施不標(biāo)準(zhǔn)韓明鋒,程國玲,52降階梯升階梯降階梯升階梯53哮喘控制的監(jiān)測:治療周期與調(diào)整對于大多數(shù)哮喘控制藥物而言,初始治療后數(shù)日內(nèi)就能起效,但3-4個月后才能有最正確療效。對于重度和長期治療缺乏的哮喘,周期更長對于所有的患者,最小控制劑量是從規(guī)律性隨訪和循序減量的過程中摸索而來的在其它情況下,如控制失敗或存在控制失敗危險(病癥再發(fā))或急性發(fā)作(更急和更嚴重失去控制需急診治療)時,需要增加治療,當(dāng)哮喘控制時降級治療Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.54哮喘控制的監(jiān)測:治療周期與調(diào)整對于大多數(shù)哮喘控制藥物而言,初5455社區(qū)醫(yī)生:第一時間救助您的患者COPD急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作時第一時間合理使用速效β2沖動劑,穩(wěn)定期按需使用速效β2沖動劑起效快顯著改善患者病癥及肺功能平安性高價格低廉55社區(qū)醫(yī)生:第一時間救助您的患者COPD急性加重、支氣管哮55萬托林?氣霧劑使用5分鐘即可快速起效分鐘0102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(﹪)BritMedJ1976;16:919n=5萬托林?氣霧劑使用5分鐘即可快速起效分鐘01020304055657萬托林?可預(yù)防運動誘發(fā)性哮喘AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:473-7.基線運動前51015202530601234560﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡與撫慰劑相比平均FEV1(L)萬托林?HFA180ugqid治療2周(n=23)撫慰劑(n=24)時間(分鐘)57萬托林?可預(yù)防運動誘發(fā)性哮喘AnnAllergyAs5758藥物吸入后時間(小時)1234560治療第1天予首劑治療后平均FEV1(L)﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡萬托林?180μg,4次/天(n=101)治療12周撫慰劑4次/天(n=104)﹡與撫慰劑相比,P萬托林?氣霧劑顯著改善哮喘患者肺功能AnnAllergyAsthmaImmunol.2001;86:297-303.58藥物吸入后時間(小時)1234560治療第1天予首劑治療5859速效β2沖動劑快速緩解COPD病癥有效改善COPD患者肺功能GOLD2021──推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴張劑59速效β2沖動劑GOLD20215960萬托林?改善COPD患者呼吸困難病癥萬托林?200ugqid治療2周撫慰劑CanMedAssocJ1991;144:35-9.n=2460萬托林?改善COPD患者呼吸困難病癥萬托林?200ug6061與基線相比,吸入研究用藥后30分鐘的改變(L)﹡與撫慰劑相比n=67﹡﹡CHEST2003;123:1810–1816撫慰劑萬托林?400ug萬托林?氣霧劑顯著改善COPD患者肺功能61與基線相比,吸入研究用藥﹡與撫慰劑相比﹡﹡CHEST26162萬托林?平安性良好哮喘發(fā)作頭痛AnnAllergyAsthmaImmunol2002;88:488-93.撫慰劑萬托林?100μg萬托林?200μgn=6362萬托林?平安性良好哮喘發(fā)作AnnAllergyAst6263給藥(噴)57913-10-8642-4-6與基線相比,心率的變化(次/分鐘)-20810萬托林?100ug/噴NSNSNSNSNSNS:無統(tǒng)計學(xué)差異大劑量萬托林?氣霧劑對心率無明顯影響Chest1980;77;429-31.1163給藥(噴)57913-10-8642-4-6與基線相比,6364正確使用萬托林?氣霧劑移開噴口的蓋,如下圖拿著氣霧劑,并用力搖勻輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出,然后立即.....將噴口放在口內(nèi),并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地,緩慢地吸氣同時,馬上按下藥罐將藥物釋出,并繼續(xù)深吸氣屏息10秒,或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些,然后才緩慢呼氣。假設(shè)需要多吸一劑,應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟用后,將蓋套回噴口上64正確使用萬托林?氣霧劑移開噴口的蓋,如下圖拿著氣霧劑,并64病例-1趙先生的自白:我今年25歲,已經(jīng)反復(fù)咳嗽、氣喘半年了半年前一次接觸寵物時發(fā)生咳嗽、氣喘,之后自行緩解。此后偶而發(fā)作,多在接觸動物毛發(fā)、花草后發(fā)作。我未曾重視,未用藥或上醫(yī)院就診;最近2月,病情慢慢地加重,病癥已開展到每天發(fā)作;近2周出現(xiàn)夜間咳嗽、胸悶,2周來出現(xiàn)了4次,有時活動后氣喘、不適,因夜間咳嗽、胸悶而失眠吃了許多感冒藥,抗生素,卻還是一樣咳、喘個不停65病例-1趙先生的自白:6565討論-1:66門診初診:查體:雙肺可聞及彌漫性哮鳴音,呼氣相延長對于趙先生,我們應(yīng)給予他何種診斷?診斷依據(jù)及應(yīng)進行的輔助檢查?討論-1:66門診初診:66討論-2:對于趙先生,我們應(yīng)首選何種治療策略67討論-2:對于趙先生,我們應(yīng)首選何種治療策略6767討論-3:治療3個月后,應(yīng)如何評估趙先生的哮喘控制情況68討論-3:治療3個月后,應(yīng)如何評估趙先生的哮喘控制情況6868王阿姨的自述:我今年50歲,是退休工人,喜歡抽煙,每天10支,已經(jīng)吸了30年了近3年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息,咳少量白粘痰。走路氣短,休息后能稍為好一些。冬天病癥更嚴重。幾乎每日都有病癥,吃了很多消炎止咳的藥物沒好轉(zhuǎn)。病例-269王阿姨的自述:病例-26969討論-4門診初診:體檢:雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音及少量濕啰音。呼氣音延長。胸片:雙肺紋理增重,上肺肺氣腫征象。70我們對王阿姨給予何種診斷?診斷依據(jù)及進一步輔助檢查?討論-4門診初診:70我們對王阿姨給予何種診斷?診斷依據(jù)及進70討論-5:我們應(yīng)幫助王阿姨制定何種治療策略71討論-5:我們應(yīng)幫助王阿姨制定何種治療策略7171哪些患者要考慮可能存在支氣管哮喘?問題672哪些患者要考慮可能存在支氣管哮喘?問題67272問題7支氣管哮喘的本質(zhì)是什么?為什么需要長期吸入糖皮質(zhì)激素治療?問題7支氣管哮喘的本質(zhì)是什么?為什么需要長期吸入糖皮質(zhì)激素治73問題8哮喘治療的藥物分為幾類?各自的代表藥物是什麼?問題8哮喘治療的藥物分為幾類?各自的代表藥物是什麼?74問題9慢性支氣管炎就是慢性阻塞性肺疾病嗎?為什么?問題9慢性支氣管炎就是慢性阻塞性肺疾病嗎?為什么?75問題10吸入治療的優(yōu)勢是什麼?問題10吸入治療的優(yōu)勢是什麼?76

暢享呼吸!暢享呼吸!77現(xiàn)今醫(yī)學(xué)分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、基于“生物-醫(yī)學(xué)模式〞近代開展起來的西醫(yī)，20世紀西醫(yī)又開展到“社會-心理-生物醫(yī)學(xué)〞或綜合醫(yī)學(xué)模式，后基因組時代系統(tǒng)生物學(xué)的興起，形成了系統(tǒng)醫(yī)學(xué)在全球的迅速開展，成為繼傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)之后中、西醫(yī)學(xué)匯通的未來醫(yī)學(xué)。當(dāng)代中國醫(yī)學(xué)類專業(yè)比較優(yōu)秀的學(xué)校有北京大學(xué)、華中科技醫(yī)學(xué)化驗醫(yī)學(xué)定義〔medicine〕，是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態(tài)相關(guān)問題的一種科學(xué)，〔高血壓心臟病糖尿病〕以治療預(yù)防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫(yī)學(xué)只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復(fù)，廣義的醫(yī)學(xué)還包括中國養(yǎng)生學(xué)和由此衍生的西方的營養(yǎng)學(xué)。現(xiàn)在世界上醫(yī)學(xué)主要有西方微觀西醫(yī)學(xué)和東方宏觀中醫(yī)學(xué)兩大系統(tǒng)體系。醫(yī)學(xué)的科學(xué)性在與應(yīng)用根底醫(yī)學(xué)的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學(xué)、解剖、病理學(xué)、〔肺炎青霉素肝炎〕藥理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)，中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導(dǎo)致〔高血壓心臟病糖尿病〕研究人體健康與外界聯(lián)系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫(yī)實踐的豐富經(jīng)驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫(yī)學(xué)---------人類醫(yī)學(xué)。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，不同于傳統(tǒng)中醫(yī)，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕金水醫(yī)學(xué)誕生了，金水醫(yī)學(xué)是以驅(qū)除病理，恢復(fù)生理為主張的全新醫(yī)學(xué)，走出了人類醫(yī)學(xué)的誤區(qū)，〔肺血液血小板紅血球白血球〕治療疾病的特色鮮明，不管是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復(fù)方法。金水醫(yī)學(xué)認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，〔高血壓心臟病糖尿病〕幫助生命體恢復(fù)自主作用才是治療疾病的根本。針對當(dāng)今現(xiàn)代文明病，現(xiàn)代疑難病，現(xiàn)代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法那么為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛(wèi)昌〞人生命體運動符合自然節(jié)律，最終到達人體生理增強，消滅疾病的目的。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕編輯本段醫(yī)學(xué)的分類醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)可分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)〔即通常說的西醫(yī)學(xué)〕和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)〔包括中醫(yī)學(xué)、〔高血壓心臟病糖尿病〕藏醫(yī)學(xué)、蒙醫(yī)學(xué)等〕多種醫(yī)學(xué)體系。不同地區(qū)和民族都有相應(yīng)的一些醫(yī)學(xué)體系，宗旨和目的不相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)也被認為很興旺?！矀魅静”我腋渭赘巍逞芯款I(lǐng)域大方向包括根底醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕根底醫(yī)學(xué)包括：醫(yī)學(xué)生物數(shù)學(xué),醫(yī)學(xué)生物化學(xué),醫(yī)學(xué)生物物理學(xué),人體解剖學(xué),醫(yī)學(xué)細胞生物學(xué),人體生理學(xué),人體組織學(xué),人體胚胎學(xué),醫(yī)學(xué)遺傳學(xué),人體免疫學(xué),〔肺血液血小板紅血球白血球〕醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué),醫(yī)學(xué)微生物學(xué),醫(yī)學(xué)病毒學(xué),人體病理學(xué),病理生理學(xué),藥理學(xué),醫(yī)學(xué)實驗動物學(xué),醫(yī)學(xué)心理學(xué),生物醫(yī)學(xué)工程學(xué),醫(yī)學(xué)信息學(xué),急救學(xué),護病學(xué),新中心法那么。〔肺炎青霉素肝炎〕臨床醫(yī)學(xué)包括：臨床診斷學(xué)實驗診斷學(xué).影像診斷學(xué)+放射診斷學(xué)+超聲診斷學(xué)+核醫(yī)診斷學(xué)*臨床治療學(xué)職能治療學(xué)化學(xué)治療學(xué)生物治療學(xué)血液治療學(xué)組織器官治療學(xué)飲食治療學(xué)〔高血壓心臟病糖尿病〕物理治療學(xué)語言治療學(xué)心理治療學(xué)內(nèi)科學(xué)外科學(xué)泌尿科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)兒科學(xué)老年醫(yī)學(xué)眼科學(xué)耳鼻喉科學(xué)口腔醫(yī)學(xué)傳染病學(xué)皮膚醫(yī)學(xué)神經(jīng)醫(yī)學(xué)精神病學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)護理學(xué)家庭醫(yī)學(xué)性醫(yī)學(xué)〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕臨終關(guān)心學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)保健醫(yī)學(xué)聽力學(xué)。〔肺炎青霉素肝炎〕編輯本段醫(yī)學(xué)的起源

醫(yī)學(xué)教材東、西方文化歷史背景是中、西醫(yī)學(xué)形成、開展的土壤。公元2世紀東、西方的兩位醫(yī)學(xué)巨匠張仲景和蓋倫，傳承了不同的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了迥異的醫(yī)學(xué)范式，開展和完善了不同的理論體系，使中、西醫(yī)學(xué)各自走向了〔高血壓心臟病糖尿病〕兩條完全不同的開展道路。在漢代醫(yī)學(xué)家張仲景所著述的?傷寒雜病論?之前，就有?內(nèi)經(jīng)?、?難經(jīng)?、?本草經(jīng)?等古典醫(yī)藥典籍。張仲景總結(jié)了漢代以前的醫(yī)學(xué)成就，繼承了?內(nèi)經(jīng)?等根本理論和豐富的醫(yī)藥〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕知識，結(jié)合自己的臨床實踐，寫成了?傷寒雜病論?。其奉獻在于確立了中醫(yī)學(xué)辨證論治的理論體系，為后世中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的開展，奠定了堅實的根底。〔肺炎青霉素肝炎〕在西方，蓋倫的一生生活在羅馬帝國時安東尼父子的執(zhí)政期。彼時，羅馬帝國的繁榮，為蓋倫的醫(yī)學(xué)成就、以及西方醫(yī)學(xué)的興盛，提供了可靠的政治、經(jīng)濟、科技和文化保證。蓋倫繼承希波克拉底的學(xué)術(shù)思想，〔肺血液血小板紅血球白血球〕著述200余部著作，現(xiàn)存的83部著作中，內(nèi)容涉及解剖、生理、病理、衛(wèi)生、藥物、?希波克拉底文集?研究、哲學(xué)、語言學(xué)、邏輯學(xué)、數(shù)學(xué)、歷史、〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕法律等。倡導(dǎo)實證醫(yī)學(xué)，他的科學(xué)〔高血壓心臟病糖尿病〕方法論具有重視實驗、疾病局部定位思想、重視形式邏輯、強調(diào)演繹法等特點，對后世西醫(yī)學(xué)的開展影響深遠。中、西醫(yī)學(xué)在張仲景和蓋倫完全相悖的醫(yī)學(xué)范式引導(dǎo)下，開始步入了分道揚鑣的歷史進程。在中華文化強調(diào)“中和〞的大背景下，學(xué)術(shù)界便有了“海納百川〞的寬松氣氛。出現(xiàn)了學(xué)術(shù)流派精彩分呈，如瘟病的寒溫之爭，經(jīng)方時方之別等。中醫(yī)學(xué)按張仲景的思維范式，蓬蓬勃勃的開展起來了?！矀魅静”我腋渭赘巍畴S著科學(xué)的進步和社會的開展特別是醫(yī)療實踐的開展，最初的中醫(yī)學(xué)理論已無法詮釋新的科學(xué)事實，因此，醫(yī)學(xué)理論必須不斷創(chuàng)新，〔高血壓心臟病糖尿病〕才能適應(yīng)社會需要，這就促使中醫(yī)學(xué)進入漢代以后，呈現(xiàn)出全面開展的階段，這個階段共包括四個時期：編輯本段魏晉隋唐時期〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕由于重視總結(jié)臨床經(jīng)驗，并繼承整理發(fā)揮?黃帝內(nèi)經(jīng)?、?傷寒雜病論?等經(jīng)典醫(yī)著的理論，出現(xiàn)了眾多名醫(yī)名著。如晉代王叔和的?脈經(jīng)?和皇甫謐的?針灸甲乙經(jīng)?、隋代巢元方的?諸病源候論?、唐代孫思邈的?千金要方?和?千金翼方?。〔肺炎青霉素肝炎〕編輯本段宋金元時期我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)日益開展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著?三因極一病證方論?一書，提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，〔肺血液血小板紅血球白血球〕劉完素倡導(dǎo)熾熱論；張從正力倡“攻邪論〞；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生〞的理論；朱震亨創(chuàng)造性〔高血壓心臟病糖尿病〕地說明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化開展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的?醫(yī)學(xué)綱目?和王肯堂的?證治準(zhǔn)繩?，清代吳謙等編著的?醫(yī)宗金鑒?和陳夢雷主編的〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕?古今圖書集成·醫(yī)部全錄?等。王清任著?醫(yī)林改錯?，注重實證研究，糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維〞，〔肺炎青霉素肝炎〕開展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和開展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著?溫疫論?，葉天士著〔高血壓心臟病糖尿病〕?溫?zé)岵∑?，吳鞠通著?溫病條辨?等，在藥物學(xué)研究方面，李時珍著的?本草綱目?，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學(xué)研究的成就?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕而西方醫(yī)學(xué)隨著西羅馬帝國的滅亡，逐漸進入了中世紀的千年黑暗，科學(xué)變成了神學(xué)的奴婢，牧師取代醫(yī)師。〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕從13世紀開始，始漸復(fù)明，直到15世紀，沖破封建宗教藩籬，才得以迅速開展。達·芬奇開創(chuàng)現(xiàn)代解剖學(xué)，維薩里創(chuàng)立解剖生理學(xué)；1731年意大利摩爾干尼創(chuàng)立了病理解剖學(xué)；1855年德國魏爾嘯創(chuàng)立了細胞病理學(xué)；與此同時西方科學(xué)方法論對醫(yī)學(xué)開展具有指導(dǎo)作用。以實驗為主的實證方法(觀察實驗和比較分析)、及對醫(yī)學(xué)研究中的“經(jīng)院哲學(xué)〞的徹底決裂、依靠各門自然科學(xué)所提供的技術(shù)手段和方法，〔肺血液血小板紅血球白血球〕培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)家們的科學(xué)意識，賦予了醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性，使其擺脫了思辯推理的玄想而成就了生物醫(yī)學(xué)模式〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕下的實驗科學(xué)?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕至此中醫(yī)學(xué)在實證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已無法于西醫(yī)同日而語。但中醫(yī)學(xué)相對于西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢是從宏觀入手，注重整體，強調(diào)局部與局部、局部與整體之間的聯(lián)系，重視辨證，主張“三因治宜〞的個體化診療方略等。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)差異〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕中、西醫(yī)學(xué)運用不同的思維模式診治疾病，其根本理論各成體系并有〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕根本差異。中西醫(yī)學(xué)的差異不僅僅是有否實證的科學(xué)理念，最主要的是兩種文化體系的差異。從理論上講，中西醫(yī)學(xué)是兩種不可能統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)體系?！爸畜w西用〞曾成為中西醫(yī)匯通派的指導(dǎo)思想，但由于兩種醫(yī)學(xué)的根基不同，硬在中醫(yī)之體上套上西醫(yī)之用，近一個世紀的事實證明，“匯通醫(yī)學(xué)的體用判斷脫離了中西醫(yī)學(xué)的事實認識，以價值認識代替了事實認識，決定最終結(jié)果勞而無功〞，因此，中、西醫(yī)學(xué)應(yīng)并存共榮而不必強求統(tǒng)一?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕盡管目前中、西醫(yī)學(xué)還不可能融合成為一種統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)模式，但可以獨立開展，并存共榮，整合互補。緣于現(xiàn)代信息論、系統(tǒng)論和控制論的影響，西醫(yī)學(xué)的開展趨勢假設(shè)僅僅是單純地重視分析而忽略了〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕整體結(jié)構(gòu)和整體功能，無疑將漸行漸窄。而中醫(yī)講究“感悟〞，未免夾帶有很多主觀因素，〔肺血液血小板紅血球白血球〕難以客觀地定量，定性。假設(shè)中醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方〔高血壓心臟病糖尿病〕、藥的研究，使二者有機結(jié)合〔肺炎青霉素肝炎〕，互相借鑒、補充，防止各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同〞，多元開展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的開展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，〔高血壓心臟病糖尿病〕成為中西醫(yī)在新的開展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的開展機遇，進而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等?！卜窝貉“寮t血球白血球〕還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的開展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.古代(經(jīng)典)中醫(yī)史〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕中國的中醫(yī)學(xué)起源于三皇五帝時期，相傳伏羲創(chuàng)造了〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕針灸并嘗試草藥。在公元前3000多年，中國的軒轅黃帝寫下了人類第一部醫(yī)學(xué)著作——?祝由科?，后世人在這部醫(yī)藥著作的根底上不斷增補刪改，逐漸形成了后來的?黃帝內(nèi)經(jīng)?和?黃帝外經(jīng)?，并由祝由科里將純粹的醫(yī)藥別離了出來，形成了后來的中醫(yī)學(xué)。而其中的?黃帝內(nèi)經(jīng)?那么在世界上〔高血壓心臟病糖尿病〕第一個提出了“不治已病治未病〞這一防病養(yǎng)生保健康的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀點?！卜窝浊嗝顾馗窝住耻庌@黃帝早在周代(公元前1046年〔肺血液血小板紅血球白血球〕－公元前771年)就建立了世界上第一個醫(yī)院和醫(yī)療制度，周代的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有醫(yī)師、上士、下士、府〔管藥庫〕、史〔管記錄〕、徒假設(shè)干人。下面又分食醫(yī)〔管飲食衛(wèi)庫〕、疾醫(yī)〔內(nèi)科〕、瘍醫(yī)〔外科〕、獸醫(yī)四種，這是世界上最早的醫(yī)學(xué)分科。醫(yī)師總管醫(yī)藥行政，并在年終對醫(yī)生進行考核；?周禮?記載“歲冬那么稽其事，以制其食〞，就是說，醫(yī)生每年都要通過年終考核增減俸祿?！矀魅静”我腋渭赘巍钞?dāng)時的患者已經(jīng)分科治療，而且建立病歷?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕“死終那么各書其所以，而入于醫(yī)師〞，〔肺血液血小板紅血球白血球〕規(guī)定在死者病歷上要寫明死因，然后送交醫(yī)師存檔，以便總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗，提高醫(yī)療技術(shù)。這也是世界上最早的病歷制度。在春秋戰(zhàn)國〔公元前770年－前221年〕時期名醫(yī)輩出，〔肺血液血小板紅血球白血球〕秦國有名醫(yī)醫(yī)緩，齊國有長桑和他的徒弟扁鵲。扁鵲創(chuàng)造了中醫(yī)獨特的辨證論治，并總結(jié)為“四診〞方法，即“望、聞、問、切〞。扁鵲看病行醫(yī)有“六不治〞原那么：一是依仗權(quán)勢，驕橫跋扈的人不治；〔肺血液血小板紅血球白血球〕二是貪圖錢財，不顧性命者不治；三是暴飲暴食，飲食無常者不治；四是病深不早求醫(yī)者不治；五是身體虛弱不能服藥者不治；六是相信巫術(shù)不相信醫(yī)道者不治。后世那么尊稱他為神醫(yī)扁鵲。春秋戰(zhàn)國時流行的主要醫(yī)學(xué)著作有?黃帝內(nèi)經(jīng)?、〔高血壓心臟病糖尿病〕?黃帝外經(jīng)?、?扁鵲內(nèi)經(jīng)?、?扁鵲外經(jīng)?、?白氏內(nèi)經(jīng)?、?白氏外經(jīng)?和?旁篇?這七本，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕合成“七經(jīng)〞?！卜窝浊嗝顾馗窝住吃谇爻补?21年—公元前207年〕出現(xiàn)了世界上最早的專門法醫(yī)——"令史"。秦律規(guī)定，死因不明的案件原那么上都要進行尸體檢驗，司法官如果違法不進行檢驗，將受到處分。秦代的?封診式?對法醫(yī)鑒定的方法、程序等有較為詳細的記載。在人命案件中，鑒定檢驗的主要內(nèi)容有尸體的位置、創(chuàng)傷的部位、數(shù)量、方向以及大小等?！卜窝貉“寮t血球白血球〕令史檢驗完成之后，必須提交書面報告，稱為“爰書〞，是世界上最早的法醫(yī)鑒定和現(xiàn)場勘察報告。秦代還在世界上第一個建立傳染病醫(yī)院——“癘遷所〞，〔高血壓心臟病糖尿病〕并制定了最早的治療傳染病的隔離制度。據(jù)1975年湖北省云夢睡虎地出土秦簡中記載：當(dāng)時規(guī)定，凡經(jīng)醫(yī)生在給病人檢查后發(fā)現(xiàn)有鼻梁塌陷、手上無汗毛、聲音沙啞、刺激鼻腔不打噴嚏等病癥者，一律送至癘遷所隔離治療?！矀魅静”我腋渭赘巍尺@說明中國古代對傳染性疾病的治療措施，很早就已經(jīng)是得力有效的。到了西漢時期(公元前202年－公元8年)，中醫(yī)的陰陽五行理論已經(jīng)非常完備，名醫(yī)那么有太倉公淳于意和公乘陽慶。東漢出現(xiàn)了著名醫(yī)學(xué)家張仲景和華佗。張仲景完善了中醫(yī)的辨證理論，他還是世界上第一個臨床醫(yī)學(xué)大師，被尊稱為醫(yī)圣。他著有〔高血壓心臟病糖尿病〕?傷寒論??療婦人方?、?黃素方?、?口齒論?、?平病方?等等醫(yī)書，最終流傳下來的醫(yī)書被并被后人編纂為?傷寒雜病論?和?金匱要略?。張仲景采用辨證論治的根本原那么，在?傷寒論?中歸結(jié)為“八綱辨證〞和“六經(jīng)論治〞，經(jīng)由這兩種方法辨證論治后，再采用“八法〞〔汗、吐、下、〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕和、溫、清、補、消〕治療疾病?！鞍司V辨證〞是書中貫徹辨證論治的具體原那么，所謂“八綱〞〔陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實〕是運用“四診〞〔望、聞、問、切〕分析和檢查疾病的部位、性質(zhì)而歸納出來，“六經(jīng)論治〞是整個臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說在臨床醫(yī)學(xué)上的具體運用。東漢末年，華佗那么以精通外科手術(shù)和麻醉名聞天下，華佗是世界上〔高血壓心臟病糖尿病〕第一個使用麻醉術(shù)進行手術(shù)的人，他創(chuàng)造的麻沸散是世界上最早的麻醉藥物，還創(chuàng)立了世界上最早的健身體操“五禽戲〞。可惜華佗所著醫(yī)書的〔肺血液血小板紅血球白血球〕?青囊書?最后被付之一炬。在漢代，大量的醫(yī)藥和歷算等書籍傳入西藏〔?西藏王統(tǒng)記?記載〕。在漢代還出現(xiàn)了專門性的婦科醫(yī)院，西漢時的“乳舍〞，是世界上最早的婦產(chǎn)醫(yī)院?！卜窝浊嗝顾馗窝住衬媳背瘯r期(420年－589年)問世了世界上最早的兩本兒科專著，即王末鈔的?小兒用藥本草?和徐叔響的?療少小百病雜方?。南朝宋元嘉二十年(公元443年)，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕太醫(yī)令秦承祖創(chuàng)立了世界上第一個醫(yī)學(xué)院。到了公元6世紀，隋朝完善了這一醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，并命名為“太醫(yī)署〞，署內(nèi)分醫(yī)、藥兩部，太醫(yī)令是最高官職，丞為之助理，下有主藥、醫(yī)師、藥園師、醫(yī)博士、助教、按摩博士、祝禁博士，〔高血壓心臟病糖尿病〕在校師生最多時達580人之多?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕在唐朝〔公元618年－907年〕，孫思邈總結(jié)前人的理論并總結(jié)經(jīng)驗，收集藥方多達5000多個，出版了?大醫(yī)精誠?、〔肺血液血小板紅血球白血球〕?千金要方?和?千金翼方?三本醫(yī)學(xué)著作，后世尊稱他為藥王。唐朝以后，中國醫(yī)學(xué)理論和著作大量外傳到突厥、高句麗、日本、中亞、西亞等地?！矀魅静”我腋渭赘巍车搅嗽谔颇┧纬?，兒科專著?顱囟經(jīng)?問世流行，而世界醫(yī)學(xué)史上第一個著名兒科專家錢乙〔公元1032－1113年〕那么受此書啟發(fā)，撰寫了著名的兒科巨著?小兒藥證直訣?，后人把錢乙尊稱為“兒科之圣〞，“幼科之鼻祖〞。北宋時期〔960年－1127年〕，宋政府設(shè)立翰林醫(yī)學(xué)院即太醫(yī)局，醫(yī)學(xué)分科已經(jīng)非常完備，并且統(tǒng)一了中國針灸穴位，出版?圖經(jīng)?。北宋的宋慈出版了世界上最早的法醫(yī)學(xué)著作〔高血壓心臟病糖尿病〕?洗冤集錄?。〔肺炎青霉素肝炎〕在明朝〔1368年－1644〕，著名醫(yī)學(xué)家李時珍的醫(yī)學(xué)巨著?本草綱目?成書，這本書不僅是藥物學(xué)專著，還包括植物學(xué)、動物學(xué)、〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕礦物學(xué)、化學(xué)等方面的知識。?本草綱目?刊行后很快傳入日本、朝鮮及越南等亞洲地區(qū)，〔肺血液血小板紅血球白血球〕在公元17、18世紀先后被翻譯成多種歐洲語言。另一方面，李時珍是世界上第一個提出大腦負責(zé)精神感覺、又發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石病、利用冰敷替高熱病人降溫以及創(chuàng)造消毒技術(shù)的醫(yī)學(xué)家。此外還有王叔和的?脈經(jīng)?、皇甫謐的?針灸甲乙經(jīng)?、陶弘景的?本草經(jīng)集注?、葛洪的?肘后備急方?、巢元方的?諸病源候論?、蘇敬的?新修本草?〔肺血液血小板紅血球白血球〕、王燾的?外臺秘要?、元丹貢布的?四部醫(yī)典?、?太平圣惠方?、王惟一的?銅人腧穴針灸圖經(jīng)?等大量醫(yī)學(xué)典籍問世。自明朝中醫(yī)開展已經(jīng)到達了頂峰，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕出現(xiàn)了諸多的醫(yī)學(xué)流派。同時在朝鮮研究中醫(yī)的〔高血壓心臟病糖尿病〕所謂東醫(yī)學(xué)也得到了很大的開展，例如許浚撰寫了?東醫(yī)寶鑒??！卜窝浊嗝顾馗窝住匙郧宄┠辏袊芪鞣搅袕娗致?，國運衰弱。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)〔西醫(yī)〕大量涌入，嚴重沖擊了中醫(yī)開展。中國出現(xiàn)許多人士主張醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化，中醫(yī)學(xué)受到巨大的挑戰(zhàn)。人們開始使用西方醫(yī)學(xué)體系的思維模式加以檢視，中醫(yī)學(xué)陷入存與廢的爭論之中。同屬中國醫(yī)學(xué)體系的日本漢方醫(yī)學(xué)、韓國的韓醫(yī)學(xué)亦是如此。2003年“非典〞〔肺血液血小板紅血球白血球〕以來，經(jīng)方中醫(yī)開始有復(fù)蘇跡象。〔高血壓心臟病糖尿病〕在文化大革命期間，中醫(yī)作為“古為今用〞的醫(yī)學(xué)實例得到中國共產(chǎn)黨政策上的支持而得以開展?，F(xiàn)代，中醫(yī)在中國仍然是治療疾病的常用手段之一?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕近代、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史近代的醫(yī)學(xué)〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕西方近代醫(yī)學(xué)是指文藝復(fù)興以后逐漸興起的醫(yī)學(xué)，一般包括16世紀、17世紀、18世紀和19世紀的歐洲醫(yī)學(xué)。16世紀封建社會后期，手工業(yè)和商業(yè)開展，手工工廠出現(xiàn)，生產(chǎn)力的增長也促進對新市場的尋找。1492年哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸,1497年達·伽馬發(fā)現(xiàn)好望角,1519～1522年麥哲倫環(huán)繞世界一周?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕許多藥物〔如鴉片、樟腦、松香〕，由東方傳入歐洲，美洲發(fā)現(xiàn)后，歐洲也有了金雞納、愈創(chuàng)木、可可果。〔肺炎青霉素肝炎〕由于資本主義的興起，首先在意大利形成了資產(chǎn)階級的知識分子。他們的特點是敢于向教會思想挑戰(zhàn)，反對宗教迷信的束縛。他們的口號是：〔肺血液血小板紅血球白血球〕“我是人，人的一切我應(yīng)該了解〞，以此來反對神學(xué)的統(tǒng)治。他們一方面?zhèn)鞑バ挛幕?一方面竭力鉆研和模仿古代希臘的文化,因此此時期稱為“文藝復(fù)興〞。1543年哥白尼出版?天體運行論?，是科學(xué)史上文藝復(fù)興的開始?！矀魅静”我腋渭赘巍尝籴t(yī)學(xué)革命。文藝復(fù)興運動中，疑心教條、反對權(quán)威之風(fēng)興起。于是，醫(yī)界也產(chǎn)生了一場以帕拉切爾蘇斯(1493～1541)〔高血壓心臟病糖尿病〕為代表的醫(yī)學(xué)革命。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕中世紀的醫(yī)學(xué)校中,主要講阿維森納的?醫(yī)典?,以及加倫和希波克拉底的著作。教師照本宣科，一切墨守成規(guī)，毫無生氣。文藝復(fù)興的狂潮，很快就涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。帕拉切爾蘇斯指出人體的生命過程是化學(xué)過程。他在巴塞爾大學(xué)任教時主張用流行的德語寫書和講演，使醫(yī)學(xué)易為群眾所接受，這是一件偉大的改革。他重視實踐，反對煩瑣的經(jīng)院哲學(xué)，反對中世紀頑固的傳統(tǒng)和權(quán)威觀念，他說：“沒有科學(xué)和經(jīng)驗，誰也不能成為醫(yī)生?！卜窝貉“寮t血球白血球〕我的著作不是引證古代權(quán)威的著作，而是靠最大的教師──經(jīng)驗寫成的〞。他勇敢地向墨守成規(guī)和盲目崇拜進行斗爭，公開焚毀了加倫和阿維森納的著作。②人體解剖學(xué)的建立。古代的人認為身體是靈魂寄居之處,在封建社會,各民族無例外地禁止解剖尸體?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕因此,人體解剖學(xué)得不到開展,這個時代的醫(yī)書如加倫所著的解剖學(xué)中，解剖圖幾乎全是根據(jù)動物內(nèi)臟繪成的。反之，文藝復(fù)興時代的文化，把人作為注意的中心，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)人們首先重視的就是研究人體的構(gòu)造?！矀魅静”我腋渭赘巍呈紫雀镄陆馄蕦W(xué)的是意大利的達·芬奇，他認為作為現(xiàn)實主義的畫家，〔肺血液血小板紅血球白血球〕有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼與肌肉，于是從事人體解剖。不過,他所繪制的700多幅解剖圖,傳至今日還有150余幅。畫得大都準(zhǔn)確、優(yōu)美。他首先對加倫的解剖學(xué)發(fā)生疑問。他曾往氣管吹入空氣，但無論如何用力，也不見心臟膨脹起來，于是得出結(jié)論：加倫所謂肺與心相通的學(xué)說是錯誤的。他還檢查過心臟的構(gòu)造與形態(tài)，他所畫的心臟圖較以往有關(guān)圖畫正確得多。此外，他還發(fā)現(xiàn)了主動脈根部瓣膜的活動及其性質(zhì)，證明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的問題，不久就引起了醫(yī)學(xué)家們的注意?！卜窝浊嗝顾馗窝住掣鶕?jù)直接的觀察來寫作人體解剖學(xué)教科書這一工作由A.維薩里完成。維薩里先肄業(yè)于盧萬大學(xué)，后轉(zhuǎn)入巴黎大學(xué)。〔高血壓心臟病糖尿病〕當(dāng)時，這兩所大學(xué)講解剖時，仍是教授高坐椅上講課,助手和匠人在臺下操作,而且一年內(nèi)〔肺血液血小板紅血球白血球〕最多只允許進行3或4次解剖。維薩里不滿足這種狀況，曾夜間到野外去盜竊尸體來進行解剖。當(dāng)時意大利的帕多瓦大學(xué)有歐洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他將工作中積累起來的材料整理成書，公開發(fā)表。這本書就是?人體構(gòu)造論?。此書指出加倫的錯誤達200多處，如5葉肝、兩塊下頜骨等。并指出加倫解剖學(xué)的依據(jù)是動物如猴等。維薩里雖然也受到當(dāng)時保守派的指責(zé)，但他的學(xué)生們開展了解剖學(xué)?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕總之，16世紀歐洲醫(yī)學(xué)擺脫了古代權(quán)威的束縛，開始獨立開展，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕其主要成就是人體解剖學(xué)的建立。這既說明一門古老的學(xué)科在新的水平上復(fù)活，又標(biāo)志著醫(yī)學(xué)新征途的開始。17世紀16世紀，尼德蘭發(fā)生革命，產(chǎn)生了獨立的資產(chǎn)階級國家荷蘭；17世紀，英國推翻了專制王權(quán)，建立資產(chǎn)階級的議會制度。新興資產(chǎn)階級為了開展工商業(yè)支持科學(xué)技術(shù)，提倡寬容，這些都有進步作用。哲學(xué)上培根提出經(jīng)驗主義〔肺血液血小板紅血球白血球〕，提倡觀察實驗，主張一切知識來自經(jīng)驗，并提倡歸納法；〔高血壓心臟病糖尿病〕他的名言“知識就是力量〞鼓勵了后人的探索熱情。笛卡爾是唯理論的代表，他重視人的思維能力，同時，又把機械論觀點運用于對生理問題的研究，對后世的生命科學(xué)影響很大。這時期還出現(xiàn)了一些科學(xué)社團，它促進了交流，推動了科學(xué)進步。在17世紀，英國科學(xué)處于領(lǐng)先地位?！卜窝浊嗝顾馗窝住成韺W(xué)的進步。17世紀，量度觀念已很普及。最先在醫(yī)界使用量度手段的是圣托里奧(1561～1636)。他制作了體溫計和脈搏計。還制造了一個像小屋似的大秤〔高血壓心臟病糖尿病〕，可在其中生活、睡眠、運動、進食；在排泄前后，他都秤量自己的體重，如此不厭其煩地進行了30余年。他發(fā)現(xiàn)體重在不排泄時也在減輕，認為其原因是“不易覺察的出汗〞。這可以說是最早的新陳代謝研究?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕實驗、量度的應(yīng)用，使生命科學(xué)開始步入科學(xué)軌道。其標(biāo)志是血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)。W.S.哈維(1578～1657)也畢業(yè)于帕多瓦大學(xué)，在他以前，帕多瓦大學(xué)的解剖學(xué)家們曾相繼發(fā)現(xiàn)并解釋了心臟血循的環(huán)節(jié)。1553年，西班牙學(xué)者M.塞爾維特〔1511～1553〕確認血液自右心室流入左心室，不是經(jīng)過中隔上的孔，而是經(jīng)過肺臟作“漫長而奇妙的迂回〞?！卜窝貉“寮t血球白血球〕哈維最先在科學(xué)研究中，應(yīng)用活體解剖的實驗方法，直接觀察動物機體的活動。同時，他還精密地算出自左心室流入總動脈，和自右心室流入肺動脈的血量。他分析認為血液絕不可能來自飲食，也不可能留在身體組織內(nèi)，他斷定自左心室噴入動脈的血，必然是自靜脈〔高血壓心臟病糖尿病〕回歸右心室的血。這樣就發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。哈維于1628年發(fā)表了著作?心臟運動論?。顯微鏡的應(yīng)用。隨著實驗的興起，出現(xiàn)了許多科學(xué)儀器，顯微鏡就是17世紀初出現(xiàn)的。顯微鏡把人們帶到一個新的認識水平。在這以后，科學(xué)家利用顯微鏡取得了一系列重要發(fā)現(xiàn)?！卜窝貉“寮t血球白血球〕臨床醫(yī)學(xué)和T.西德納姆(1624～1689)?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕內(nèi)科學(xué)直到17世紀一直沒有什么進展。醫(yī)術(shù)與中世紀相仿，四體液論依然是疾病理論的根底。由于當(dāng)時醫(yī)生多研究解部學(xué)和生理學(xué)，似乎忘記了醫(yī)生的責(zé)任，所以17世紀的臨床醫(yī)學(xué)家T.西德納姆指出：〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕“與醫(yī)生最有直接關(guān)系〔高血壓心臟病糖尿病〕的既非解剖學(xué)之實習(xí)，也非生理學(xué)之實驗。乃是被疾病所苦之患者。故醫(yī)生的任務(wù)首先要正確探明痛苦之本質(zhì)，也就是應(yīng)多觀察同樣病患者的情況，然后再研究解剖、生理等知識，以導(dǎo)出疾病之解釋和療法〞。同時，他非常擁護希波克拉底關(guān)于“自然治愈力〞的思想。這〔肺血液血小板紅血球白血球〕既說明了當(dāng)時臨床學(xué)還很落后，也說明他對人體抗病能力的重視。〔肺炎青霉素肝炎〕18世紀在18世紀歐洲各國已進入了資本主義確立時期。18世紀，美國獨立，法國發(fā)生革命，資產(chǎn)階級在西歐多數(shù)國家取得政權(quán)，并且向外擴張勢力，開展世界貿(mào)易。在商品需要的刺激下，首先在英國的棉紡織業(yè)發(fā)生了技術(shù)大革新，織布機和紡織機都創(chuàng)造了，1784年J.瓦特制成改進蒸汽機，它不但應(yīng)用于紡織工業(yè)，也應(yīng)用于各種工礦業(yè)。用機器生產(chǎn)代替手工生產(chǎn)，這便是所謂產(chǎn)業(yè)革命。手工工人變成機器工人，工業(yè)無產(chǎn)階級首先在英國形成。同時資本主義生產(chǎn)力也就大為開展?！卜窝浊嗝顾馗窝住尝俨±斫馄蕦W(xué)的建立。到18世紀，醫(yī)學(xué)家已經(jīng)解剖了無數(shù)尸體，對人體的正常構(gòu)造已有了清晰的認識，在這根底上，他們就有可能認識到假設(shè)干異常的構(gòu)造。意大利病理解剖學(xué)家G.B.莫爾加尼(1682～1771)于1761年發(fā)表?論疾病的位置和原因?〔肺血液血小板紅血球白血球〕一書，描述了疾病影響下器官的變化，并且據(jù)此對疾病原因作了科學(xué)的推測。他把疾病看作是局部損傷，而且認為每一種疾病都有它在某個器官內(nèi)的相應(yīng)病變部位?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕在他以后醫(yī)師才開始用“病灶〞解釋病癥。這種思想對以后的整個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域影響甚大?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕②叩診的創(chuàng)造。18世紀后半期，奧地利醫(yī)生J.L.奧恩布魯格(1722～1809)創(chuàng)造了叩診。他的父親是酒店老板，常用手指敲擊大酒桶根據(jù)聲音猜測桶里的酒量。后來，奧恩布魯格把這個方法用在人的胸腔，以尋找“病灶〞。經(jīng)過大量經(jīng)驗觀察，包括尸體解剖追蹤，他創(chuàng)立應(yīng)用至今的叩診法。但叩診法的推廣應(yīng)用，還是19世紀的事?！卜窝浊嗝顾馗窝住尝叟R床教學(xué)的開始。在17世紀以前，歐洲并無有組織的臨床教育，學(xué)生到醫(yī)校學(xué)習(xí)〔肺血液血小板紅血球白血球〕，只要讀書，經(jīng)過考試及格〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕就可領(lǐng)到畢業(yè)證書。17世紀中葉荷蘭的萊頓大學(xué)開始實行臨床教學(xué)并取消宗教派別的限制，吸收了不少外國學(xué)生。到18世紀，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)興盛起來，萊頓大學(xué)在醫(yī)院中設(shè)立了教學(xué)病床，H.布爾哈維(1668～1738)成了當(dāng)時〔高血壓心臟病糖尿病〕世界有名的臨床醫(yī)學(xué)家。布爾哈維充分利用病床教學(xué)，他在進行病理解剖之前，盡量給學(xué)生提供臨床的癥候以及這些與病理變化關(guān)系的資料，這是以后臨床病理討論會(C.P.C.)的先驅(qū)?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕④預(yù)防醫(yī)學(xué)的成就。E.詹納(1749～1823)創(chuàng)造牛痘接種法，這是18世紀預(yù)防醫(yī)學(xué)的一件大事。16世紀，中國〔肺血液血小板紅血球白血球〕已用人痘接種來預(yù)防天花。18世紀初，這種方法經(jīng)土耳其傳到英國，詹納在實踐中發(fā)現(xiàn)牛痘接種比人痘接種更平安。他的這個改進增加了接種的平安性，為人類最終消滅天花作出奉獻。18世紀末，工業(yè)革命興起。農(nóng)民大量涌入城市。資本家只管賺錢，不關(guān)心工人生活。工人住在骯臟、潮濕的貧民窟，勞累一天而不得溫飽，因而疾病很多。這類問題引起了一些人的注意，加上啟蒙運動中傳播的博愛思想對一些人產(chǎn)生影響，于是公共衛(wèi)生和社會醫(yī)學(xué)方面〔肺血液血小板紅血球白血球〕的問題逐漸被提出來?！卜窝浊嗝顾馗窝住车聡薐.P.弗蘭克(1745～1821)寫成?醫(yī)務(wù)監(jiān)督的完整體系?，其中就談到公共衛(wèi)生和社會醫(yī)學(xué)的很多問題。同時，還有人呼吁改善監(jiān)獄衛(wèi)生、解放精神病人〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕〔不能以殘酷的方式如戴腳鐐、手銬之類對待精神病人〕。這類活動主要是個人活動，直到19世紀，政府才逐漸重視這些問題。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕19世紀19世紀各主要歐洲國家繼英、法之后，先后爆發(fā)〔肺血液血小板紅血球白血球〕資產(chǎn)階級革命，英國在19世紀完成了18世紀中葉開始的產(chǎn)業(yè)革命，之后，法、德、俄、美等國也相繼完成產(chǎn)業(yè)革命。資產(chǎn)階級革命和產(chǎn)業(yè)革命的進行，摧毀了封建勢力，促進了社會開展和生產(chǎn)關(guān)系的變革，使生產(chǎn)力大大提高。這對自然科學(xué)的開展起了促進作用。19世紀,自然科學(xué)和技術(shù)進步很大。物理學(xué)方面,有能量守恒和轉(zhuǎn)化定律的提出，光學(xué)的進步，顯微鏡的進一步改進如復(fù)式接物鏡(1823)、無色鏡片(1830)、油浸裝置(1886)等。由于電學(xué)的進步，電熱器、電氣治療〔高血壓心臟病糖尿病〕到后半葉相繼出現(xiàn)?；瘜W(xué)方面，有原子論、元素周期率的提出,和人工合成有機物的出現(xiàn)。德國人F.維勒(1880～1882)于1828年合成尿素,打破了有機物與無機物之間的界限。生物學(xué)方面，有細胞學(xué)說、進化論和遺傳定律的提出。19世紀歐洲醫(yī)學(xué)的主要進展有以下幾個方面。①細胞病理學(xué)。19世紀初細胞學(xué)說提出，到19世紀中葉〔肺血液血小板紅血球白血球〕德國病理學(xué)家R.菲爾肖倡導(dǎo)細胞病理學(xué)，將疾病研究深入到細胞層次。他學(xué)說的根本原理包括：細胞來自細胞；機體是細胞的總和；〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕疾病可用細胞病理來說明?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕②細菌學(xué)的建立。19世紀中葉，由于發(fā)酵工業(yè)的需要，由于物理學(xué)、化學(xué)的進步和顯微鏡的改進，細菌學(xué)誕生了。法國人L.巴斯德(1822～1895)開始研究發(fā)酵的作用，后研究微生物，證明發(fā)酵及傳染病都是微生物引起的。德國人R.科赫(1843～1910)發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌、結(jié)核桿菌及炭疽桿菌等，〔肺血液血小板紅血球白血球〕并改進了培養(yǎng)細菌的方法和細菌染色方法，還提出科赫三定律。他們的工作奠定了微生物學(xué)的根底。19世紀后30年，是細菌學(xué)時代，大多數(shù)主要致病菌在此時期內(nèi)先后發(fā)現(xiàn)。〔肺炎青霉素肝炎〕巴斯德還研究了雞的霍亂、牛羊炭疽病及狂犬病等，并用減弱微生物毒力的方法首先進行疫苗的研究，從而創(chuàng)立了經(jīng)典免疫學(xué)。以后，〔高血壓心臟病糖尿病〕在巴斯德研究所工作的俄國人И.И.梅契尼科夫(1845～1916)系統(tǒng)闡述了吞噬現(xiàn)象及某些傳染病的免疫現(xiàn)象；1880年發(fā)表微生物間的對抗和它們的變異的論述;20世紀初,又發(fā)現(xiàn)乳酸菌與病原菌在人腸中相互拮抗，并用乳酸菌制劑來治療某些腸病。他對早期免疫學(xué)作出很大奉獻?！卜窝貉“寮t血球白血球〕③藥理學(xué)。19世紀初期，一些植物藥的有效成分先后被提取出來。例如，1806年由阿片提出嗎啡；1819年由金雞納皮提出奎寧等。至19世紀中葉，尿素、氯仿等已合成。〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕1859年水楊酸鹽類解熱鎮(zhèn)痛藥合成成功，到19世紀末精制成阿斯匹林。其后各種藥物的合成精制不斷得到開展。以后，人們開始研究藥物的性能和作用。以臨床醫(yī)學(xué)和生理學(xué)為根底，以動物實驗為手段，產(chǎn)生了實驗藥理學(xué)。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕④實驗生理學(xué)。到19世紀，人們應(yīng)用物理、化學(xué)的理論和實驗方法研究機體，從而逐漸興起實驗生理學(xué)。法國的F.馬讓迪〔1783～1855〕，德國人J.P.彌勒(1801～1858)和法國人C.貝爾納(1813～1878)先后用動物實驗對神經(jīng)和消化等系統(tǒng)進行了大量生理研究?！卜窝貉“寮t血球白血球〕他們的工作奠定了現(xiàn)代生理學(xué)研究的科學(xué)根底。⑤診斷學(xué)的進步。由于病理解剖學(xué)和細胞病理學(xué)的影響，當(dāng)時的臨床醫(yī)學(xué)中特別注意對內(nèi)臟器官病理變化的研究和診斷，想盡各種方法尋找“病灶〞，使診斷方法不斷充實，診斷手段和輔助診斷工具不斷增多。到19世紀末檢查工作又或多或少地從直接觀察病人〔高血壓心臟病糖尿病〕轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯炕炇业臋z驗結(jié)果。18世紀中葉，奧恩布魯格就已創(chuàng)造并改進了叩診法，然而叩診法受到當(dāng)時的守舊醫(yī)生的輕視和嘲笑，未得到應(yīng)用。直到19世紀初，法國醫(yī)生J.N.科爾維薩(1755～1821)經(jīng)20年研究后對叩診加以推廣,才促進了叩診法在臨床上的應(yīng)用?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕創(chuàng)造聽診的是R.-T.-H.拉埃內(nèi)克(1781～1826)，他是法國病理學(xué)家、臨床家。他從希波克拉底的著作中，得到對于心肺可以聽診的啟示。起先他用耳直接聽診，后來制成聽診器，先用紙制，后用木制?！卜窝貉“寮t血球白血球〕他檢查了許多病人，研究了用聽診器發(fā)現(xiàn)的各種最微小的現(xiàn)象。〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕進行了