化膿性腦膜炎病例討論

病例討論化膿性腦膜炎臨床藥學(xué)劉俊保2022.09.18第一頁，共三十四頁。病例介紹姓名：張某某；性別：女；

年齡：9月；體重：9.1kg。

既往史患兒根本信息

雙胞胎之二，既往有間斷發(fā)熱病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，未按時(shí)預(yù)防接種疫苗。第二頁，共三十四頁。主因“發(fā)熱2天，抽搐1次〞于2022.7.19入院。病例介紹現(xiàn)病史主訴：患兒于入院前2天〔7.17〕無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，偶有咳嗽，有痰、無流清涕，無打噴嚏等，無吐瀉、無皮疹等，家屬給予口服退燒藥，小兒退熱栓〔具體劑量不詳〕，物理降溫治療，體溫可將至正常，7.19日再次發(fā)熱，于入院前20分鐘左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼向上翻、四肢抽動(dòng)、口周略發(fā)紺，約持續(xù)1-2分鐘，按壓人中穴緩解，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫38.0℃，為進(jìn)一步診治今來診，門診以“發(fā)熱抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？〞收住院。發(fā)病以來精神一般，飲食可，大小便正常。第三頁，共三十四頁。病例介紹入院查體：體溫：38.2℃，脈搏：154次/分，呼吸：32次/分，血壓：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平軟，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，面色紅潤(rùn)，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖郊t潤(rùn)，咽充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸強(qiáng)直。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率154次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及腫大，未及包塊。叩鼓，腸鳴音3次/分，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？

中樞系統(tǒng)感染？實(shí)驗(yàn)室檢查〔7.19〕：血常規(guī)WBC:17.51X109/LNEUT%:76.9%第四頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.19初步診斷：急性上呼吸道感染，熱性驚厥？

中樞系統(tǒng)感染？藥物治療：青霉素140萬ubid

熱毒寧5mlqd方案于7.20行腰椎穿刺術(shù)第五頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.20

患者今日體溫38.3℃，頸強(qiáng)直?；純耗壳叭蚤g斷發(fā)熱，患兒呈嗜睡狀，精神差，進(jìn)食1次，150ml，二便正常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8

甘露醇45mlq6今日行腰椎穿刺術(shù)葡萄糖（GLU）氯（Cl）腦脊液蛋白4.17mmol/L104.3mmol/L1.04g/L目前診斷：化膿性腦膜炎腦脊液培養(yǎng)：陽性球菌感染腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查：無色，渾濁，潘氏實(shí)驗(yàn)：弱陽性，白細(xì)胞總數(shù)：3074.00X106/L第六頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.21

患兒入院第3天，體溫38℃，經(jīng)萬古霉素抗感染，甘露醇脫水降顱壓治療1天后，患兒目前仍間斷發(fā)熱，熱峰無明顯降低，患兒呈睡眠狀，吃奶好，尿量好，大便1次，查體前囟略飽滿，雙肺呼吸音粗糙，無羅音，心腹未及異常。繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8

甘露醇45mlq6第七頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.22

患兒目前仍發(fā)熱，熱峰39.3左右，精神、飲食欠佳，二便正常。查體:患兒目前睡眠狀，前囟較前平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動(dòng)自如。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8

甘露醇45mlq6

頭孢曲松0.9gqd

地塞米松磷酸鈉4mgqd第八頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.23

患兒目前體溫正常，意識(shí)清楚，精神可，飲食較前好轉(zhuǎn)，小便正常，未大便，查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸稍軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常。繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8

甘露醇45mlq6

頭孢曲松0.9gqd

地塞米松磷酸鈉4mgqd腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：肺炎鏈球菌第九頁，共三十四頁。診療經(jīng)過藥敏結(jié)果第十頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.26

患兒目前體溫正常，意識(shí)清楚，精神可，飲食較前好轉(zhuǎn)，小便正常，未大便，查體:神清，前囟較前明顯平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹軟、無壓痛，四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8

甘露醇45mlq6

頭孢曲松0.9gqd

今日停用地塞米松第十一頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.27

患兒無發(fā)熱，無吐瀉，無抽搐，意識(shí)清晰，精神、食欲好，二便正常，查體:神志清晰，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。繼續(xù)當(dāng)前治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8

甘露醇45mlq6

頭孢曲松0.9gqd

今日復(fù)查腦脊液葡萄糖（GLU）氯（Cl）腦脊液蛋白白細(xì)胞總數(shù)7.204.17mmol/L104.3mmol/L1.04g/L3074.00X106/L7.272.28mmol/L122.0mmol/L0.36g/L24.00X106/L無色，透明，潘氏實(shí)驗(yàn)：弱陽性第十二頁，共三十四頁。診療經(jīng)過7.31

患兒體溫正常，精神、食欲好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。藥物治療：注射用鹽酸萬古霉素0.125gq8頭孢曲松0.9gqd

今日停用甘露醇第十三頁，共三十四頁。診療經(jīng)過8.04

患兒體溫正常，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。。今日停藥萬古霉素藥物治療：

頭孢曲松0.9gqd

今日復(fù)查腦脊液日期葡萄糖（GLU）氯（Cl）腦脊液蛋白白細(xì)胞總數(shù)7.204.17mmol/L104.3mmol/L1.04g/L3074.00X106/L7.272.28mmol/L122.0mmol/L0.36g/L24.00X106/L8.042.24mmol/L127.5mmol/L0.23g/L4.00X106/L無色，透明，潘氏實(shí)驗(yàn)：陰性第十四頁，共三十四頁。8.06

患兒無發(fā)熱，精神、飲食好，二便正常，查體:神清，頸軟，無抵抗，心肺腹未及明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，于今日出院。診療經(jīng)過第十五頁，共三十四頁?；撔阅X膜炎●

病因?qū)W●

臨床表現(xiàn)●

診斷●

治療第十六頁，共三十四頁。●由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜〔蛛網(wǎng)膜和軟腦膜〕；●臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及腦脊液改變；●迄今病死率〔5％~15％〕和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。對(duì)本病的幾點(diǎn)根本認(rèn)識(shí)第十七頁，共三十四頁。腦室的構(gòu)成第三腦室腦室側(cè)腦室第四腦室

以上三個(gè)腦室屬正常發(fā)育形成第十八頁，共三十四頁。

什么是腦脊液？

腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)、脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無色透明液體，內(nèi)含無機(jī)離子、葡萄糖和少量蛋白，細(xì)胞很少，主要為單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。

腦脊液位于蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間。

第十九頁，共三十四頁。腦和脊髓表面有三層被膜和三個(gè)潛在的腔隙外內(nèi)骨膜硬膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜硬膜外隙硬軟硬膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液第二十頁，共三十四頁。第四腦室與脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下腔相通。側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室脊髓中央管蛛網(wǎng)膜下隙第二十一頁，共三十四頁。腦脊液的循環(huán)第二十二頁，共三十四頁。

病因?qū)W致病菌

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國(guó)內(nèi)（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌●

三種菌占小兒腦膜炎2/3以上第二十三頁，共三十四頁。病原菌入侵途徑●血源性〔絕大多數(shù)〕；●鄰近組織器官感染擴(kuò)散；●異常通道直接入侵。第二十四頁，共三十四頁。臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)

3月以下幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥、可能有休克體溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯第二十五頁，共三十四頁。診斷●早期診斷，早期治療；任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒搿⑿律鷥旱牟坏湫捅憩F(xiàn)●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；生化檢查：糖蛋白氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s染色、培養(yǎng)〔藥敏〕第二十六頁，共三十四頁。

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正常或較高清、或不太清正常～數(shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 第二十七頁，共三十四頁。治療抗生素治療治療原那么：盡早、足量、足療程，靜脈給藥選藥原那么：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小常見病原菌選藥:經(jīng)驗(yàn)治療病原菌明確者應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素第二十八頁，共三十四頁。經(jīng)驗(yàn)治療易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類1～23個(gè)月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南

不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療第二十九頁，共三十四頁。致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素復(fù)方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明確定致病菌后，推薦抗菌治療方法第三十頁，共三十四頁。指南中說明b型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，應(yīng)用地塞米松可明顯減少聽力損害。而對(duì)于肺炎鏈球菌腦膜炎，地塞米松早期應(yīng)用示可一定程度上預(yù)防聽力嚴(yán)重喪失。地塞米松的輔助治療第一劑抗菌藥物使用之前10-20min或同時(shí)給予地塞米松〔0.15mg/kg，q6h，2～4d〕，第三十一頁，共三十四頁。療程：

腦膜炎球菌7日；

肺炎鏈球菌10～14日；

流感桿菌7～10日。第三十二頁，共三十四頁。謝謝！第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容總結(jié)病例討論。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。變部位主要在腦膜〔蛛網(wǎng)膜和軟腦膜〕。側(cè)腦室。腦和脊髓表面有三層被膜和三個(gè)潛在的腔隙?！裨缙谠\斷，早期治療?！褡⒁庥讒搿⑿律鷥旱牟坏湫捅憩F(xiàn)?！衲X脊液檢查是確診的主要依據(jù)。高或較高。+～+++。萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟/頭孢他啶/美羅培南。謝謝第三十四頁，共三十四頁。小兒急腹癥

小兒急腹癥小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。一病史

1、腹痛的起病方式①若患兒病前無任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--開始中度嚴(yán)重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。③漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。

2、腹痛性質(zhì)①持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。②陣發(fā)性疼痛多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉俊＜毙躁@尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。

3、食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征對(duì)獲得正確的診斷有很大價(jià)值。4、

腹瀉、便秘

在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。若能十分肯定患兒在24-48小時(shí)內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無嘔吐及無腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個(gè)主要癥狀。二、

體格檢查

檢查注意點(diǎn)

1、爭(zhēng)取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動(dòng)，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。2、使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。3、檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。4、反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型

1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。

2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。

3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。

6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。從年齡看腹痛8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時(shí)顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

B超檢查

B超具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對(duì)腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

CT

懷疑肝脾胰損傷時(shí)可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤(rùn)及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時(shí)作為輔助方法選擇應(yīng)用。兒內(nèi)科疾病腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉?。?、傳染?。▊?、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。四、外科急腹癥的診斷線索

1）任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時(shí)以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至被否定為止。2）疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時(shí)疼痛常出現(xiàn)于嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。3）腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。

4）腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。5）腹部有腸型及腫塊。6）腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。嬰幼兒闌尾炎10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因?yàn)橐坏┒氯讐木掖┛祝瑧?yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時(shí)，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動(dòng)，醫(yī)生兩手同時(shí)按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時(shí)左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點(diǎn)比**高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動(dòng)脈搏動(dòng)）。嬰幼兒闌尾炎要重復(fù)檢查（就診時(shí)，查血后，入院后），三次一致，可以確認(rèn)，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑