2022年醫(yī)學(xué)專題-低血壓與休克

低血壓與休克(xiūkè)大竹縣人民(rénmín)醫(yī)院急診科林德建第一頁，共四十九頁。第一部分

低血壓第二頁，共四十九頁。一、低血壓概述(ɡàishù)低血壓系指成人動(dòng)脈血壓低于90/60mmHg?？梢允巧淼?，也可以是病理的。分為：急性低血壓和慢性低血壓急性低血壓：主要(zhǔyào)表現(xiàn)為暈厥與休克慢性低血壓：體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓第三頁，共四十九頁。慢性(mànxìng)低血壓一、體質(zhì)性低血壓原發(fā)性低血壓，原因不明，常見于體質(zhì)瘦弱者，女性較多，有家族遺傳傾向。多無自覺癥狀；部分可有疲倦、健忘、頭暈、頭痛、甚至?xí)炟?，或心?xīnjì)、胸悶等類似心臟神經(jīng)癥的表現(xiàn)，但這些癥狀常由于合并某些慢性疾病或營(yíng)養(yǎng)缺乏所致。診斷依據(jù)：低血壓；心血管神經(jīng)癥；無器質(zhì)性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良；排除其他原因。第四頁，共四十九頁。慢性(mànxìng)低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）從平臥位或下蹲位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，或長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)發(fā)生(fāshēng)低血壓。嚴(yán)重者可引起腦缺血癥狀或暈厥，若取平臥位，血壓回升，癥狀可消失。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：第五頁，共四十九頁。慢性(mànxìng)低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）（一）原發(fā)性：原因不明，有人認(rèn)為可能是自主神經(jīng)功能失調(diào)；也有人認(rèn)為是自主神經(jīng)原發(fā)性變性。特點(diǎn)：起病隱匿，多在中年以后發(fā)病，男性多于女性(nǚxìng)。病程緩慢，患者直立位時(shí)出現(xiàn)腦缺血癥狀，輕者頭暈眼花，乏力，重者發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)作前無面色蒼白，惡心出汗，心悸等先兆，但血壓下降明顯，心率無改變。有自主神經(jīng)受損害表現(xiàn)，皮膚干燥少汗或無汗排尿障礙，夜間多尿或遺尿，陽痿腹瀉便秘等。本病可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可有軀體神經(jīng)癥，說話緩慢，寫字手顫，共濟(jì)失調(diào)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，神經(jīng)反射陰性。本病診斷：中年男性直立位時(shí)漸發(fā)頭暈、眼花、眩暈，甚至?xí)炟?；血壓測(cè)定試驗(yàn)陽性，測(cè)量患者平臥位和直立位血壓；排除血管迷走神經(jīng)性暈厥、排尿暈厥、頸動(dòng)脈竇過敏、嚴(yán)重心律失常等。第六頁，共四十九頁。慢性(mànxìng)低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）（一）繼發(fā)性：繼發(fā)于其他疾病1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、脊髓的炎癥、腫瘤、缺血2.內(nèi)分泌代謝疾?。篈ddson病、甲減、垂體功能減退3.心血管疾病：重度瓣膜狹窄、縮窄性心包炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎4.慢性營(yíng)養(yǎng)不良：吸收不良、重度貧血(pínxuè)、嚴(yán)重肝病、尿毒癥5.藥物性：降壓藥、血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥6.其他：妊娠晚期、久病臥床第七頁，共四十九頁。低血壓的治療(zhìliáo)休克治療見第二部分《休克》生理性低血壓無特殊治療，主要為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適度(shìdù)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)繼發(fā)性低血壓，治療原發(fā)病第八頁，共四十九頁。第二部分

休克第九頁，共四十九頁。休克shock是一種臨床綜合征。由各種原因引起全身有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙(zhàngài)，使臟器的血流灌注管不足或嚴(yán)重障礙(zhàngài)，引起缺血缺氧、代謝障礙(zhàngài)與細(xì)胞受損的病理生理綜合征。第十頁，共四十九頁。分類病理生理機(jī)制

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查治療

臨床特點(diǎn)診斷鑒別診斷

休克第十一頁，共四十九頁。一、休克(xiūkè)分類休克

病因分類

血流動(dòng)力學(xué)分類

5.神經(jīng)源性休克4.過敏性休克3.感染性休克2.心源性休克1.低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克7.內(nèi)分泌性休克6.血流阻塞性休克(xiūkè)8.創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克第十二頁，共四十九頁。二、休克(xiūkè)的病理生理機(jī)制

病理生理(shēnglǐ)改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血(yūxuè)微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害第十三頁，共四十九頁。血容量心泵功能障礙血管容量

休克(xiūkè)的始動(dòng)環(huán)節(jié)第十四頁，共四十九頁。休克(xiūkè)早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血(yūxuè)性缺氧期、失代償期)休克晚期(wǎnqī)(微循環(huán)衰竭期、難治期)休克分期第十五頁，共四十九頁。原始病因有效循環(huán)(xúnhuán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞(xìbāo)損壞器官衰竭

代償(dàichánɡ)性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期休克分期第十六頁，共四十九頁。三、休克臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)休克(xiūkè)代償期

休克(xiūkè)抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第十七頁，共四十九頁。血常規(guī)尿、便常規(guī)(chángguī)凝血功能(gōngnéng)(一)、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

血生化判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷各臟器功能四、檢查與監(jiān)測(cè)第十八頁，共四十九頁。（二）、輔助(fǔzhù)檢查X線檢查(jiǎnchá)

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查(jiǎnchá)

第十九頁，共四十九頁。（三）、監(jiān)測(cè)(jiāncè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量CVP心臟(xīnzàng)指數(shù)、休克指數(shù)血?dú)?xuèqì)分析乳酸胃腸道PH值一般監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)第二十頁，共四十九頁。（一）、休克(xiūkè)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有休克(xiūkè)的誘因2、意識(shí)(yìshí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg五、休克診斷與鑒別診斷第二十一頁，共四十九頁。休克各種類型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓（二）、鑒別(jiànbié)診斷第二十二頁，共四十九頁。鑒別診斷(zhěnduàn)1：低血容量性休克包括出血性休克(xiūkè)和體液丟失所致休克(xiūkè)。1.出血：有原發(fā)疾病病史及體征出血征象休克征象2.失液：燒傷、過度嘔吐與腹瀉、過度利尿、脫水第二十三頁，共四十九頁。鑒別診斷2：感染(gǎnrǎn)中毒性休克有明確感染灶：局部化膿性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或輸血輸液史全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)：起病急、畏寒/寒戰(zhàn)、高熱、多器官功能障礙癥狀休克血壓：周圍組織(zǔzhī)灌注不足表現(xiàn)：少尿（＜30ml/h）、無尿、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)發(fā)現(xiàn)致病菌：血、尿、糞、腦脊液、病灶液培養(yǎng)出致病菌休克性肺炎、中毒性痢疾、急性腎盂腎炎、急性化膿性膽管炎等。第二十四頁，共四十九頁。鑒別診斷(zhěnduàn)3：神經(jīng)源性休克在創(chuàng)傷、劇痛等劇烈神經(jīng)刺激下，引起血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤血、全身有效血容量突然(tūrán)減少所致的休克。各種穿刺：藥物應(yīng)用：麻醉意外：腔鏡檢查：第二十五頁，共四十九頁。鑒別(jiànbié)診斷4：過敏性休克抗原（致病原）與抗體相互作用引起的全身性反應(yīng)，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量急劇減少而致心排血量急劇下降，危重者可危及生命。過敏原分三類：藥物性：抗生素、血清、局麻藥、解熱藥動(dòng)物性：蛇、蜂、蝎子等植物性：菠蘿(bōluó)、花粉、芒果接觸途徑分三類：注射藥物、經(jīng)口接觸、經(jīng)皮膚接觸診斷要點(diǎn)：過敏原接觸史、有典型的臨床特點(diǎn)第二十六頁，共四十九頁。鑒別診斷(zhěnduàn)5：心源性休克由于心搏出量嚴(yán)重銳減，導(dǎo)致血壓下降(xiàjiàng)，周圍組織供血嚴(yán)重不足，重要器官進(jìn)行性衰竭。心源性休克分類：心肌舒縮功能障礙：大面積心梗、重癥心肌炎、晚期心衰心室射血障礙：大面積肺梗死、乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流心室充盈障礙：心包壓塞、嚴(yán)重心律失常、心室內(nèi)占位心臟直視手術(shù)后低排綜合征診斷要點(diǎn)：明確的嚴(yán)重心臟病史：休克血壓伴組織灌注不足的表現(xiàn)：排除其他原因所致的血壓下降：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常：CI＜1.8-2L/min.m2,cvp＞12cmH2O第二十七頁，共四十九頁。鑒別診斷(zhěnduàn)7：血流阻塞性休克由于血循環(huán)(xúnhuán)嚴(yán)重受阻，導(dǎo)致有效循環(huán)(xúnhuán)血量顯著減少，血壓迅速下降的缺血綜合征。常見于右心或大血管的急性血流受阻急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性心包填塞、腔靜脈阻塞、羊水栓塞等第二十八頁，共四十九頁。鑒別(jiànbié)診斷7：內(nèi)分泌性休克某些內(nèi)分泌疾病在某些情況下（出血、感染）發(fā)生休克。1.慢性垂體功能減退癥2.慢性腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能減退癥3.急性腎上腺皮質(zhì)功能減退4.甲狀腺功能減退5.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤第二十九頁，共四十九頁。鑒別診斷(zhěnduàn)8：創(chuàng)傷性休克一些遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人，由于多種因素(yīnsù)導(dǎo)致全身循環(huán)血量大量減少所引起的綜合征。多見于外科，也有人將其歸納為低血容量性休克可能合并神經(jīng)性、感染性甚至心源性等因素。第三十頁，共四十九頁。休克治療去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙防止并發(fā)癥及MODS

恢復(fù)正常代謝治療(zhìliáo)原則六、休克(xiūkè)治療第三十一頁，共四十九頁。休克的一般治療(zhìliáo)措施1、臥床休息(xiūxi)（體位）、保暖2、吸氧、心電監(jiān)護(hù)4、補(bǔ)充(bǔchōng)血容量3、導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)尿量6、糾正酸中毒5、改善低氧血癥第三十二頁，共四十九頁。多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)(xīndònɡ)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min休克治療(zhìliáo)：血管活性藥物第三十三頁，共四十九頁。去甲(qùjiǎ)腎上腺素重度、極重度感染性休克(xiūkè)：4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min休克治療(zhìliáo)：血管活性藥物第三十四頁，共四十九頁。糖皮質(zhì)激素感染性休克過敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日納洛酮

0.4～0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴休克治療：其他(qítā)藥物第三十五頁，共四十九頁。1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑

防治(fángzhì)并發(fā)癥及MODS

第三十六頁，共四十九頁。低血容量(róngliàng)性休克心源性休克(xiūkè)感染性休克(xiūkè)

過敏性休克神經(jīng)源性休克休克Shock各類休克急救第三十七頁，共四十九頁。低血容量(róngliàng)性休克失血(shīxuè)量估計(jì)第三十八頁，共四十九頁。低血容量(róngliàng)性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加(zēngjiā)600～2000ml的血液盡快(jǐnkuài)控制活動(dòng)性大出血第三十九頁，共四十九頁。補(bǔ)液原則(yuánzé)補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(zhǒnglèi)實(shí)施(shíshī)晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克－補(bǔ)充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第四十頁，共四十九頁。

血壓(xuèyā)脈搏尿量中心靜脈壓

HCT血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)

灌注良好指標(biāo)(zhǐbiāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5-10cmH2O低血容量(róngliàng)休克第四十一頁，共四十九頁。1休克糾正:生命(shēngmìng)體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足(bùzú):5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無出血(chūxiě),而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)第四十二頁，共四十九頁。一般(yībān)治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克(xiūkè)治療第四十三頁，共四十九頁。24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克(xiūkè)治療急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5第四十四頁，共四十九頁。1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到(dádào)8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈氧飽和度≥70%感染性休克(xiūkè)治