2022年醫(yī)學(xué)專題-膽汁淤積000621

膽汁淤積

Cholestasis中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院陳元方第一頁，共二十四頁。血紅蛋白分解其他來源↘↙非結(jié)合膽紅素組織血漿肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素(膽紅素葡萄糖醛酸酯)膽管(dǎnguǎn),十二指腸膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)與排泌第二頁，共二十四頁。

第三頁，共二十四頁。參與膽酸依賴性膽汁分泌的細(xì)胞成分：高爾基體,滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器

肝細(xì)胞基側(cè)膜(微膽管膜Na+,K+-ATPase)

載體(zàitǐ)蛋白膽汁排泄：微膽管收縮功能:

微絲,微管和其他細(xì)胞骨架膽管系統(tǒng)的暢通:微膽管赫令式管小葉間膽管葉間膽管肝總管/膽總管十二指腸膽酸非依賴性膽汁分泌膽汁(dǎnzhī)的正常排泌第四頁，共二十四頁。

第五頁，共二十四頁。

第六頁，共二十四頁。膽汁淤積的可能(kěnéng)機(jī)制微膽管膜的流動性降低微膽管膜Na+,K+-ATPase活性被抑制肝細(xì)胞的細(xì)胞骨架破壞(微絲,微管(wēiɡuǎn),中間絲等),使微膽管不能正常收縮和排泄膽汁微膽管完整性受損(膜,緊密連接等)膽管阻塞第七頁，共二十四頁。膽汁淤積(yūjī)定義膽汁不能正常地排至十二指腸,稱為膽汁郁積,它可發(fā)生于自肝細(xì)胞基側(cè)膜至十二指腸的任何部位

形態(tài)學(xué)上,膽汁郁積指肝細(xì)胞內(nèi)和膽道系統(tǒng)內(nèi)的膽汁潴留生化上,膽汁郁積指血清中正常膽汁成分的潴留和升高(shēnɡɡāo)

功能上,膽汁郁積指微膽管膽汁流量降低第八頁，共二十四頁。膽汁(dǎnzhī)淤積分類

肝內(nèi)膽汁淤積肝外膽管(dǎnguǎn)梗阻第九頁，共二十四頁。阻塞性黃疸(huángdǎn)的臨床表現(xiàn)高膽紅素血癥,黃疸,陶土(táotǔ)色大便高膽酸血癥：皮膚瘙癢高膽固醇血癥：黃色瘤脂肪吸收不良與相關(guān)癥狀肝性骨營養(yǎng)不良膽汁性肝硬化第十頁，共二十四頁。阻塞性黃疸(huángdǎn)的病因(1)肝內(nèi)膽汁淤積肝炎:病毒性,酒精性,免疫性藥物性淤膽:微膽管型,微膽管-肝細(xì)胞型小膽管疾病:原發(fā)性膽汁性肝硬化妊娠嚴(yán)重敗血癥或感染先天性膽紅素代謝異常(yìcháng):Dubin-Johnson

綜合征,Rotor綜合征其他:淀粉樣變,肉芽腫病(結(jié)節(jié)病),GVH第十一頁，共二十四頁。阻塞性黃疸(huángdǎn)的病因(2)肝外膽管梗阻

總膽管結(jié)石胰頭/壺腹/總膽管癌膽道蛔蟲(huíchóng)肝膽管/總膽管外壓膽道出血硬化性膽管炎先天性總膽管囊腫

第十二頁，共二十四頁。阻塞性黃疸(huángdǎn)的診斷阻塞性黃疸的各種(ɡèzhǒnɡ)癥狀實驗室檢查

血清膽紅素,直接/總膽紅素>50%

尿膽紅素(+),尿膽原()或()

血清膽酸

“微膽管酶”AKP,GGT

ALT,AST

膽固醇

其他:肝外阻塞性黃疸有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張第十三頁，共二十四頁。常見的膽汁(dǎnzhī)淤積性疾病第十四頁，共二十四頁。3.排泄障礙：由于肝細(xì)胞膽汁“排泄器”的病變，使結(jié)合膽紅素不能排到毛細(xì)膽管。肝細(xì)胞器發(fā)生變化：毛細(xì)膽管微絨毛變平或消失，管腔擴(kuò)張，膽汁淤滯；毛細(xì)膽管周圍微絲網(wǎng)變形變性，使其失去支架及促進(jìn)膽汁流動的作用；因代謝障礙，肝細(xì)胞膜內(nèi)沉著的膽固醇高于正常7倍，使其流通性和通透性減低，不利于膽汁排泄；肝細(xì)胞間的緊密連接及其他連接是防止毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁外溢的重要結(jié)構(gòu)，一旦連接部“松弛(sōnɡchí)”，膽汁即容易進(jìn)入血竇；線粒體是合成膽鹽的場所，如膽鹽合成減低，

膽鹽依賴性膽汁排泄減少，也影響膽紅素的排泄。淤膽性病毒性肝炎(ɡānyán)

占急性肝炎的2~3%,慢性肝炎的10~20%機(jī)制:微膽管/肝細(xì)胞微絲損傷膽汁排泄障礙

微膽管膜Na+-K+-ATP酶活性膽汁分泌障礙

臨床表現(xiàn):以膽汁淤滯癥狀為主,可有“三分離”現(xiàn)象(黃疸與消化道癥狀分離,與轉(zhuǎn)氨酶分離,與凝血酶原分離),2/3患者(huànzhě)膽紅素在20ml/dl以上,一般持續(xù)2-4月或更長

肝炎病毒標(biāo)志物陽性第十五頁，共二十四頁。藥物性淤膽

藥物是肝內(nèi)膽汁淤積的常見病因,分為三型:

微膽管損傷:如性激素,環(huán)胞A

微膽管-肝細(xì)胞損傷:氯丙嗪,紅霉素,呋喃坦丁,甲氰咪胍,口服(kǒufú)降糖藥,某些抗憂郁藥

小膽管損傷:如某些布洛芬類藥發(fā)生機(jī)理:中毒或過敏.大多為可逆性的臨床特征：可伴有過敏表現(xiàn)如發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)炎,溶血性貧血等.持續(xù)1~4周,停藥后好轉(zhuǎn),再用藥再發(fā)實驗室:嗜酸細(xì)胞增多,肝炎病毒指標(biāo)陰性第十六頁，共二十四頁。原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(PBC)

以小膽管破壞、肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化和AMA陽性為特征的免疫性疾病,其中抗M2抗體陽性對

PBC有一定特異性.本病有一定家族傾向

M2為膽管和腸道細(xì)菌所共有的線粒體內(nèi)膜抗原,對該抗原的交叉免疫反應(yīng)(fǎnyìng)可能與本病發(fā)病有關(guān)女性占90%,大多在40-60歲之間發(fā)病隱襲,以皮膚瘙癢起病,+/–黃疸,有膽汁淤積的各種生化表現(xiàn),AMA(+),血清IgM升高,肝活檢顯示小葉間和葉間膽管破壞和淋巴細(xì)胞浸潤,肝硬化可合并硬皮病,干燥綜合征,潰結(jié),免疫性甲狀腺炎第十七頁，共二十四頁。酒精性肝病酒精性肝病有時以淤膽為主,表現(xiàn)為深度黃疸,肝大,ALP和GTT明顯升高(shēnɡɡāo),膽固醇和甘油三酯升高肝活檢顯示肝內(nèi)大量脂肪沉積,呈小囊泡狀,小葉中央?yún)^(qū)可見膽汁淤積淤膽還可因為慢性酒精性胰腺炎導(dǎo)致總膽管胰內(nèi)部分壓迫第十八頁，共二十四頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積

70%發(fā)生于妊娠后期3個月,產(chǎn)后迅速消失,60%再妊娠可再發(fā).占孕婦的1%,妊娠期黃疸的20-50%患者100%有皮膚瘙癢,僅25%有黃疸有家族傾向,可能與對女性素的遺傳性敏感有關(guān)對孕婦本身無特殊不良后果,但嬰兒死亡(sǐwáng)率可升高1倍第十九頁，共二十四頁。臨床表現(xiàn):可具有前述阻塞性黃疸的一切臨床表現(xiàn),梗阻可以很完全或不完全慢性肝外梗阻性黃疸可能觸及(chùjí)腫大的膽囊

B超和CT可能顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張相應(yīng)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)肝外膽管(dǎnguǎn)梗阻性膽汁淤積第二十頁，共二十四頁。

膽石癥腫瘤良性狹窄(xiázhǎi)硬化性膽管炎A/S中年/F中老年/M無差別中年/M病程急,反復(fù)慢,進(jìn)行性慢,進(jìn)行性慢,進(jìn)行性病史類似發(fā)作慢性過程手術(shù),外傷潰結(jié)腹痛劇無無隱痛瘙癢可有可有可有明顯影像US,ERCPUS,CT,ERCPERCPERCP

MRCP肝外阻塞性黃疸(huángdǎn)的臨床表現(xiàn)第二十一頁，共二十四頁。黃疸B超↙↘肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(肝內(nèi)淤膽)(肝外梗阻(gěngzǔ))肝功,肝炎標(biāo)志物,CT,ERCP免疫指標(biāo)肝穿刺手術(shù)探查膽汁(dǎnzhī)淤積的診斷流程第二十二頁，共二十四頁。長期(chángqī)淤膽的后果

肝細(xì)胞和肝功能損傷脂肪/脂溶性維生素吸收不良,凝血酶原時間(shíjiān)延長及出血傾向肝性骨營養(yǎng)不良膽色素性膽石形成膽汁性肝硬化