中國2型糖尿病防治指南(版)課件

2017年版第一頁，共三十九頁。中國2型糖尿病防治指南(版)2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2016年9月啟動新版指南(zhǐnán)修訂我國指南(zhǐnán)的發(fā)展歷程第二頁，共三十九頁。2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強調(diào)綜合(zōnghé)治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群(rénqún)臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強調(diào)(qiángdiào)早期達標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌第三頁，共三十九頁。中國2型糖尿病防治指南(版)本次指南修訂(xiūdìng)歷程指南(zhǐnán)修訂專家會獨立的指南編寫委員會由內(nèi)分泌、心血管、精神(jīngshén)心理、中醫(yī)、

文獻管理等多個領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會討論第四頁，共三十九頁。納入最新的中國(zhōnɡɡuó)人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別

糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南(zhǐnán)重要變更第五頁，共三十九頁。妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用(shǐyòng)HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章2017版指南重要(zhòngyào)變更第六頁，共三十九頁。糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物(yàowù)及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第七頁，共三十九頁。糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物(yàowù)及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第八頁，共三十九頁。中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性(nánxìng)：7.7%女性：6.1%中國(zhōnɡɡuó)成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%第九頁，共三十九頁。中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定(yīdìng)程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.第十頁，共三十九頁。糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療(zhìliáo)糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第十一頁，共三十九頁。2型糖尿病綜合(zōnghé)控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥1502013年版2017年版第十二頁，共三十九頁。2型糖尿病高血糖治療(zhìliáo)路徑第十三頁，共三十九頁?？诜?kǒufú)降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收第十四頁，共三十九頁。SGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖風(fēng)險單獨服用不增加低血糖風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應(yīng)常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折第十五頁，共三十九頁。胰島素常規(guī)治療(zhìliáo)路徑2017年版2013年版第十六頁，共三十九頁。胰島素起始(qǐshǐ)劑量基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達標(biāo)如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案第十七頁，共三十九頁。胰島素短期強化治療(zhìliáo)路徑2017年版2013年版第十八頁，共三十九頁。2型糖尿病的代謝(dàixiè)手術(shù)適應(yīng)證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選慎選適應(yīng)證BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(féipàng)，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版第十九頁，共三十九頁。代謝(dàixiè)手術(shù)的管理內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估術(shù)前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入，

每天至少60～120g補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪第二十頁，共三十九頁。糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)(shǒushù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第二十一頁，共三十九頁。2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療(zhìliáo)

推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo)(A)起始宜應(yīng)用低、中等(zhōngděng)強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)(B)部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右(A)第二十二頁，共三十九頁。明確(míngquè)糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療(zhìliáo)

危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡<40歲或糖尿病史小于10年第二十三頁，共三十九頁。危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療(zhìliáo)

依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(wēixiǎn)高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值第二十四頁，共三十九頁。2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓(jiànɡyā)治療

目標(biāo)<130/80mmHg(A)

老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取(cǎiqǔ)相對寬松的降壓目標(biāo)值

(A)>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)(B)≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療?！?60/100mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A)推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑(A)目標(biāo)(mùbiāo)<140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓<130mmHg>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)≥140/90mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版第二十五頁，共三十九頁。2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療(zhìliáo)

風(fēng)險評估方法如ACC/AHA的10年動脈(dòngmài)粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風(fēng)險評估工具在評估糖尿病人阿司匹林一級預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預(yù)防措施，高危風(fēng)險者的年齡范圍由2013年版本(bǎnběn)的>50歲的男性或>60歲的女性修改為≥50歲的男性和女性第二十六頁，共三十九頁。糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標(biāo)(zhǐbiāo)的腎損害分期修改(xiūgǎi)腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正?！?02期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴(yán)重程度第二十七頁，共三十九頁。對伴高血壓且UACR>300mg/g

或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）對伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病(shènbìnɡ)患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）控制高血壓:降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓(xuèyā)控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食:腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥：CKD2017年版2013年版第二十八頁，共三十九頁。糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進行首次(shǒucì)眼底篩查新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用(yìngyòng)也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想第二十九頁，共三十九頁。糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)(shǒushù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第三十頁，共三十九頁。糖尿病的特殊情況(qíngkuàng)——妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠(rènshēn)期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期顯性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也稱妊娠期間(qījiān)的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版第三十一頁，共三十九頁。老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療(zhìliáo)建議患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能）較長的預(yù)期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）中等長度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險較高，跌倒風(fēng)險高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預(yù)防為主）2017年新增加(zēngjiā)了以下內(nèi)容：第三十二頁，共三十九頁。糖尿病與OSAHS診斷(zhěnduàn)在每晚(měiwǎn)至少7h的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動口鼻氣流中止超過10s以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴動脈氧飽和度（SaO2）下降4%以上定義為低通氣氣流降低≥正常(zhèngcháng)氣流強度的50%伴SaO2下降≥3%定義為低通氣氣流降低≥正常氣流強度的30%伴動脈氧飽和度(SaO2)下降≥4%第三十三頁，共三十九頁。糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療(zhìliáo)糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊