慢性阻塞性肺疾病的病例討論課件

慢性阻塞性肺疾病的病例討論1慢性阻塞性肺疾病的病例討論1主訴：間斷咳嗽、咳痰40多年加重1周患者男性，80歲，退休工人，因“間斷咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006年6月12日收入院?；颊呷朐呵?0多年始咳嗽、咳痰，以后反復(fù)發(fā)作，多以受涼為誘因，無(wú)明顯季節(jié)性。近十年癥狀加重，每年持續(xù)發(fā)作15天左右，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。入院前1周，受涼后癥狀再次發(fā)作，咳嗽、咳白色粘痰，量較多，約60ml/天，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血、無(wú)夜間盜汗、乏力，無(wú)胸痛、無(wú)消瘦，2主訴：間斷咳嗽、咳痰40多年加重1周2無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)下肢水腫。自服“可樂(lè)必妥和中藥”（具體用藥不詳），效果欠佳，遂來(lái)我院就診而收入住院。既往50年前患肺結(jié)核，經(jīng)正規(guī)抗癆治療后治愈。高血壓病史30多年，最高血壓220/100mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物（具體用藥不詳），,血壓控制欠佳。腦血栓4年。無(wú)吸煙史。3無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)下肢水腫。自服“可樂(lè)必妥和中藥”體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp200/90mmHg，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，皮膚粘膜無(wú)蒼白，黃染和紫癜，全身前表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，口唇輕度反紺，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大，桶狀胸，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞少量小水泡音，未聞干啰音，未聞胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下無(wú)心尖搏動(dòng)，心界不大，心率89次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。4體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.2×109/L,N78%，L16.3%，Hb126g/L，plt176×109/L，尿常規(guī)（－），大便常規(guī)（—），痰培養(yǎng)（—），痰涂片：G+鏈球菌和Gˉ桿菌，痰找癌細(xì)胞（—），PPD試驗(yàn)（—），血?dú)夥治觯簆H7.419，PCO252.4mmHg，PO270.1mmHg，HCO3–：29.2mmol/L，心電圖：正常。肺功能：FEV134.％（占預(yù)計(jì)值）,VC38.9%(占預(yù)計(jì)值)，F(xiàn)EV1/FVC64.6％，RV140％(占預(yù)計(jì)值)，TLC86.8％(占預(yù)計(jì)值)，RV/TLC65%。胸片示雙肺紋理增重，肺氣腫，右上肺增殖纖維病灶。5實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.2×109/L,N78%，L66思考題1.請(qǐng)歸納該病例臨床特點(diǎn),并給出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。2.本例肺功能變化有何特點(diǎn)？3.阻塞性肺功能障礙和限制性肺功能障礙如何鑒別？4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？7思考題7本例臨床特點(diǎn)8本例臨床特點(diǎn)81.老年男性，80歲，慢性病程。2.反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰40年，并逐漸出現(xiàn)氣促。3.體查:Bp200/90mmHg口唇輕度紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音，雙下肢無(wú)水腫。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞中性分類增高，痰涂片可見(jiàn)：G+鏈球菌和Gˉ桿菌。血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y和高碳酸血癥。5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC減低，RV增加。6.胸片示：肺氣腫征，雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。91.老年男性，80歲，慢性病程。9思考線索

10思考線索10慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復(fù)多年，雖然每年發(fā)作時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，但體檢可見(jiàn)桶狀胸，胸片可見(jiàn)雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血?dú)馐镜脱鹾透咛妓嵫Y，故可診斷為COPD。

11慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復(fù)多年，雖然每年發(fā)作時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，COPD的診斷依據(jù)

12COPD的診斷依據(jù)121.病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。2.體征：早期不明顯，聽(tīng)診可聞及呼氣延長(zhǎng)和呼氣期的濕啰音。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語(yǔ)顫減弱，雙肺的干濕啰音。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和分類。痰液檢查。血?dú)夥治觥?31.病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。134.X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動(dòng)脈增寬、右心增大。5.肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加144.X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影肺功能變化特點(diǎn).本例肺功能變化有何特點(diǎn)？.阻塞性肺功能障礙和限制性肺功能障礙如何鑒別？15肺功能變化特點(diǎn)151.VC占預(yù)計(jì)值的38.9%，提示嚴(yán)重的限制性的肺功能障礙，但患者的TLC占預(yù)計(jì)值的86.8%，說(shuō)明患者的RV明顯增加，因?yàn)門LC=VC+RV，患者的RV/TLC為65%,提示明顯的肺氣腫。2.患者的FEV1/FVC64.6％，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134％（占預(yù)計(jì)值），提示為嚴(yán)重的通氣功能障礙（為COPDⅢ級(jí)）。

161.VC占預(yù)計(jì)值的38.9%，提示嚴(yán)重的限制阻塞性限制性VC↓或正?！齊V↑↓TLC↑或正常↓RV/TLC↑↑正?；颉麱EV1↓正?；颉麱EV1/FVC↓正常或↑MMFR↓正?；颉?7阻塞性限制性17血?dú)夥治龅谋憩F(xiàn)正常值為：PO2：80~100mmHg,Pco2：35~45mmHg，PH：7.35~7.45，HCO3–：21~27mmol/L，正常隨年齡而減少，公式為Po2=102－0.33×年齡。該患者的Po2應(yīng)為75.6mmHg，實(shí)際Po270.1mmHg，缺氧并不明顯，但患者Pco252.4mmHg，存在二氧化碳潴留。18血?dú)夥治龅谋憩F(xiàn)18為何血?dú)鈨H表現(xiàn)出二氧化碳潴留而無(wú)缺氧？19為何血?dú)鈨H表現(xiàn)出二氧化碳潴留而無(wú)缺氧？191.入院后已經(jīng)吸氧2.有空氣進(jìn)入標(biāo)本中201.入院后已經(jīng)吸氧20COPD的分級(jí)21COPD的分級(jí)210級(jí)：高危慢性咳嗽、咳痰Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC﹤70％FEV1≥80％預(yù)計(jì)值Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC﹤70％50％≤FEV1﹤80％預(yù)計(jì)值Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC﹤70％30％≤FEV1﹤50％預(yù)計(jì)值Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC﹤70％FEV1﹤30％預(yù)計(jì)值或FEV1﹤50％預(yù)計(jì)值，伴有呼吸衰竭220級(jí)：高危慢性咳嗽、咳痰22初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ級(jí),極重度)Ⅱ型呼衰2.高血壓病(Ⅲ級(jí),極高危組)23初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ級(jí),極重度)Ⅱ型鑒別診斷24鑒別診斷24肺結(jié)核25肺結(jié)核25活動(dòng)性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。同時(shí)，本例患者既往有肺結(jié)核病史，更應(yīng)該注意是否有肺結(jié)核復(fù)發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片未見(jiàn)活動(dòng)病灶，可以排除。26活動(dòng)性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等支氣管哮喘27支氣管哮喘27

起病年齡比較年輕，往往有個(gè)人或家族過(guò)敏史，臨床上以反復(fù)的發(fā)作性的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主要特征。胸部聽(tīng)診可聞及呼氣性哮鳴音。本例病史、癥狀、體征均不支持此病。28起病年齡比較年輕，往往有個(gè)人或家族過(guò)敏史，臨床支氣管擴(kuò)張29支氣管擴(kuò)張29

多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺炎，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀，可聞及固定性的濕啰音，胸部X線胸片可見(jiàn)支氣管陰影加深或卷發(fā)影。支氣管擴(kuò)張又可為慢支的并發(fā)癥，但本例患者無(wú)大量咳痰和咯血癥狀，胸部CT無(wú)支氣管擴(kuò)張的征象，可以排除。.30多發(fā)于兒童或青年期，常繼發(fā)于百日咳、麻疹和肺肺癌31肺癌31

多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰中帶血絲、刺激性干咳、胸痛。胸片可見(jiàn)團(tuán)快樣陰影或阻塞性肺炎。本例患者年齡較大，要警惕肺癌的可能。但癥狀和檢查不支持。

32多發(fā)于40歲以上的男性，常有痰中帶血絲心臟病33心臟病33肺淤血可引起咳嗽，但常為干咳無(wú)痰，病史、體征、X線檢查、心臟彩超有助鑒別。.34肺淤血可引起咳嗽，但常為干咳無(wú)痰，病史、體征、并發(fā)癥.35并發(fā)癥.351.慢性呼吸衰竭2.支氣管肺炎3.自發(fā)性氣胸4.慢性肺源性心臟病5.支氣管擴(kuò)張361.慢性呼吸衰竭36治療方法1.停止吸煙2.控制職業(yè)性和環(huán)境污染3.抗菌素的應(yīng)用COPD急性加重期多與感染有關(guān)，包括病毒和細(xì)菌感染。使用抗菌素是治療的主要措施。包括β內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類）、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類和磺胺類。針對(duì)性治療和經(jīng)驗(yàn)治療。.37治療方法374.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用異丙托品茶堿糖皮質(zhì)激素5.祛痰藥6.呼吸興奮劑7.氧療8.康復(fù)治療384.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用異丙托品茶堿38謝謝39謝謝39慢性阻塞性肺疾病的病例討論40慢性阻塞性肺疾病的病例討論1主訴：間斷咳嗽、咳痰40多年加重1周患者男性，80歲，退休工人，因“間斷咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006年6月12日收入院?；颊呷朐呵?0多年始咳嗽、咳痰，以后反復(fù)發(fā)作，多以受涼為誘因，無(wú)明顯季節(jié)性。近十年癥狀加重，每年持續(xù)發(fā)作15天左右，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。入院前1周，受涼后癥狀再次發(fā)作，咳嗽、咳白色粘痰，量較多，約60ml/天，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血、無(wú)夜間盜汗、乏力，無(wú)胸痛、無(wú)消瘦，41主訴：間斷咳嗽、咳痰40多年加重1周2無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)下肢水腫。自服“可樂(lè)必妥和中藥”（具體用藥不詳），效果欠佳，遂來(lái)我院就診而收入住院。既往50年前患肺結(jié)核，經(jīng)正規(guī)抗癆治療后治愈。高血壓病史30多年，最高血壓220/100mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物（具體用藥不詳），,血壓控制欠佳。腦血栓4年。無(wú)吸煙史。42無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)下肢水腫。自服“可樂(lè)必妥和中藥”體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp200/90mmHg，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，皮膚粘膜無(wú)蒼白，黃染和紫癜，全身前表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，口唇輕度反紺，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大，桶狀胸，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞少量小水泡音，未聞干啰音，未聞胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下無(wú)心尖搏動(dòng)，心界不大，心率89次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。43體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R21次/分，Bp實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.2×109/L,N78%，L16.3%，Hb126g/L，plt176×109/L，尿常規(guī)（－），大便常規(guī)（—），痰培養(yǎng)（—），痰涂片：G+鏈球菌和Gˉ桿菌，痰找癌細(xì)胞（—），PPD試驗(yàn)（—），血?dú)夥治觯簆H7.419，PCO252.4mmHg，PO270.1mmHg，HCO3–：29.2mmol/L，心電圖：正常。肺功能：FEV134.％（占預(yù)計(jì)值）,VC38.9%(占預(yù)計(jì)值)，F(xiàn)EV1/FVC64.6％，RV140％(占預(yù)計(jì)值)，TLC86.8％(占預(yù)計(jì)值)，RV/TLC65%。胸片示雙肺紋理增重，肺氣腫，右上肺增殖纖維病灶。44實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.2×109/L,N78%，L456思考題1.請(qǐng)歸納該病例臨床特點(diǎn),并給出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。2.本例肺功能變化有何特點(diǎn)？3.阻塞性肺功能障礙和限制性肺功能障礙如何鑒別？4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？46思考題7本例臨床特點(diǎn)47本例臨床特點(diǎn)81.老年男性，80歲，慢性病程。2.反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰40年，并逐漸出現(xiàn)氣促。3.體查:Bp200/90mmHg口唇輕度紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，右下肺聞少許小水泡音，雙下肢無(wú)水腫。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞中性分類增高，痰涂片可見(jiàn)：G+鏈球菌和Gˉ桿菌。血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y和高碳酸血癥。5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC減低，RV增加。6.胸片示：肺氣腫征，雙下肺紋理增重，右上肺增殖纖維病灶。481.老年男性，80歲，慢性病程。9思考線索

49思考線索10慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復(fù)多年，雖然每年發(fā)作時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，但體檢可見(jiàn)桶狀胸，胸片可見(jiàn)雙肺紋理增重，肺氣腫征，肺功能提示為阻塞性通氣功能障礙，血?dú)馐镜脱鹾透咛妓嵫Y，故可診斷為COPD。

50慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，反復(fù)多年，雖然每年發(fā)作時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，COPD的診斷依據(jù)

51COPD的診斷依據(jù)121.病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。2.體征：早期不明顯，聽(tīng)診可聞及呼氣延長(zhǎng)和呼氣期的濕啰音。逐漸出現(xiàn)桶狀胸語(yǔ)顫減弱，雙肺的干濕啰音。晚期出現(xiàn)呼吸衰竭可出現(xiàn)發(fā)紺，右心衰的體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和分類。痰液檢查。血?dú)夥治觥?21.病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史。134.X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影縮小、右下肺動(dòng)脈增寬、右心增大。5.肺功能檢查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）減低，RV（殘氣量）增加534.X光胸片：桶狀胸、肺含氣量增加、紋理增重、橫隔降低、心影肺功能變化特點(diǎn).本例肺功能變化有何特點(diǎn)？.阻塞性肺功能障礙和限制性肺功能障礙如何鑒別？54肺功能變化特點(diǎn)151.VC占預(yù)計(jì)值的38.9%，提示嚴(yán)重的限制性的肺功能障礙，但患者的TLC占預(yù)計(jì)值的86.8%，說(shuō)明患者的RV明顯增加，因?yàn)門LC=VC+RV，患者的RV/TLC為65%,提示明顯的肺氣腫。2.患者的FEV1/FVC64.6％，提示存在通氣功能障礙，F(xiàn)EV134％（占預(yù)計(jì)值），提示為嚴(yán)重的通氣功能障礙（為COPDⅢ級(jí)）。

551.VC占預(yù)計(jì)值的38.9%，提示嚴(yán)重的限制阻塞性限制性VC↓或正?！齊V↑↓TLC↑或正常↓RV/TLC↑↑正?；颉麱EV1↓正?；颉麱EV1/FVC↓正?；颉麺MFR↓正常或↓56阻塞性限制性17血?dú)夥治龅谋憩F(xiàn)正常值為：PO2：80~100mmHg,Pco2：35~45mmHg，PH：7.35~7.45，HCO3–：21~27mmol/L，正常隨年齡而減少，公式為Po2=102－0.33×年齡。該患者的Po2應(yīng)為75.6mmHg，實(shí)際Po270.1mmHg，缺氧并不明顯，但患者Pco252.4mmHg，存在二氧化碳潴留。57血?dú)夥治龅谋憩F(xiàn)18為何血?dú)鈨H表現(xiàn)出二氧化碳潴留而無(wú)缺氧？58為何血?dú)鈨H表現(xiàn)出二氧化碳潴留而無(wú)缺氧？191.入院后已經(jīng)吸氧2.有空氣進(jìn)入標(biāo)本中591.入院后已經(jīng)吸氧20COPD的分級(jí)60COPD的分級(jí)210級(jí)：高危慢性咳嗽、咳痰Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC﹤70％FEV1≥80％預(yù)計(jì)值Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC﹤70％50％≤FEV1﹤80％預(yù)計(jì)值Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC﹤70％30％≤FEV1﹤50％預(yù)計(jì)值Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC﹤70％FEV1﹤30％預(yù)計(jì)值或FEV1﹤50％預(yù)計(jì)值，伴有呼吸衰竭610級(jí)：高危慢性咳嗽、咳痰22初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ級(jí),極重度)Ⅱ型呼衰2.高血壓病(Ⅲ級(jí),極高危組)62初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,Ⅳ級(jí),極重度)Ⅱ型鑒別診斷63鑒別診斷24肺結(jié)核64肺結(jié)核25活動(dòng)性肺結(jié)核常常伴有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，但老年人的結(jié)核中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋。同時(shí)，本例患者既往有肺結(jié)核病史，更應(yīng)該注意是否有肺結(jié)核復(fù)發(fā)，但查痰和肺部CT、胸片