2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-膽汁淤積性肝病

膽汁(dǎnzhī)淤積性肝病肝膽胰內(nèi)科(nèikē)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。定義：膽汁淤積性肝病是各種原因引起(yǐnqǐ)的膽汁形成、分泌和（或）膽汁排泄異常引起(yǐnqǐ)的肝臟病變。根據(jù)病因可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積。膽汁淤積持續(xù)超過(guò)6個(gè)月稱(chēng)為慢性膽汁淤積。生物化學(xué)指標(biāo)方面，建議AKP水平高于1.5倍ULN，并且γ-GT水平高于3倍ULN可診斷膽汁淤積性肝病。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)Wilson病病毒性肝炎藥物性肝炎酒精性肝炎……能夠引起(yǐnqǐ)肝內(nèi)膽汁淤積的肝病第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。主要介紹以下三種引起膽汁(dǎnzhī)淤積的自身免疫性肝病第四頁(yè)，共二十八頁(yè)?？咕€粒體抗體(AMA)抗核抗體(ANA)抗平滑肌抗體(SMA)抗肝腎微粒體抗體(LKM)抗人唾液酸糖蛋白受體抗體(Anti-ASGPR)抗中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞核抗體(ANNA)抗可溶性肝抗原抗體(SLA)……自身(zìshēn)免疫性肝病中的自身(zìshēn)抗體第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。發(fā)病與免疫(miǎnyì)有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)有自身抗體的異常有ALP和GGT升高；部分有γ球蛋白增高診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑預(yù)后多不樂(lè)觀三種(sānzhǒnɡ)膽汁淤積性肝病的共性第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。一、自身(zìshēn)免疫性肝炎（AIH）第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。癥狀：發(fā)病隱襲，較慢女性多見(jiàn)一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱(fārè)、體重減輕等特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛－免疫科；皮疹－皮科無(wú)癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常AIH(一)第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。自身(zìshēn)抗體：I型：ANA和SMA陽(yáng)性II型：LKM1陽(yáng)性III型：SLA陽(yáng)性IV型：SMA陽(yáng)性AIH(二)第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。病理：匯管區(qū)和小葉間隔周?chē)渭?xì)胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)(chūxiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷少有銅沉積

AIH(三)第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。AIH(四)治療：糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變向肝硬化發(fā)展。血漿(xuèjiāng)過(guò)濾法：清除免疫球蛋白肝移植第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。AIH(五)激素治療方法：1.單用激素：強(qiáng)的松龍30～40mg/d維持到轉(zhuǎn)氨酶水平正常或接近正常，開(kāi)始(kāishǐ)減量至5～10mg/d2.激素與硫唑嘌呤合用：可一起用或先用強(qiáng)的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開(kāi)始劑量為75～150mg/d，待控制疾病活動(dòng)后先減激素，硫唑嘌呤可原量維持。3.50％患者治療停止6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),其中3個(gè)月復(fù)發(fā)者達(dá)74％，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)87％。復(fù)發(fā)者采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控制臨床癥狀并達(dá)到肝生化檢查正常。4.激素與環(huán)孢菌素第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、原發(fā)性膽汁(dǎnzhī)性肝硬化第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。癥狀：多發(fā)(duōfā)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，占PBC患者癥狀的77％。部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它自身免疫病，如：SS、關(guān)節(jié)病變等。其余同AIHPBC(一)第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。PBC(二)自身抗體：

AMA：PBC的診斷標(biāo)志是出現(xiàn)AMA，陽(yáng)性率超過(guò)90%；其對(duì)于診斷PBC的特異性超過(guò)95%。滴度高低與疾病活動(dòng)性及病程或嚴(yán)重度無(wú)關(guān)。M2（丙酮酸脫氫酶E2成分(chéngfèn)復(fù)合物）成分(chéngfèn)為PBC特異抗體。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。PBC(三)病理：非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周?chē)?xì)胞浸潤(rùn)→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義(yìyì)在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評(píng)價(jià)療效。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。PBC(四)治療：治療原則圖解免疫性膽管損傷壞死

可逆轉(zhuǎn)↓免疫抑制劑治療膽管增生↓可部分逆轉(zhuǎn)慢性膽汁淤積(yūjī)膽酸和抗纖維化治療↓肝纖維化/肝硬化↓不可逆轉(zhuǎn)肝衰竭肝移植和治療并發(fā)癥第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。PBC(五)治療藥物：一、免疫抑制劑：強(qiáng)的松龍環(huán)孢菌素：美國(guó)Mayo一年雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)89％患者瘙癢和黃疸(huángdǎn)減輕，肝功好轉(zhuǎn)，AMA滴度下降，兩年后肝病理組織學(xué)病變進(jìn)展顯著少于對(duì)照組硫唑嘌呤：至今的實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥狀、改善肝功及阻止肝損害進(jìn)展第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。PBC(六)氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15mg/w)對(duì)肝硬化前期PBC病例有效，可誘導(dǎo)早期病例臨床緩解，療效有待(yǒudài)進(jìn)一步觀察二、熊去氧膽酸(UDCA):

是一個(gè)較有希望的PBC治療藥物。對(duì)早期PBC病人有效，可延緩病情進(jìn)展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究認(rèn)為其作用機(jī)制是增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，降低膽紅素。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。PBC(七)三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸：增加谷胱甘肽合成，維持肝細(xì)胞膜完整，改善膽汁排泄。對(duì)膽汁淤積伴肝細(xì)胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。四、抗纖維化藥物(yàowù)：秋水仙素有一定療效。與UDCA合用對(duì)早期PBC有益。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。三、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。PSC(一)癥狀：基本同AIH。特殊(tèshū)之處有：青壯年男性多見(jiàn)，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。自身抗體：多為陰性或低度陽(yáng)性。英國(guó)最近報(bào)道：ANNA在PSC陽(yáng)性率為70％～80％，與AIH及PBC比較，特異性達(dá)97％。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。PSC(二)病理：肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門(mén)脈周?chē)?，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，故膽道造影在診斷中有重要意義(肝內(nèi)外(nèiwài)膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹(shù)枝”或“串珠”樣改變)。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。PSC(三)治療：一、藥物治療：除UDCA外，針對(duì)PBC的治療藥物對(duì)PSC均無(wú)肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。UDCA僅對(duì)早期(zǎoqī)不合并UC的PSC患者有一定療效，可使匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)減少，膽紅素淤積減輕。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。PSC(四)由于感染可能是PSC的致病因素之一，同時(shí)PSC患者膽道狹窄并發(fā)(bìngfā)感染的機(jī)率增加，故合理的抗生素應(yīng)用在PSC的治療中十分重要。二、手術(shù)治療：肝移植、狹窄膽管切除等。三、內(nèi)鏡治療：括約肌切開(kāi)術(shù)、氣囊擴(kuò)張術(shù)、膽道置管灌洗引流等。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。在一項(xiàng)17例診斷為PBC-AIH重疊綜合征的患者接受單獨(dú)UDCA治療或UDCA聯(lián)合免疫抑制劑治療研究中，隨訪7.5年，11例單獨(dú)使用UDCA的患者中，只有3例觀察到AIH特征方面的生化學(xué)應(yīng)答（ALT＜2×ULN，IgG＜16g/L），其余8例沒(méi)有應(yīng)答，纖維化計(jì)分升高到4分[27]。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明在大多數(shù)已經(jīng)明確診斷PBC-AIH重疊綜合征的患者，UDCA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可能是最佳的治療方案。另一個(gè)可方案是：開(kāi)始單獨(dú)使用UDCA治療，3個(gè)月如果沒(méi)有出現(xiàn)理想的生化應(yīng)答，可以加用糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松使用的初始劑量為0.5mg/（kg·d），直到(zhídào)ALT水平出現(xiàn)下降開(kāi)始逐漸減量，一般總療程應(yīng)在6個(gè)月以上。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。謝謝(xièxie)第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽汁淤積性肝病。自身(zìshēn)免疫