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文檔簡介
第十二章唾液腺常見疾病SalivaryGlandDiseases溫嶺市第一人民(rénmín)醫(yī)院口腔科陳子根第一頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌概述(ɡàishù)三對大唾液腺(腮腺、頜下腺、舌下腺);小涎腺分布廣泛唾液(tuòyè)腺分泌唾液(tuòyè)功能炎癥、舍格倫綜合征、腫瘤及類瘤樣病變第二頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌第一節(jié)
唾液腺炎癥(yánzhèng)
化膿性、病毒性和特異性三類(sānlèi)腮腺>頜下腺>舌下腺、小涎腺
第三頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌急性(jíxìng)化膿性腮腺炎
(acutepyoginicparotitis)
病因以前——腹部大手術(shù)(shǒushù)后,稱手術(shù)(shǒushù)后腮腺炎(現(xiàn)已少見)慢性腮腺炎急性發(fā)作或鄰近組織急性炎癥擴散,腮腺損傷病原菌:金葡菌為主,其次為鏈球菌嚴(yán)重的全身性疾病,機體抵抗力下降時——逆行性感染腮腺第四頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)常單側(cè)發(fā)病;紅腫熱痛,以耳垂為中心;導(dǎo)管口紅、擠壓有膿性分泌物;膿腫形成(xíngchéng)向相鄰組織間隙擴散,穿破腮腺筋膜及相鄰組織,外耳道,翼腭窩、咽旁、頜后、下頜角區(qū),甚至通過顱底擴散到顱內(nèi),危及生命。第五頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn),全身中毒反應(yīng)及局部穿刺,抽出膿液而確診。輔助檢查
血象高,急性化膿性腮腺炎不宜作腮腺造影,以免促使感染擴散。鑒別診斷:咬肌間隙感染:腫脹中心及壓痛點,張口度導(dǎo)管口流行(liúxíng)性腮腺炎:流行(liúxíng)史、導(dǎo)管口,淋巴比例
第六頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)應(yīng)針對全身狀態(tài)、病程階段,采取相應(yīng)治療措施,病人的營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。抗生素選擇
患側(cè)腮腺導(dǎo)管口分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏實驗,有針對地選用抗生素。局部治療,保持口腔衛(wèi)生。切開引流指征:皮膚暗紫,凹陷性水腫,跳痛、壓痛點、穿刺見膿,導(dǎo)管溢膿、全身癥狀方法:局麻,“S”切口,逐個(zhúgè)切開,置引流條
保守治療:熱敷等理療,1%毛果蕓香堿、Vitc片含服
第七頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌慢性(mànxìng)復(fù)發(fā)性腮腺炎
(chronicrecurrentparotitis)病因兒童和成人均可發(fā)生,轉(zhuǎn)歸不同。兒童——先天結(jié)構(gòu)異?;蛎庖呷毕?,免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,上感或口腔病灶容易逆行(nìxíng)性感染腮腺。成人——兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎延期愈合而來。第八頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)兒童以5歲最多見,男多于女。腮腺反復(fù)(fǎnfù)腫脹不適,較流行性腮腺炎輕,皮膚潮紅,擠壓導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體流出。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次不等,年齡越小,發(fā)作越頻繁。第九頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)診斷:根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)及腮腺造影(末梢導(dǎo)管呈點狀、球狀擴張,排空遲緩。主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無異常)鑒別:兒童流行性腮腺炎(特點);成人與舍格倫綜合征鑒別。第十頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎多在青春期后自愈。增強抵抗力,減少復(fù)發(fā)為原則。多飲水、按摩腺體幫助(bāngzhù)排空,保持口腔衛(wèi)生,刺激唾液分泌。炎癥急性發(fā)作可用抗生素。第十一頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌慢性(mànxìng)阻塞性腮腺炎
(chronicobstructiveparotitis)
病因:導(dǎo)管阻塞,唾液(tuòyè)排出不暢局部因素:導(dǎo)管口損傷,疤痕愈合;結(jié)石、異物:遠端導(dǎo)管擴張導(dǎo)管系統(tǒng)過長、狹窄。第十二頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)
多為單側(cè)受累,也可雙側(cè),不明確起病時間(shíjiān);腮腺區(qū)反復(fù)腫脹,與進食有關(guān),擠壓有“咸味”從導(dǎo)管口流出,頓感輕松;腮腺區(qū)輕微腫脹,導(dǎo)管口發(fā)紅,流出粘稠蛋清樣液,有時有粘液栓子。病程久者,腺體萎縮,頰粘膜下捫及腮腺導(dǎo)管呈條索狀;腮腺造影:導(dǎo)管狹窄,部分?jǐn)U張似臘腸狀。第十三頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)診斷:臨床表現(xiàn)+造影(結(jié)石、導(dǎo)管擴張、狹窄,呈臘腸(làcháng)樣改變)鑒別:Sjogren綜合征成人復(fù)發(fā)性腮腺炎第十四頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)保守治療:成人患者如發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)有結(jié)石、導(dǎo)管口狹窄,則去除結(jié)石,擴張導(dǎo)管口,藥物沖洗(碘甘油、抗生素);促進腺體分泌,溫鹽水漱口。唾液腺鏡沖洗灌注藥物。手術(shù)治療:保守治療無效者,行腮腺腺葉切除術(shù)。第十五頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌涎石病與頜下腺炎涎石?。合袤w內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)鈣化沉積,導(dǎo)致唾液排出受阻、繼發(fā)感染(gǎnrǎn)。
部位:頜下腺、腮腺、小涎腺頜下腺多見的原因:導(dǎo)管較長,彎曲,逆動力運行唾液成分(鈣磷濃度高)
第十六頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)20~40歲中、青年人多見。
堵塞癥狀:進食時頜下腺區(qū)腫脹和疼痛。炎癥表現(xiàn):急性發(fā)作(fāzuò)時,頜下區(qū)腫脹,皮膚顏色正常,頜下腺導(dǎo)管口紅腫,擠壓腺體,有膿液溢出。轉(zhuǎn)為慢性后,發(fā)生進食后反復(fù)腫脹,腺體呈硬結(jié)性腫塊。雙合診可捫及導(dǎo)管結(jié)石。X線:頜下腺90%可見,腮腺透射,小涎腺病理查見第十七頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)根據(jù)臨床特點:堵塞、炎癥癥狀、雙合診輔助檢查:下頜咬合片,腮腺涎石具有X線透射性。一般不作涎腺造影。鑒別診斷:舌下腺腫瘤(zhǒngliú):舌麻、舌痛(持續(xù)性),無堵塞癥狀、X線(一)
頜下腺腫瘤:病史(堵塞),進行性長大
頜下間隙感染:牙源性、分泌液正常、無堵塞史
第十八頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)一般手術(shù)治療,目的:取出涎石,促進唾液(tuòyè)排除,緩解癥狀,全身抗炎治療。頜下腺導(dǎo)管取石術(shù)頜下腺切除術(shù)第十九頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌第二節(jié)
舍格倫綜合征定義:一種自身免疫性疾病,主要破壞外分泌腺,導(dǎo)致粘膜及結(jié)膜干燥,90%發(fā)生于中年婦女。病變限于外分泌腺本身者稱原發(fā)性,同時伴其他自身免疫病者稱為繼發(fā)性。涉及多種因素,但其根本原因和發(fā)病機制不清楚(qīngchu)。主要與自身免疫有關(guān)。第二十頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)眼部癥狀:眼干(淚腺病變、淚液↓)→異物、燒灼、磨擦感,失明。口腔病變表現(xiàn):口干(涎腺病變,涎液↓)→口腔灼熱,發(fā)粘,味覺失常;30-60%涎腺腫大(腮腺),易發(fā)齲齒。結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。腺體腫大以腮腺最常見,彌漫性,邊界不清。少數(shù)可觸及結(jié)節(jié)狀腫塊,稱為類腫瘤型舍格倫綜合征。第二十一頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診
斷詢問病史檢查淚腺功能檢查(施墨試驗);唾液流量測定;核素唾液腺功能檢查;唇腺活檢;免疫學(xué)檢查;唾液腺造影檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一(tǒngyī)
原發(fā)性Sjogren綜合征:干燥性角膜結(jié)膜炎,下唇小涎腺局灶性涎腺炎繼發(fā)性Sjogren綜合征:確認類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織疾病,具有上述原發(fā)性綜合征一個或以上標(biāo)準(zhǔn)
多為主觀癥狀,多種檢查手段并非特異,因此,必須根據(jù)多項檢查結(jié)果,排除其它疾患所致的類似癥狀后綜合分析,協(xié)助診斷。
第二十二頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)尚無最佳療法(liáofǎ),治療全身性疾患和改善局部癥狀。對癥治療眼干-滴眼藥物口干-濕潤口腔(漱口)腮腺炎-抗生素中醫(yī)辨證施治免疫治療手術(shù)治療:結(jié)節(jié)型-可摘腺體
第二十三頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌第三節(jié)唾液腺粘液囊腫最常見的唾液腺瘤樣病變。病因:導(dǎo)管、腺體破壞—外滲性囊腫(80%以上),無上皮襯里,由創(chuàng)傷引起;導(dǎo)管阻塞—儲留性囊腫。臨床表現(xiàn):粘液囊腫:下唇(xiàchún)、舌尖腹側(cè),青少年舌下腺囊腫:三種表現(xiàn),穿刺有粘液絲第二十四頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)粘液囊腫:下唇、舌尖腹側(cè),青少年舌下腺囊腫:三種表現(xiàn)(biǎoxiàn)(單純型、口外型、啞鈴型),穿刺有粘液絲第二十五頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)診斷:不難,需鑒別如下疾病:口底皮樣囊腫:口底正中,面團樣,無波動感。頜下區(qū)囊性水瘤:嬰幼兒,穿刺內(nèi)容物稀薄,無粘液,淡黃清亮(qīngliàng),涂片鏡檢見淋巴細胞。第二十六頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)沾液囊腫:
注入2%碘酊,0.2-0.5ml,破壞(pòhuài)腺泡,不再分泌手術(shù)摘除舌下腺囊腫:手術(shù)切除舌下腺,囊壁不處理,抽吸,加壓
第二十七頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌第四節(jié)唾液腺腫瘤(zhǒngliú)組織來源廣泛,95%來自于腺上皮。腫瘤類型多樣,生物學(xué)行為復(fù)雜而特異。臨床治療(zhìliáo)主要依據(jù)其病理和生物學(xué)特點而制定,預(yù)后各異。第二十八頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌多形性腺瘤
(pleomorphicadenoma)
混合瘤,屬于上皮源性腫瘤。出現(xiàn)粘液、軟骨樣組織為特征,組織病理形態(tài)學(xué)上多樣性表現(xiàn)。唾液腺腺最常見(chánɡjiàn)的良性腫瘤,多發(fā)生于腮腺,其次為腭部的小涎腺和頜下腺。是具有侵襲性,包膜不完整。部分可惡變,屬“臨界瘤”。第二十九頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)最常見于腮腺,次為頜下腺,舌下腺極少見。小唾液腺以腭部多見。30~50歲。無痛、緩慢漸進性生長,無意中發(fā)現(xiàn),質(zhì)韌、活動、表面結(jié)節(jié)狀。瘤體再大也不影響面神經(jīng)功能。腮腺深葉混合瘤,軟腭膨隆,軟腭偏斜,不影響張口。突然出現(xiàn)生長加速,伴疼痛、面癱等癥狀(zhèngzhuàng)時,應(yīng)考慮惡變可能。第三十頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌第三十一頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史和臨床表現(xiàn);結(jié)合(jiéhé)B超、CT等影像學(xué)檢查細針吸細胞學(xué)檢查術(shù)中冰凍注意:大唾液腺腫瘤禁忌切取活檢,以免造成種植轉(zhuǎn)移第三十二頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)
腮腺多形性腺瘤的功能性手術(shù):包括腫瘤在內(nèi)的正常腮腺組織內(nèi)切除、保留(bǎoliú)面神經(jīng)。頜下腺腫瘤連同腺體一并切除不能單純摘除腫瘤,即剜除術(shù)
第三十三頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌Warthin瘤又名腺淋巴瘤(adenolymphoma),為迷走于淋巴組織(zǔzhī)中的腺體腫瘤變。好發(fā)于男性,男女之比約為6:1,與吸煙有關(guān)。主要發(fā)生于腮腺。占腮腺良性腫瘤的20.6%。常見部位是在腮腺下極,無自覺癥狀,可有消長史。類圓形、光滑,質(zhì)地軟,有時有囊性感。常呈多發(fā)性第三十四頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合性別、年齡、腫瘤部位等因素及仔細的臨床檢查,一般不難做出診斷??刹捎靡韵聶z測方法(fāngfǎ)作為輔助診斷及鑒別診斷手段。
99mTc核素顯像:熱結(jié)節(jié)第三十五頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌治療(zhìliáo)及預(yù)后Warthin瘤的治療為手術(shù)切除,以往有采用剜出術(shù)者,易復(fù)發(fā),后主張(zhǔzhāng)連同腫瘤周圍0.5cm正常腺體組織切除術(shù)。術(shù)中須切除腮腺后下極及其周圍淋巴結(jié)。徹底切除后一般不會復(fù)發(fā),也極少惡變,預(yù)后良好。
第三十六頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌粘液(zhānyè)表皮樣癌
(mucoepidermoidcarcinoma)涎腺粘液表皮樣癌在涎腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高,占第一位。
發(fā)生于大涎腺者以腮腺居多,發(fā)生于小涎腺者以腭部最多見,其次是頜下腺和舌下腺,其他小涎腺也可發(fā)生,特別(tèbié)是磨牙后腺。女性發(fā)病率較高于男性。
第三十七頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌臨床表現(xiàn)高分化型多呈緩慢生長的無痛性腫塊,界清,質(zhì)地(zhìdì)中等,可有面癱,但淋巴及血行轉(zhuǎn)移率低。低分化型生長速度快,質(zhì)地硬,界限不清,活動度差,與周圍組織粘連甚至固定,可有疼痛,有面神經(jīng)麻痹癥狀。頸淋巴轉(zhuǎn)移率高,可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。術(shù)后易復(fù)發(fā)。第三十八頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌診斷(zhěnduàn)與治療高分化粘液表皮樣癌臨床上與多形性腺瘤難以(nányǐ)鑒別,一般在手術(shù)中作冰凍活檢后方能確診。低分化型伴有腺實質(zhì)破壞者,在涎腺造影中可有導(dǎo)管中斷,遠端導(dǎo)管出現(xiàn)部分或完全不充盈也可能出現(xiàn)分支導(dǎo)管破壞、碘油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)。最后確診主要靠病理診斷。手術(shù)治療,化療,放療,生物治療
第三十九頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌預(yù)后(yùhòu)粘液(zhānyè)表皮樣癌患者預(yù)后因腫瘤的分化程度的差異而不同。高分化粘液(zhānyè)表皮樣癌術(shù)后可能復(fù)發(fā),但很少發(fā)現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移,血行性轉(zhuǎn)移更為少見。患者術(shù)后生存率較高,預(yù)后較好。低分化粘液(zhānyè)表皮樣癌術(shù)后容易復(fù)發(fā),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,且可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,患者預(yù)較差。
第四十頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌腺樣囊性癌
(adenoidcysticcarcinoma)
腺樣囊性癌在小涎腺中發(fā)病率較高,最常見于腭部和腮腺及頜下腺;發(fā)生(fāshēng)于舌下腺的腫瘤多為囊性腺樣癌。在口底、牙齦及唇部等也可發(fā)生(fāshēng)。在頜下腺及舌下腺中是居首位的惡性腫瘤。第四十一頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌重要臨床(línchuánɡ)特點腫瘤易侵犯神經(jīng)并沿神經(jīng)擴散:發(fā)生(fāshēng)于腮腺者發(fā)生于腭部者發(fā)生于頜下腺者腫瘤浸潤性極強,與周圍組織界限不清。手術(shù)后易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率可高達30%~50%。腫瘤沿血循環(huán)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率可高達40%,為口腔頜面部惡性腫瘤中發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移率最高的腫瘤之一。主要轉(zhuǎn)移到肺。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。故一般不需進行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。
第四十二頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌預(yù)后(yùhòu)腺樣囊性癌手術(shù)后易復(fù)發(fā),對腺樣囊性癌手術(shù)后配合放療可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高患者生存率,而化療一般認為對腺樣囊性癌治療作用不明顯,且因其毒副作用較大,故很少應(yīng)用。臨床實驗證明,有些病例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移之后,肺部轉(zhuǎn)移灶一般進展緩慢,患者可以較長期帶瘤生存,故對有遠處轉(zhuǎn)移的病例,如果(rúguǒ)原發(fā)灶能夠徹底切除,仍可考慮作原發(fā)灶的手術(shù)治療。影響預(yù)后的因素:組織病理、發(fā)病部位、臨床分期、神經(jīng)血管受侵、遠處轉(zhuǎn)移、治療方式。第四十三頁,共四十七頁。粘液表皮樣癌唾液腺腫瘤(zhǒngliú)腮腺解剖:深、淺葉
良性腺瘤臨床表現(xiàn):
病程長,膨脹性生長,無痛性腫塊,有纖維包膜,周界清楚,表面光滑或呈分葉狀,不粘連,移動。腮腺深葉的腫瘤常向咽側(cè)及軟腭方向生長,咽側(cè)膨隆、軟腭腫脹、扁
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