2022年醫(yī)學(xué)專題-膽石癥膽道感染資料

膽石癥膽道感染(gǎnrǎn)

利辛縣第二人民醫(yī)院

外科李飛第一頁，共七十三頁。膽石癥概述:膽石癥是常見病,多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)1981年以前(yǐqián),膽管結(jié)石>膽囊結(jié)石.1983-85年11342例膽囊結(jié)石>膽管結(jié)石第二頁，共七十三頁。

膽石按其成分可分為三類:

(1)膽固醇結(jié)石(jiéshí):以膽固醇為主,含量占80%以上顏色：白黃、灰黃、黃色大?。捍笮〔灰?，小者如沙粒，大者達(dá)數(shù)厘米形狀：呈多面體、圓形或橢圓形質(zhì)地：質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影第三頁，共七十三頁。(2)膽色素結(jié)石:含膽色素為主

顏色：棕黑色、棕褐色

大?。捍笮〔灰?/p>

形狀(xíngzhuàn)：粒狀、長條狀、鑄管形、形似泥砂

黑結(jié)石：黑色膽色素多聚體，各種鈣鹽，粘液糖蛋白

顏色：黑色、棕黑色

形狀：圓球狀

大?。翰灰坏谒捻?，共七十三頁。(3)混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查?？娠@影成分比例的不同，形狀(xíngzhuàn)和顏色也不相同第五頁，共七十三頁。

膽囊結(jié)石概述:膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性(nǚxìng)常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等第六頁，共七十三頁。

膽石成因

（1）代謝紊亂(wěnluàn)膽固醇膽汁酸(鹽)膽色素磷脂酰膽堿膽固醇分子10:60-70分子---膽汁酸20-30分子---磷脂酰膽堿膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1時膽固醇溶解度最大球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成---膽固醇磷脂泡球泡>微粒10-20倍---70-80%膽固醇第七頁，共七十三頁。膽鹽濃度增加—球泡減少—40mmol/L膽鹽—球泡消失（2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核（3）膽囊(dǎnnáng)收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出遲緩第八頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn):（1）無癥狀膽囊結(jié)石（20-40%)—靜止性膽囊結(jié)石手術(shù)、B超、尸解發(fā)現(xiàn)（2）消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆---“胃病”（3）膽絞痛：進(jìn)食油膩食物，睡眠時體位改變---膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力(qiánɡlì)收縮第九頁，共七十三頁。

絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐(ǒutù)（4）Mirizzi綜合征：膽囊管與膽總管平行是解剖學(xué)基礎(chǔ)持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結(jié)石：出現(xiàn)肝總管狹窄、膽囊、膽管瘺，反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸---Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1%第十頁，共七十三頁。（5）膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體(yètǐ)透明無色，稱為“白膽汁”（6）其他小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管并停留其中—繼發(fā)性膽總管結(jié)石進(jìn)入膽總管結(jié)石：a通過oddi氏進(jìn)入十二指腸；b嵌頓于壺腹部—形成膽石性胰腺炎第十一頁，共七十三頁。長期結(jié)石壓迫膽囊(dǎnnáng)、十二指腸—膽囊(dǎnnáng)十二指腸瘺；結(jié)石經(jīng)膽囊(dǎnnáng)排入小腸引起腸梗阻—膽石性腸梗阻。結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激—誘發(fā)膽囊癌變第十二頁，共七十三頁。診斷：

病史、體檢、結(jié)合(jiéhé)影像學(xué)檢查可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片第十三頁，共七十三頁。

治療：膽囊切除(qiēchú)—首選效果確切

適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應(yīng)手術(shù)：口服膽囊造影不顯影結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障礙者第十四頁，共七十三頁。

膽囊切除時有下列情況要探查總膽管術(shù)前證實(shí)高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復(fù)膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實(shí)、造影(zàoyǐng)證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴(kuò)張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒第十五頁，共七十三頁。腹腔鏡膽囊切除

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間(shíjiān)短，切口瘢痕小

適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎第十六頁，共七十三頁。疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向(qīngxiàng)或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙，又難以耐受全麻者腹腔鏡手術(shù)遇有解剖變異、關(guān)系不清、出血或其他意外情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)，以策安全第十七頁，共七十三頁。其他治療方法體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用溶石：鵝脫氧膽酸熊脫氧膽酸副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐(ǒutù)）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā)第十八頁，共七十三頁。膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

概述(ɡàishù)：

原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）---膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）---膽固醇結(jié)石

第十九頁，共七十三頁。

部位：肝外膽管---多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管---廣泛(guǎngfàn)分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見第二十頁，共七十三頁。

發(fā)病(fābìng)機(jī)理：

（1）膽道梗阻：常見原因，膽道蛔蟲、膽道狹窄（2）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石

?-葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌）|水解葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）—非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣—膽紅素鈣第二十一頁，共七十三頁。肝外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

病理（1）膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近端膽管擴(kuò)張、管壁增厚，伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染（2）繼發(fā)感染：感染發(fā)生，膽管充血(chōngxuè)水腫，加重梗阻，不完全變成完全性梗阻—出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎第二十二頁，共七十三頁。膽管壓力增高—膿性膽汁(dǎnzhī)（細(xì)菌和毒素）—毛細(xì)膽道逆流入血—膿毒癥膽管壁糜爛、潰破—肝動脈、門靜脈、膽管瘺—致膽道大出血（3）梗阻并感染：引起肝細(xì)胞損害—肝細(xì)胞壞死膽源性肝膿腫、膽管炎反復(fù)出現(xiàn)—膽汁性肝硬化（4）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎—膽汁性胰腺炎第二十三頁，共七十三頁。

臨床表現(xiàn)取決于有無梗阻與感染；平時無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染時可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱(gāorè)、黃疸）（1）腹痛：部位：右上腹、劍下疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐第二十四頁，共七十三頁。

（2）寒戰(zhàn)高熱：膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)—全身感染(gǎnrǎn)，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱—為弛張熱（39-40oC）

（3）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸梗阻為部分性或間歇性—黃疸輕、波動性完全性梗阻合并感染—黃疸明顯進(jìn)行性加深第二十五頁，共七十三頁。膽囊功能良好—48-72小時出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸膽囊切除或有嚴(yán)重病變—8-24小時可出現(xiàn)黃疸（尿色黃深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢，呈波動性、間歇性）第二十六頁，共七十三頁。

體格檢查：

劍突和右上腹有深壓痛(yātòng)腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及觸痛（膽管內(nèi)壓力過高、感染嚴(yán)重—膽管內(nèi)膽汁外滲、膽總管壁壞死）第二十七頁，共七十三頁。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞升高血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少(jiǎnshǎo)影象學(xué)檢查、B超、PTC、ERCP、CT第二十八頁，共七十三頁。

診斷：有典型Charcot三聯(lián)癥,可診斷

鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌治療：肝外膽管結(jié)石(jiéshí)以手術(shù)治療為主手術(shù)原則：盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶保持膽汁引流通暢第二十九頁，共七十三頁。

常用手術(shù)方法

A：膽總管切開取石加T管引流術(shù)—單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎—可切除膽囊有條件(tiáojiàn)，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留

第三十頁，共七十三頁。膽道T管引流注意事項(xiàng)：手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定(gùdìng)，防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應(yīng)逐日減少，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無癥狀造影后如通暢可拔管第三十一頁，共七十三頁。

拔T管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開放24小時硅膠管盡量不做T管使用長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲(tuīchí)拔管時間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石第三十二頁，共七十三頁。

B膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應(yīng)切除膽囊

COddi括約肌成型術(shù)：適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張程度輕，狹窄僅位于(wèiyú)乳頭部第三十三頁，共七十三頁。

D經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)

膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄禁忌(jìnjì)已行BillrothII式胃腸吻合有出血傾向，凝血功能障礙者近期有胰腺炎發(fā)生乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個，結(jié)石大于1cm或狹窄段過長者第三十四頁，共七十三頁。

圍手術(shù)期處理：膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù)合并感染—抗生素等控制(kòngzhì)感染感染不能控制，病情繼續(xù)惡化—及時手術(shù)老年人心、肺、腎、糖尿病并發(fā)癥病例治療—最佳狀態(tài)手術(shù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，大劑量抗生素第三十五頁，共七十三頁。黃疸、凝血機(jī)制障礙—維生素K曾經(jīng)有膽源性休克病史者—廣譜抗生素和激素

手術(shù)后注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡膽汁引流多者注意低鎂血癥保證(bǎozhèng)T管引流通暢合理使用抗生素維持心肺重要臟器功能，防止并發(fā)癥第三十六頁，共七十三頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石（hepatolithiasis)

病因病理

病因：肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲

結(jié)石(jiéshí)部位：彌漫存在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)可發(fā)生某肝葉、肝段，左外葉、右后葉，左葉多于右葉第三十七頁，共七十三頁。

病理：肝內(nèi)膽管狹窄，1-2級肝管狹窄常見。狹窄近端擴(kuò)張囊狀、圓筒狀、紡錘狀、亞鈴狀，其中充滿色素樣結(jié)石及膽泥膽管炎：慢性增生性、慢性肉芽腫性膽管炎，易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥(yánzhèng)及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激——癌變第三十八頁，共七十三頁。

臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石—表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似未合并肝外膽管結(jié)石—多年無癥狀；肝區(qū)、胸背---脹痛不適發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染—寒戰(zhàn)高熱—急性(jíxìng)梗阻性化膿性膽管炎雙側(cè)膽管梗阻、膽汁性肝硬化晚期---黃疸第三十九頁，共七十三頁。并發(fā)感染(gǎnrǎn)---膽源性肝膿腫---膈下穿孔---穿破膈肌、肺---膽管支氣管瘺---咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液膽汁性肝硬化—門脈高壓癥病史長，頻繁發(fā)生膽管炎，進(jìn)行性黃疸、腹痛、發(fā)熱、消瘦，50歲以上——膽管癌可能性體檢：肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛第四十頁，共七十三頁。

診斷

“靜止期”易誤診為肝炎、胃病B超、PTC、CT對確定診斷有重要(zhòngyào)意義

PTC、X線特征肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石影左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影左右葉肝內(nèi)膽管呈不對稱性、局限性、紡錘性或亞鈴狀擴(kuò)張第四十一頁，共七十三頁。

治療：以手術(shù)方法為主綜合治療

手術(shù)治療原則：盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄(xiázhǎi)及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開，Y形切開，顯露1-2級肝管—直視下切開矯正肝膽管狹窄，取出結(jié)石泥砂樣結(jié)石，肝斷面切開膽管，肝實(shí)質(zhì)切開膽管處置管沖洗第四十二頁，共七十三頁。膽腸內(nèi)引流

高位膽管切開取石后，多用肝管、肝總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流理由：肝膽管狹窄切開整形后，原位縫合容易再度(zàidù)狹窄；結(jié)石難取凈—有利于殘留結(jié)石排出，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)左右肝管狹窄段長，管壁增厚者—應(yīng)行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置U管支撐0.5-1年去除肝內(nèi)感染病灶第四十三頁，共七十三頁。

中西結(jié)合治療：針灸，服用消炎利膽，中藥，控制炎癥結(jié)石排出有一定作用

殘石處理：術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道用纖維(xiānwéi)膽道鏡，取石鉗，網(wǎng)籃等直視下取石第四十四頁，共七十三頁。結(jié)石大可用激光(jīguāng)碎石之后取出可經(jīng)T管注入溶石藥，以溶解結(jié)石，療效不穩(wěn)定，有一定不良反應(yīng)第四十五頁，共七十三頁。膽道感染(gǎnrǎn)分類：

按部位：膽囊炎、膽管炎按發(fā)病(fābìng)的急緩：急性、亞急性、慢性膽道感染<>膽石癥膽石癥---膽道梗阻---膽汁淤滯---細(xì)菌繁殖----膽道感染第四十六頁，共七十三頁。急性(jíxìng)膽囊炎

急性膽囊炎（acutecholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥，95%并發(fā)結(jié)石---結(jié)石性膽囊炎；5%膽囊無結(jié)石---非結(jié)石性膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎

病因：1.膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞膽囊頸、頸管---直接損傷受壓部位粘膜(zhānmó)；膽汁滯留、膽汁濃縮第四十七頁，共七十三頁。

高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性—溶解細(xì)胞膜中脂類—細(xì)胞損害—加重粘膜炎癥—壞死

2.細(xì)菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）—革蘭氏陰性桿菌[大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、幽門螺旋桿菌(HP)]3.其他因素：單純膽囊梗阻---膽囊積水；膽囊梗阻---膽囊腔有胰液、胃液、濃縮膽汁—引起(yǐnqǐ)急性炎癥第四十八頁，共七十三頁。

病理：單純性膽囊炎—膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫(shuǐzhǒng)、滲出增加化膿性膽囊炎—病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴(kuò)張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。壞疽性膽囊炎—膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。第四十九頁，共七十三頁。

慢性膽囊炎—膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺、

臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛(jiǎotònɡ)

誘因：飽餐油膩食物、夜間---（體位變化），向右肩、肩岬、背部放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐第五十頁，共七十三頁。全身反應(yīng)：有輕度(qīnɡdù)發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱—病重（有積膿、穿孔、急性膽管炎）；黃疸—10-25%，膽色素通過受損膽囊粘膜進(jìn)入血循環(huán)；炎癥引起Oddi括約肌痙攣，合并膽總管結(jié)石

體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎第五十一頁，共七十三頁。

實(shí)驗(yàn)室檢查：85%WBC升高（12-15×109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高；AKP；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高

影像學(xué)檢查；B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)；99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于(yóuyú)膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性水平100%。第五十二頁，共七十三頁。診斷及鑒別診斷：典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室，影像學(xué)檢查，診斷一般無困難鑒別：胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌，息室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜炎，肝炎第五十三頁，共七十三頁。

治療最終治療是手術(shù)治療非手術(shù)治療:禁食、輸液、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)，全身支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意(zhùyì)處理器質(zhì)性疾病，心肺腎糖尿病等手術(shù)治療1手術(shù)時機(jī)選擇：急癥發(fā)病48-72小時以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效病重者；第五十四頁，共七十三頁。膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；老年體弱高危者，病人處于最佳狀態(tài)(zhuàngtài)

2手術(shù)方法選擇：膽囊切除膽囊造口術(shù)---高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除第五十五頁，共七十三頁。急性(jíxìng)非結(jié)石性膽囊炎

急性非結(jié)石性膽囊炎(acuteacalcaluscholecystitis)是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內(nèi)無結(jié)石存在發(fā)病率約占急性膽囊炎的4-8%病因：尚不十分清楚嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后危重病人、膿毒癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)、多次輸血、分娩后、長時間TPN第五十六頁，共七十三頁。

發(fā)病機(jī)理：

1.粘稠的膽汁和膽液---刺激膽囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介質(zhì)---膽囊產(chǎn)生炎癥，靜脈和淋巴回流受阻、缺血、壞死(huàisǐ)2.不同程度、不同時間低血壓和組織低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜爛3.膽鹽濃度增高，膽囊壁受損4.細(xì)菌繁殖感染第五十七頁，共七十三頁。

臨床表現(xiàn)與診斷：男性(nánxìng)多見，男女之比1.5:1臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術(shù)后疼痛、使用鎮(zhèn)痛劑---掩蓋，易誤診、誤治術(shù)前正確診斷率50%；飽餐油膩食物可誘發(fā)本病(危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后、較長時間TPN）出現(xiàn)右上腹疼痛不明原因發(fā)熱應(yīng)考慮本病第五十八頁，共七十三頁。

體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、叩及腫大膽囊時

診斷：B超、核素、肝膽系統(tǒng)掃描、CT有助診斷治療：本病經(jīng)診斷及早手術(shù)治療1手術(shù)：膽囊切除膽囊造口2經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)3非手術(shù)治療---病情(bìngqíng)輕，嚴(yán)密觀察；病情(bìngqíng)惡化，及早手術(shù)第五十九頁，共七十三頁。慢性(mànxìng)膽囊炎

慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作結(jié)果，約70-80%病人(bìngrén)合并膽囊結(jié)石病理：膽囊壁有不同程度炎性細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚與周圍組織粘連，嚴(yán)重者膽囊壁疤痕形成，發(fā)生不同程度萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能第六十頁，共七十三頁。

臨床表現(xiàn)：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Murphy征可陽性診斷：B超：膽囊縮小，膽囊壁增厚，排出功能(gōngnéng)減退有結(jié)石影口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差第六十一頁，共七十三頁。

治療：

合并(hébìng)結(jié)石手術(shù)切除未有結(jié)石癥狀輕，影像學(xué)檢查膽囊無萎縮并有功能者---手術(shù)應(yīng)慎重；老年體弱不能耐受手術(shù)治療者---非手術(shù)治療（溶石、中西結(jié)合治療）第六十二頁，共七十三頁。急性(jíxìng)梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesppurativecholangitisAOSC)急性重癥型膽管炎(acutecholangitisSeveretypeACST)病因(bìngyīn):膽管結(jié)石(76.0-80.5%)膽道蛔蟲(22.6-26.6%)膽道狹窄(8.7-11.0)腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后、T管造影、PTC都可以引起第六十三頁，共七十三頁。病理：膽管完全性梗阻和管內(nèi)化膿性感染，膽管梗阻可是肝內(nèi)亦可肝外膽道梗阻、膽管內(nèi)壓升高、膽管擴(kuò)張、管壁增厚膽管粘膜充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤、粘膜上皮糜爛、脫落(tuōluò)、形成潰瘍。肝充血腫大光鏡下：肝細(xì)胞腫脹、變性、匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，膽小管膽汁淤積，第六十四頁，共七十三頁。晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可形成多發(fā)性肝膿腫，膽道出血。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)含膽色素、顆粒、血栓。大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染，多器官(qìguān)功能損害第六十五頁，共七十三頁。細(xì)菌進(jìn)入血液與膽道壓力關(guān)系(guānxì)：膽道壓力>1.96kpa(20cmH2O)---膽血返流>2.45kpa(25cmH2O)---血培養(yǎng)陽性率明顯升高膽道壓力>肝膽汁分泌壓---放射標(biāo)記的細(xì)菌可在血中出現(xiàn)血中細(xì)菌：革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌、腸球菌厭氧菌第六十