2022年醫(yī)學(xué)專題-傳染病學(xué)-敗血癥

敗血癥

Septicemia

Invasionofthebloodstreambyvirulent

bacteriathatmultiplyanddischargetheirtoxicproducts.

Thedisorder,

whichisseriousand

sometimesfatal,iscommonlyknownasblood

poisoning.

第一頁，共四十二頁。

全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合征（SIRS）

SystemicInflammatoryResponseSyndrome

是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性(jíxìng)胰腺炎等強(qiáng)烈應(yīng)激因素引起的全身性反應(yīng)。第二頁，共四十二頁。敗血癥

Sepsis

第三頁，共四十二頁。細(xì)菌真菌繁殖螺旋體血毒素(dúsù)

血行支原體酶類全身性感染

臨床特點(diǎn)：【定義(dìngyì)】

Septicemia第四頁，共四十二頁?！狙懈腥?gǎnrǎn)及其分期】

血行感染（BloodstreamInfection，BSI）分期：

菌血癥期—血培養(yǎng)陽性bacteremia▲敗血癥期—全身感染中毒癥狀和體征

septicemia▲敗血癥綜合征期--全身感染中毒癥、征+臟器損害(sǔnhài)

sepsis▲敗血癥休克期--休克+上述表現(xiàn)septicshock▲第五頁，共四十二頁。分期(fēnqī)與預(yù)后

不同期(tóngqī)BSI病死率第六頁，共四十二頁?！静≡瓕W(xué)】

一、臨床(línchuánɡ)常見需氧菌革蘭陽性菌

革蘭陰性菌葡萄球菌屬腸桿菌科鏈球菌屬非發(fā)酵桿菌腸球菌屬

臨床常見厭氧菌脆弱擬桿菌

臨床常見真菌白色念珠菌

第七頁，共四十二頁。【病原學(xué)】

二、致病菌變遷(biànqiān)：

年份(niánfèn)

G+菌G–菌1935年85%(SA.Strep.)15%1972年50%50%1980’s增高(CNS.SAEnt)稍降

91-95

稍降(SACNSEntCan.a)稍升96-01

稍升(CNSSAEntCan.a)稍降第八頁，共四十二頁?！静≡瓕W(xué)】

三、感染(gǎnrǎn)來源：

1．社區(qū)獲得：

2．院內(nèi)獲得：住院后48小時(shí)發(fā)生，入院(rùyuàn)時(shí)不存在，也不處于潛伏期。發(fā)病率占菌血癥的50%以上死亡率30%。

預(yù)后差的原因—高齡、基礎(chǔ)疾病重、有休克、困難菌感染、抗菌藥物使用不當(dāng)?shù)诰彭?，共四十二頁。社區(qū)獲得(huòdé)

醫(yī)院獲得

金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌化膿鏈球菌表皮葡萄球菌屬肺炎鏈球菌大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌

其他腸桿菌(gǎnjūn)科菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌沙門菌屬不動(dòng)桿菌變形桿菌脆弱類桿菌流感嗜血桿菌真菌

第十頁，共四十二頁?！景l(fā)病(fābìng)機(jī)制】

免疫力：局部與全身(quánshēn)

人體

病原體致病力：毒力+數(shù)量第十一頁，共四十二頁?！景l(fā)病(fābìng)機(jī)制】一、人體易感因素：侵入性診療手段：留置導(dǎo)管手術(shù)創(chuàng)傷：藥物：激素、廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?/p>

年幼年老：局限性感染基礎(chǔ)：第十二頁，共四十二頁。二、細(xì)菌致病力數(shù)量微生態(tài)失調(diào)粘附能力條件(tiáojiàn)致病菌毒素耐藥性菌株生物酶【發(fā)病(fābìng)機(jī)制】第十三頁，共四十二頁?！静±?bìnglǐ)改變】決定(juédìng)因素：

病原菌種類病程長(zhǎng)短有無原發(fā)灶有無遷徙灶基礎(chǔ)疾病情況第十四頁，共四十二頁。一例因金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)敗血癥死亡的兒童心包(xīnbāo)積膿肝膿腫第十五頁，共四十二頁。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：基本表現(xiàn)(biǎoxiàn)：

原發(fā)感染灶毒血癥癥狀+體征遷徙病灶第十六頁，共四十二頁?！九R床表現(xiàn)-Symptoms】

fever,chills,shakingtoxiclooking(looksacutelyill)changesinmentalstate–irritable；comatoseshock--cold,clammy,pale,cyanoticskinsigns--petechiae,ecchymosisgangreneurineoutput:decreasedorno第十七頁，共四十二頁?！九R床表現(xiàn)-Symptoms】

第十八頁，共四十二頁?！九R床表現(xiàn)-Signs】Physicalexaminationmayshow:lowbloodpressure(hypotension)lowbodytemperature(hypothermia)signsofassociateddisease--(meningitis,epiglottitis,pneumonia,cellulitis,orothers)

第十九頁，共四十二頁。

傳播(chuánbō)第二十頁，共四十二頁。常見(chánɡjiàn)的幾種敗血癥一、以病原菌為基礎(chǔ)：1.G+菌與G-菌敗血癥

患者基本情況(qíngkuàng)

原發(fā)病灶既往史及發(fā)病前手術(shù)史癥狀并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC、鱟實(shí)驗(yàn)、培養(yǎng)常見者

治療!第二十一頁，共四十二頁。常見(chánɡjiàn)的幾種敗血癥2.厭氧菌敗血癥：有基礎(chǔ)病、復(fù)數(shù)菌感染、黃疸(huángdǎn)多見、可遷徙

3.真菌敗血癥：有免疫低下、屬院內(nèi)感染、多與需氧菌并存第二十二頁，共四十二頁。

二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ)1．新生兒敗血癥2．老年人敗血癥3．醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)感染敗血癥4.醫(yī)源性敗血癥常見(chánɡjiàn)的幾種敗血癥第二十三頁，共四十二頁。【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)】

一、功能性檢查

常規(guī)：血、尿、大便血生化(shēnɡhuà)：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等影象學(xué)：免疫學(xué)：

CBC,plateletcount,clottingstudies,PT,PTT,fibrinogenlevels,bloodgasses第二十四頁，共四十二頁。

二、病原學(xué)檢查(jiǎnchá)

培養(yǎng)：標(biāo)本、時(shí)機(jī)—用藥前、血、骨髓Teststhatconfirminfectioninclude:bloodculture,urineculture,CSFculturecultureofanysuspectcutaneouslesion藥敏：紙片法、MIC法耐藥菌MRS、VRS、PRP、VRE（G+菌）

ESBLs、AmpC、MBLs（G-菌）鱟實(shí)驗(yàn)：【實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)】第二十五頁，共四十二頁。藥敏實(shí)驗(yàn)(shíyàn)：紙片法（直徑mm）第二十六頁，共四十二頁。定量實(shí)驗(yàn)--MIC（最低抑菌濃度(nóngdù)）

：試管稀釋法

0.1250.250.51248163264MIC（mg/L）

值愈小抗菌活性愈強(qiáng)

+++++++---第二十七頁，共四十二頁。定量(dìngliàng)實(shí)驗(yàn)：E-test法（MICmg/L）第二十八頁，共四十二頁?！驹\斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)】

（1）無局限性感染灶發(fā)熱、WBC或（2）多器官系統(tǒng)感染灶（3）中毒癥狀(zhèngzhuàng)

疑診

+

血培養(yǎng)病原菌確診第二十九頁，共四十二頁。【鑒別(jiànbié)診斷】

1．高熱伴寒戰(zhàn)2.高熱伴WBC3.高熱伴WBC瘧疾(nüèji)流行性腦脊髓膜炎傷寒急性腎盂腎炎流行性乙型腦炎Ⅱ型肺結(jié)核化膿性膽管炎鉤端螺旋體病惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎流行性出血熱成人Still’病第三十頁，共四十二頁?！局委?zhìliáo)原則】1．一般治療：2．對(duì)癥支持(zhīchí)治療：3．病灶處理：4.病原治療第三十一頁，共四十二頁?！静≡委?-耐藥菌研究(yánjiū)熱點(diǎn)G+co

】耐甲氧西林(xīlín)葡萄球菌(MRS)

MethicillinresistantStaphylococciaureusMRSAMRCogulaseNegativeStaphylococciMRCoNS耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)Vancomycin

resistantS.aureus第三十二頁，共四十二頁?！静≡?bìngyuán)治療--耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co

】耐青霉素肺炎(fèiyán)鏈球菌(PRSP)PenicillinresistantStreptococcuspneumococci

耐萬古霉素腸球菌(VRE)Vancomycinresistantenterococcus第三十三頁，共四十二頁?！静≡委?zhìliáo)--耐藥菌研究熱點(diǎn)G-b

】超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)β內(nèi)酰胺酶酶(ESBLs)Extended-spectrumβ-lactamases頭孢菌素酶(AmpC)超超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶(SSBL)SuperSpectrumβ-lactamases

第三十四頁，共四十二頁?！静≡?bìngyuán)治療】

致病菌一線(yīxiàn)藥物更換藥物G+菌SA：不產(chǎn)酶〈10%青霉素1代頭孢、林可、紅霉素產(chǎn)酶〉90%苯唑西林同上、泰能、萬古霉素MRSA5%~20%萬古、丁卡FQNS、利福平SP：

S株青霉素頭孢唑林、頭孢曲松紅霉素、萬古、替考拉林PRSP

大劑量AMP第三代頭孢，美洛培南、萬古霉素或利福平MDR

鏈陽菌素類惡唑烷酮類

第三十五頁，共四十二頁?！静≡?bìngyuán)治療】

致病菌一線(yīxiàn)藥物更換藥物腸球菌

S株AMP/CLA+AGs萬古+AGsVREVanA（非PNCR、非GMHR）PNC+GM（PNCR，非GMHR）頭孢曲松+AGs

環(huán)丙沙星+AGsVanB（非GMHR）

替考拉寧+AGs（GMHR）替考拉寧

FQNS+AMKMDR鏈陽菌素類惡唑烷酮類第三十六頁，共四十二頁?！静≡?bìngyuán)治療】

致病菌一線(yīxiàn)藥物更換藥物G-菌

E．Coli

非ESBLs株廣譜PNC類廣譜PNC類/酶抑制劑

K.pneumoniae

非ESBLs株3代頭孢FQNs、泰能+/-AGs

ESBLs株泰能FQNs、PIP/SBT+/-AGs

P．a(chǎn)eruginosa

S株P(guān)IP+AMKCAZ、CPZ

R株泰能舒普深+/-AMK、環(huán)丙沙星厭氧菌

甲硝唑PIP、頭孢西丁、克林霉素真菌

AMB+5-FC氟康唑第三十七頁，共四十二頁?！绢A(yù)后(yùhòu)】

與致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān)網(wǎng)上資料：

年發(fā)病數(shù)30萬~50萬死亡數(shù)：4.2/100,000)