2022年醫(yī)學(xué)專題-大腸癌晏教授講義

大腸癌（結(jié)直腸癌）-2010遠程(yuǎnchéng)講座-2010-10-21ColorectalCancer中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科(wàikē)晏仲舒教授第一頁，共五十一頁。發(fā)生(fāshēng)

結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致(dǎozhì)多基因改變的結(jié)果

第二頁，共五十一頁。概述(ɡàishù)發(fā)達國家發(fā)病率高我國近年來呈顯著上升趨勢上海20年間發(fā)病人數(shù)增加2~3倍年發(fā)病率17.2/10萬年輕人患病比例增加40歲以下占17%~20%直腸癌占67%早期大腸癌起病隱匿毫無癥狀就診偏晚50%治療(zhìliáo)失敗進展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)此時只要提高警惕詳細詢問病史認真體格檢查輔以實驗室內(nèi)鏡和X線等檢查作出正確診斷并不困難

第三頁，共五十一頁。危險(wēixiǎn)因素多食牛羊肉動物脂肪肥胖結(jié)直腸息肉膽囊(dǎnnáng)切除家族史25%有遺傳背景既往患過腸癌為普通人群的3倍異時性腸癌發(fā)生率為5%~8%慢性潰瘍性結(jié)腸炎為普通人群的30倍第四頁，共五十一頁。潰瘍性結(jié)腸炎腸狹窄假息肉(xīròu)形成假息肉(xīròu)形成第五頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)早期(zǎoqī)大腸癌癥狀不明顯可無癥狀或僅隱約不適消化不良隱血等癌腫進展癥狀逐漸明大便習(xí)慣改變便血腹痛腹塊腸梗阻發(fā)熱貧血和消瘦等全身毒性癥狀腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征第六頁，共五十一頁。病史(bìnɡshǐ)詳細詢問病史腹部隱痛體重減輕貧血(pínxuè)

大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能第七頁，共五十一頁。家族史和既往(jìwǎnɡ)史對一些無明顯癥狀(zhèngzhuàng)但具有大腸癌危險因素的人群有大腸癌家族史者本人患過結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療膽囊切除術(shù)者以上均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查第八頁，共五十一頁。體格檢查局部征象注意腸梗阻腹塊及腹部壓痛(yātòng)體征絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸直腸指檢必不可少凡遇有便血大便習(xí)性改變大便變形等癥狀均應(yīng)進行直腸指檢檢查時了解肛門或直腸有無狹窄指套是否沾有血液如觸及腫塊應(yīng)明確其部位形態(tài)病灶范圍基底部的活動及其與鄰近器官的關(guān)系全面的體格檢查估計病情嚴重程度(chéngdù)癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況作為制訂合理治療方案的參考第九頁，共五十一頁。診斷(zhěnduàn)早期診斷包括兩方面含義：早期發(fā)現(xiàn)和早期確診確診主要靠纖維結(jié)腸鏡+內(nèi)鏡病理組織(zǔzhī)取材活檢問題是取材有誤導(dǎo)致忽略早期發(fā)現(xiàn)面臨著多方面的障礙主要是早癥狀隱匿不來就診或被醫(yī)生忽略未進一步檢查目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實驗室檢查方法大腸癌生存率的提高有賴于早期(zǎoqī)診斷第十頁，共五十一頁。普查(pǔchá)對無癥狀人群進行普查對有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者(huànzhě)進行監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑前者費用高初篩試驗縮小高危人群能提高纖維結(jié)腸鏡檢出效果在萬余人的普查中對比觀察單純乙狀結(jié)腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗后可使乙狀結(jié)腸鏡對癌的檢出率從0.14%上升到0.43%

第十一頁，共五十一頁。普查(pǔchá)40歲以上作為對象(duìxiàng)（1）FOBT+（2）一級親屬患腸癌（3）本人患過大腸癌或息肉（4）慢性腹痛腹瀉或便秘粘液血便史進行全結(jié)腸鏡檢FOBT陽性率約1%~4%其中10%~20%是腺瘤性息肉5%~10%為癌其他方法費用高目前仍在試驗中第十二頁，共五十一頁。右半結(jié)腸癌突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血、部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便便頻、腹脹、腸梗阻等癥但遠較左半結(jié)腸少見（右半結(jié)腸腸腔大以潰瘍腫塊多見可于右腹部捫及腫塊除非癌腫直接累及回盲瓣一般較少出現(xiàn)腸梗阻）癌腫壞死潰瘍出血因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血患者往往(wǎngwǎng)因貧血而就醫(yī)腹痛多見常為隱痛多由腫塊侵及腸壁所致癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等（少）第十三頁，共五十一頁。左半結(jié)腸癌突出癥狀為大便習(xí)性改變粘液血便或血便腸梗阻等（左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉。常兩者交替出現(xiàn)）團狀大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見患者常就醫(yī)較早因慢性失血所致貧血就不如(bùrú)右半結(jié)腸突出腸梗阻多為慢性不完全性患者常有較長期的大便不暢陣發(fā)性腹痛等由于梗阻部位較低嘔吐多不明顯也可以急性腸梗阻就醫(yī)

第十四頁，共五十一頁。直腸癌突出癥狀為便血多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面最易誤診(wùzhěn)“痔”出血因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染不斷引起排便反射易誤診為“菌痢”或“腸炎”癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄早期表現(xiàn)為糞柱變形變細晚期表現(xiàn)為不全梗阻第十五頁，共五十一頁。擴散(kuòsàn)和轉(zhuǎn)移局部擴展癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的癥狀：直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛膀胱刺激(cìjī)癥狀輸尿管受壓腰部脹痛腹腔種植直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物播散廣泛者可出現(xiàn)腹水癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散：由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)癌細胞轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)進入乳糜池后可通過胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起淋巴結(jié)腫大少數(shù)由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細胞逆行播散在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)女性患者腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Krukenberg氏瘤晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等處第十六頁，共五十一頁。鑒別(jiànbié)診斷潰瘍性結(jié)腸炎長段病變多數(shù)(duōshù)潰瘍活檢Crohn病多段或僅一處受累活檢慢性痢疾長段病變細菌培養(yǎng)腸結(jié)核多在回盲部活檢肉芽腫性炎癥少見活檢淋巴瘤活檢直腸孤立性非特異性潰瘍少見活檢第十七頁，共五十一頁。血清(xuèqīng)CEA的檢測約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高（正常值0~5）特異性并不強(bùqiánɡ)在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者血清CEA水平亦可升高無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性CEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差不能用于早期大腸癌檢測效果并不明顯CEA升高預(yù)后差↑37%轉(zhuǎn)移正常者7.5%轉(zhuǎn)移CEA作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和評估治療效果的指標(biāo)CA19-9可以識別有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高但并不比CEA敏感可結(jié)合檢測第十八頁，共五十一頁。內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)內(nèi)鏡檢查纖維結(jié)腸鏡安全可靠不僅能檢視腫瘤大小形態(tài)部位活動度且能行息肉或早期微小癌灶切除對可疑病灶取組織進行活檢是大腸癌診斷最有效的手段X線檢查腸腔狹窄纖維結(jié)腸鏡難以(nányǐ)到達時可行鋇餐灌腸檢查主要征象為粘膜局部變形蠕動異常腸腔狹窄充盈缺損等對較小的特別是直徑小于2cm的早期癌顯示常有困難氣鋇雙重顯影可能提高檢出率CT模擬腸鏡要求腸腔干凈適用于腸鏡檢查禁忌時（嚴重心腦肺疾病等第十九頁，共五十一頁。腸鏡所見(suǒjiàn)第二十頁，共五十一頁。影像(yǐnɡxiànɡ)診斷CT和MRI常用(chánɡyònɡ)直腸癌可用腔內(nèi)B超第二十一頁，共五十一頁。影像(yǐnɡxiànɡ)診斷MRI第二十二頁，共五十一頁。CT虛擬(xūnǐ)腸鏡第二十三頁，共五十一頁。CT腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)“牛眼征”第二十四頁，共五十一頁。病理(bìnglǐ)檢查活體組織檢查多處取材病理(bìnglǐ)報告要與腸鏡所見結(jié)合考慮如腸鏡見腫瘤而病理所見為炎性組織，要重復(fù)取材報告為良性也要結(jié)合腸鏡所見分析作出正確判斷脫落細胞學(xué)僅用于腹水檢查手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查至關(guān)重要包括：病理類型侵犯深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無及數(shù)目血管淋巴管神經(jīng)膜侵犯第二十五頁，共五十一頁。常見的病理(bìnglǐ)類型高分化腺癌印戒細胞(xìbāo)癌第二十六頁，共五十一頁。結(jié)腸(jiécháng)息肉隆起于結(jié)腸粘膜向腔內(nèi)突起的贅生物息肉的大小不等，多數(shù)臨床癥狀輕微或者無癥狀，腸鏡或者鋇灌腸檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查是結(jié)腸息肉診斷的最佳方法。結(jié)腸息肉癌變率與息肉的組織類型、大小有關(guān)。腺瘤性息肉為癌前狀態(tài)，腺瘤大于2cm，癌變率就大于50%。不管是何種結(jié)腸息肉，都應(yīng)在內(nèi)鏡下切除(qiēchú)，并送病理檢查。如果內(nèi)鏡治療困難，也可以做外科手術(shù)治療。腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后，需要定期隨訪及內(nèi)鏡復(fù)查。家族性腺瘤性息肉病100%會惡變，應(yīng)及時做全結(jié)腸切除術(shù)。第二十七頁，共五十一頁。大腸(dàcháng)息肉（FAP）第二十八頁，共五十一頁。手術(shù)(shǒushù)治療多數(shù)患者可行根治性手術(shù)包括受累腸段相應(yīng)的腸系膜引流區(qū)淋巴結(jié)鄰近器官和組織切除的擴大切除子宮附件膀胱胃脾等不能根治時行姑息切除改善癥狀提高生活質(zhì)量早期病變行局部切除提高生活質(zhì)量保全(bǎoquán)機能腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快第二十九頁，共五十一頁。結(jié)腸癌的外科(wàikē)治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時應(yīng)保護碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險確定能切除后從支配切除腸段的動靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動脈后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)吻合器和手工(shǒugōng)縫合效果無差別用合成縫線第三十頁，共五十一頁。結(jié)腸癌標(biāo)本(biāoběn)系膜“扇形(shànxínɡ)”切除第三十一頁，共五十一頁。直腸癌手術(shù)(shǒushù)治療保留肛門的前切除術(shù)分化好的腺癌腫瘤距肛門在5~7cm以上不過分肥胖腫瘤較小無周邊侵犯腹會陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)）侵犯直腸周圍組織距肛門5cm以下腫瘤大患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜(zhānmó)下未達到肌層分化好的腺癌第三十二頁，共五十一頁。直腸癌腹會陰(huìyīn)聯(lián)合切除標(biāo)本第三十三頁，共五十一頁。直腸癌手術(shù)(shǒushù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限側(cè)方清除不足常見腫瘤破裂常見都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng)導(dǎo)致排尿障礙影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險前切除要求腫瘤遠側(cè)至少1厘米正常腸壁切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖洗(chōngxǐ)殺滅癌細胞未進行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因第三十四頁，共五十一頁。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)視頻第三十五頁，共五十一頁。放射治療方式(fāngshì)術(shù)前放療優(yōu)點①癌細胞的活性減弱使手術(shù)時播散或殘留的癌細胞不易存活②對巨大(jùdà)而固定估計切除有困難的癌腫術(shù)前放療可使瘤體縮小從而提高切除率③放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細胞對放射線的敏感性較術(shù)后高

劑量：40～45Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點：①手術(shù)中對可能殘留腫瘤的部位進行標(biāo)記定位使照射部位更精確具有選擇性效果更佳②原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處用β線進行一次大劑量照射第三十六頁，共五十一頁。術(shù)前放療(fànɡliáo)適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌直接(zhíjiē)切除后容易復(fù)發(fā)術(shù)前放療可提高切除率降低復(fù)發(fā)率亦可在術(shù)中和術(shù)后進行放療也可用于姑息治療總劑量約為40Gy時間4～6周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達50%～85%化療有放射增敏作用‘“放化療”口服或靜脈5-Fu類常用

第三十七頁，共五十一頁。病例(bìnglì)分析女62歲直腸下段潰瘍(kuìyáng)型癌固定4cm化放療50GyXeloda3000mg/d第三十八頁，共五十一頁。術(shù)前放射治療后腫瘤顯著(xiǎnzhù)縮小鏡下僅殘留(cánliú)少許癌灶第三十九頁，共五十一頁。放療(fànɡliáo)的并發(fā)癥術(shù)前放療患者的會陰部切口愈合稍延緩

會陰疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛惡心嘔吐腹瀉食欲減退單純性肛門炎(1%～2%)

放射性小腸炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱癥和血尿(xuèniào)(1.5%)等全血細胞減少第四十頁，共五十一頁。放療的輔助(fǔzhù)治療惡心嘔吐(ǒutù)生姜、胃復(fù)安和恩丹西酮等白細胞數(shù)下降給提高白細胞藥物如維生素B4利血生升白胺等嚴重者給予G-CSF（粒細胞生長因子）等放射性皮膚反應(yīng)一度反應(yīng)時會陰部用爽身粉涂撲護膚霜外用二度反應(yīng)用龍膽紫液外涂或含皮質(zhì)激素類乳膏外涂第四十一頁，共五十一頁。大腸癌的化療(huàliáo)結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分目的:防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移提高手術(shù)治療的遠期療效輔助化療的原則

1.循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細胞局部、遠處或兩者均有顯微鏡下微小癌灶

2.腫塊微小和細胞動力學(xué)適宜時治療最有效即在瘤負荷減少或增殖指數(shù)較大時化療效果較好

3.已有對該腫瘤有效的藥物

4.化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系因此必須給予(jǐyǔ)最大的耐受劑量療程必須足夠第四十二頁，共五十一頁?；?huàliáo)的適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥

DukesC期

B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個）晚期患者化療（腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐孟⒅委熝娱L(yáncháng)生存期）化療的禁忌癥

惡液質(zhì)狀態(tài)

嚴重心血管疾病或腎功能障礙第四十三頁，共五十一頁。大腸癌常用化療(huàliáo)藥物口服(kǒufú)制劑卡培他賓（希羅達）優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定靜脈制劑5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣）奧沙利鉑伊利替康（開普托）靶向治療西妥昔單抗（愛必妥）貝伐單抗（安維?。┑谒氖捻摚参迨豁?。常用(chánɡyònɡ)方案亞葉酸鈣200~300mg+NS250mlivdrip2hr接著5Fu500mg+5%glucose1000mlivdrip22hr連續(xù)5天每4周重復(fù)(chóngfù)卡培他賓1.5gbid連服2周停1周優(yōu)氟定0.1623片bid600片第一年服3療程第二年2療程第三年1療程奧沙利鉑或伊利替康加入5Fu+CF或希羅達的方案是目前治療進展期大腸癌的基本方案以上方案再加上靶向治療第四十五頁，共五十一頁。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)的治療約50%大腸癌患者會發(fā)生(fāshēng)肝轉(zhuǎn)移初診患者15%~20%已有肝轉(zhuǎn)移約20%患者肝是唯一的轉(zhuǎn)移部位